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收养人：姓名： 性别：年龄：籍贯：职业：婚姻状况： 工作单位：详细住址：

送养人：姓名： 性别：年龄：籍贯：职业：婚姻状况： 工作单位：详细住址：

被收养人：姓名： 性别：年龄：籍贯：

根据中华人民共和国收养法的规定，经收养人和送养人协商一致，达成以下协议：

1．收养原因：

2．送养原因：

3．收养人的权利和义务：

4．送养人的权利和义务：

5．其他事项：

收养人：

送养人：

见证人：

协议订立时间： 年月日

协议订立地点：