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医疗保险怎么索赔

2013-10-31

医疗保险的范围很广,医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分,主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。出险后,当事人一定要先报案,说明实际情况,从而进行索赔。

医疗保险的范围

医疗保险的范围很广,医疗费用则一般依照其医疗服务的特性来区分,主要包含医生的门诊费用、药费、住院费用、护理费用、医院杂费、手术费用、各种检查费用等。

医疗费用是病人为治病而发生的各种费用,它不仅包括医生的医疗费和手术费,还包括住院、护理、医院设备等的费用。

医疗保险怎么索赔

发生了保险事故,通常称为出险。出险后,通知保险公司发生了保险事故即为报案。《保险法》第22条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。”通知保险人是一项法定义务,对于保险人理赔极为重要。一方面,可以采取必要的措施,防止损失的扩大,另一方面,可以及时调查损失发生的经过,搜集证据,正确理赔。

1、报案内容:保险事故发生后,报案人需要从以下四个方面向保险公司提交基本信息。

(1)报案人基本信息:姓名、证件号码、与出险人关系、 联系方式等等,其中姓名和联系方式食必须告知保险公司的内容。

(2)出险人基本情况:姓名、身份、证件号码等;其中出险人姓名和身份为必须告知的内容

(3)保单基本信息:保单号、投保险种、交费情况等;其中保单号为必须告知的内容。

(4)出险事故基本信息:原因、结果、相关处理机构、处理结论、时间、地点、相关人物等;其中事故结果,相关处理机构和事故发生时间为必须告知内容。

当然,投保的方式不同,需要通知的内容也略有不同。如医疗保险中,通知的内容还包括就诊医院、诊断结果等。

2、报案时间:《保险法》第二十一条规定“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人”。有利于保险人及时查勘现场,确定损害发生的原因和程度,便于迅速理赔。如果保险规定有通知期限的,应当在约定的期限内通知保险人。《保险法》规定为“及时”,但尚无确切的时间要求,但在保险合同中一般约定有“保险事故通知条款”。

3、报案方式:可以采用书面方式,也可以采用口头方式。常见的通知方式有:电话、传真、书信或到保险单载明的保险人办事机构报案、业务员转达等。

4、需要同时向执法部门报案的情形:对于存在非正常原因导致保险事故可能性的案件,如车祸、凶杀、不明原因死亡等,以及保险事故造成对第三者的损害,可能会引发诉讼的案件,除了向保险公司报案外,还应该及时向公安、交警等政府执法部门报案,以便尽快侦破案件,尽快理赔。

保险公司接到报案后,应该积极开展相应工作,如需要现场查勘的案件,保险公司应派人赶赴事故现场,了解案发情况,为立案工作奠定基础。

购买医疗保险的注意事项

第一,注意投保年龄的限制。各家保险公司对最低投保年龄有不同的规定,根据险种的不同,最低投保年龄一般由出生后90天至年满16周岁不等。但是,各保险公司规定的最高投保年龄却大致相同,为65周岁。如果您的年龄不在这一范围之内,一般来讲,不适合投保。

第二,注意如实告知义务条款。在订立保险合同时,应将自己目前的身体状况及既往病史如实向保险人陈述,以便让保险人判断是否接受承保或以什么条件承保。有的住院医疗保险条款将某些严重的疾病(如先天性疾病、白血病等)明确列入不保范围。因此,不要隐瞒病史,否则会造成保险合同的失效,即使发生责任范围内的保险事故,保险公司也不会履行赔付义务。

第三,注意险种的责任范围。购买保险时,搞清险种的责任范围很重要,只有责任范围内保险事故的发生,保险公司才会履行赔付义务。如市面上热卖的《重大疾病保险》,其保险责任范围一般为投保后第一次确诊的疾病,如癌症、脑中风、心肌梗塞等,而哮喘、肺结核等疾病则列为不保范围。若某甲已购买《重大疾病保险》后确诊为肺结核,虽然也是重大疾病,但由于不属于保险责任范围,某甲不可能得到保险公司的赔付。

第四,注意住院医疗保险的观望期。所谓观望期,即保险合同生效一段时间后,保险人才对被保险人因疾病而发生的医疗费用履行给付责任。除意外事故造成的住院医疗费用外,对于一般的住院医疗保险,保险公司在承保时均设有一个观望期。根据不同的险种,观望期有自合同生效日起90天和180天两种。在观望期内发生的医疗费用支出,保险公司不负赔付责任。

第五,注意免赔条款。保险公司一般均对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定。一方面金额较低的医疗费用,被保险人在经济上可以承受;同时也可省去保险人因理赔而投入的大量劳动。另一方面可促使被保险人加强对医疗费用的自我控制,避免不必要的浪费。因此,购买医疗保险时,一定要注意免赔额。若您的医疗费用少于免赔额,则您不可能获得理赔。


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医疗保险 医疗保险索赔 保险法

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