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民事上诉状

上诉人：

（法定代表人：）

（委托代理人：）

上诉人因一案，不服    法院于年  月日字第号民事判决书，现提出上诉。

上诉请求

事实与理由

此致

人民法院

上诉人：（公民签名、单位盖章）

                              年月日

附：

１、本上诉状副本份。

２、有关证明材料件。