根据《公司法》及本公司章程的规定，公司股东 于 年 月 日做如下决定：
（1）公司名称：
（2）公司住所：
（3）公司经营范围：
（4）公司注册资本 万元，实收资本 万元，具体出资情况如下：
股东名称（姓名） 出资方式 认缴出资额及比例 实缴出资额及时间 余额及缴付时间
（5）通过公司章程；
（6）任命（或：委派） 为公司执行董事，任期 年；
（或：成立公司董事会，任命[或：委派]----、-----、----等----人为董事，任期----年；）
（7）任命（或：委派） 为公司的监事，任期 年；
（或：成立公司监事会，任命[或：委派]----、----、----等----人为监事，任期----年；
（8）指定本公司拟任 （或者：委托中介代理机构 ）办理本公司设立登记事宜。
股东盖章或签名：
年 月 日
