反诉人（本诉被告）：写明基本情况
被反诉人（本诉原告）：写明基本情况
反诉请求：
（写明请求的具体内容）
事实与理由：
（写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等）
证据和证据来源：
（如有证人，应当写明证人姓名和住址）
此致
人民法院
附：本反诉状副本份
反诉人（公民签名、单位盖章）：
年月日
说明：反诉是被告人的一项诉讼权利，是指向本诉的原告提出的一种独立的反请求，因此，具有起诉的性质。反诉书就是为反诉而使用的法律文书。起草反诉书要注意的问题有：
①反诉要以本诉为前提，针对本诉提出相反的独立的诉讼请求，目的旨在抵销本诉，而且只能在一审判决前作出；
②反诉的诉讼请求与本诉是基于同一事实或者同一法律关系；
③反诉应当向本诉人民法院提出。
