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团体健康保险如何理赔,团体健康保险理赔的注意事项

健康保险           阅读:284

文道全 律师 法邦网认证律师

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一、团体健康保险如何理赔

被保险人首先需要了解自己享有的保险权益,才能更好地获得保障。投保了团体健康险后,被保险人需要了解的主要为保险责任、保障额度、保障期限、除外责任,以及具体申报理赔时需要提供的材料等,这些信息一般可以从保险公司为企业提供的员工手册上了解到。一旦出险,被保险人可以先向公司人力资源部门咨询,或者拨打保险公司的热线电话,再进行相关理赔。

同时,有的企业可能会同时向几家不同的保险公司投保健康险,这在理赔过程中可能涉及到多次使用医疗费用收据的问题。被保险人若同时享有多份健康险保障,须在索赔申请表上注明还需要向其它保险公司索赔,并在提供医疗费用收据原件的同时,附上复印件。若只是部分补偿医疗费用,且实际赔付比例低于50%的,将提供给被保险人费用分割单并退回医疗费用收据原件,届时客户可凭费用分割单及医疗费用收据原件再向其他保险机构索赔。

二、团体健康保险理赔的注意事项

1、要了解哪些是公司所购团体健康险中指定的医院,必须要前往这些医院就诊,如果在指定范围之外,一般都不予理赔。

2、在无特别约定的前提下,在医院药房以外的机构购药的费用将不会获得补偿(如自行到社保定点药店购药的费用)。如果确实因为医院药房无该种药品,而需到外面购买,需由医院门诊办公室等部门加盖外配章。

3、无病症单纯开药:有的被保险人看病时让医生开一些与病情不相关的药品,以备病时用或保健。这样开出的药品以及相关费用将不会获得赔偿。

4、提供的材料中要有与发票一致的病史,仅提供发票、无病史或者病史不完整,也会影响理赔。

5、无病症检查视同例行的常规体检,保险公司是不会予以报销理赔的。因此只有当被保险人有症状时进行的医学检查,符合报销范围的部分才能得到正常理赔。

6、非本人就诊的费用无法得到理赔,因此不要让他人代诊。所以被保险人应仔细检查申报理赔的发票上的姓名是否与本人一致,如果不一致,基本上会遭到拒赔。导致这样的原因可能有:有些医院开具发票时可能将病人的姓名打错,或者本人姓名与投保时已不一致,因此被保险人必须在这些环节尽量细心,如有改名,须提供有关机构的更名证明或者户口本等,最好能及时通过自己公司的人力资源部告知保险公司做更新。

文道全 律师 法邦网认证律师

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