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保险理赔都有哪些程序,对保险理赔的结果不满意怎么办

保险理赔流程           阅读:347

文道全 律师 法邦网认证律师

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二、保险理赔都有哪些程序

(一)立案查验

保险人在接到出险通知后,应当立即派人进行现场查验,了解损失情况及原因,查对保险单,登记立案。

(二)审核证明和资料

保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核,以确定保险合同是否有效,保险期限是否届满,受损失的是否是保险财产,索赔人是否有权主张赔付,事故发生的地点是否在承保范围内等。

(三)核定保险责任

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求,经过对事实的查验和对各项单证的审核后,应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定,并将核定结果通知被保险人或者受益人。

(四)履行赔付义务

保险人在核定责任的基础上,对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的,保险人应当依照保险合同的约定,履行赔偿或者给付保险金义务。

二、对保险理赔的结果不满意怎么办

一是向当地保监局信访办投诉。

如果保险代理人及保险人在展业过程中,有违反国家法律规定的行为或违纪行为,可以向保监局投诉,通过行政途径解决。

二是通过保险调解委员会来调解。

一些大城市已经在国内建立了保险调解制度,如上海地区。负责保险调解的委员会由市保险同业公会牵头,各保险公司推荐熟悉相关保险业务和法律知识的人员组成,并聘请专家、律师、消委会人员为顾问,依据国家有关人民调解的相关法律法规,提供调解服务,市民申请保险纠纷调解完全免费。调解制度并不可能解决所有的保险纠纷,但对处于相对弱势的保险消费者而言,显然是获得帮助的有效方式之一。

但是,调解委员会受理的纠纷必须符合以下几个条件:

1、所涉及的保险合同的保险人是上海市保险同业公会会员公司;

2、纠纷双方中,保险消费者一方须为保险个人消费者;

3、当事的保险会员公司对该纠纷有明确处理意见,而纠纷的另一方不接受;

4、调解必须完全遵循自愿原则,调解委员会无权强制调解。也就是说,当保险公司不愿接受调解时,调解程序无法启动;

5、不涉及第三方利益;

6、未经诉讼或仲裁程序;

7、纠纷金额不高于10万元。

目前上海地区的保险调解委员会一共有44位保险调解员。在调解员的确定上,调解委员会设有“回避”机制,一旦涉及利益关系,相关调解员将回避。在具体调解过程中,调解员可由纠纷双方共同选定。涉及案情复杂、争议金额较大或具有较大社会影响的案件,可采取“合议”制,由3名调解员共同调解。

三是仲裁。

仲裁是由合同双方当事人在争议发生之前或之后达成书面协议,愿意把他们之间的争议交给双方都同意的第三者进行裁决,仲裁员以裁判者的身份而不是以调解员的身份,对双方争议作出裁决。仲裁组织作为民间机构,没有采取强制措施的权利,对仲裁裁决的强制执行权属于人民法院。如果仲裁裁决后,保险人拒不履行裁决,可以向保险人所在地的人民法院申请强制执行。

四是诉讼。

诉讼解决保险纠纷,指的是人民法院依法定诉讼程序,对于保险纠纷予以审查,在查明事实、分清责任的基础上,作出判决或裁定。诉讼解决保险纠纷是人民法院的司法活动,其所作出的法律裁判具有国家强制力,当事人必须予以执行。

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