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什么是团体健康保险,团体健康保险的特点有哪些?

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文道全 律师 法邦网认证律师

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一、什么是团体健康保险

团体健康保险是以各种社会团体为投保人,以其所属员工为被保险人(包含团体中的退休员工),当被保险人因疾病或分娩住院时,由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用,以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时,由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。

在团体健康保险中,团体是指保险关系的相对方即被保险人。团体保险中的团体除了具有团体的一般属性外,还需要满足一定的条件。参加团体保险的团体不能是为投保团体保险而组成的团体,而必须是已经存在的、有特定业务活动、实行独立核算的正式法人团体。

团体保险对团体投保绝对人数要求一般不得少于50人。近年来对投保人数的要求逐渐降低,对10人甚至10人以下的团体也可以承保;要求投保团体的参保比例为全部合格职工人数的75%,如果保费全部由雇主负担,则全部职工必须100%参加。

为了合理地控制理赔成本和管理费用,避免逆向选择,通常对投保团体的成员资格做出限制性规定。第一,团体保险只针对团体中的全职或专职员工,兼职员工不能作为团体保险的被保险人。第二,参加团体保险的团体成员应为正常的在职工人,退休人员、病休员工和临时工等一般不能作为团体保险的被保险人。第三,团体中的成员应具有一定的流动性,使团体的平均年龄始终保持在相对稳定的水平。第四,对于新进员工则要求经过试用期后才能参加团体保险。

二、团体健康保险的特点

团体健康保险除提供与个人健康保险相类似的医疗保障外,还提供一些个人健康保险所没有的保障项目,如牙科医疗、处方药费用等。与个人健康保险相比,团体健康保险具有以下特点:

(一)保险费率低

团体健康保险的管理费用低于个人保险,团体健康保险的保险费通常由雇主在雇员的薪资中扣缴,收费便利。事故发生时,雇主方面常会先做初步处理,协助雇员填写或准备各种证明及其他相关事宜,从而大大减少了理赔时的人力物力。由于雇员早日返工有利于雇主的利益,因此,雇主会制止雇员的索赔欺诈或不适当延长病假时间。团体健康保险业务由保险公司与团体代表直接接洽即可订立每年收入巨额保险费的保险合同,行销较个人保险简便且行销费用大大减少。

(二)核保标准宽松

团体参保,相对个人而言,其道德危险和逆选择的情形较少。对个人健康保险核保时,主要审查年龄、性别、职业、业余爱好、生活习惯、家族病史、既往病症等,而对团体健康保险核保时,则主要审查团体规模、新成员流入量、团体的稳定性等。

(三)给付条件优厚

团体健康保险的给付手续简单,给付处理迅速。在西方国家团体健康保险还有税收方面的优惠。

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