字第 号
收养人
姓名
性别
出生年月日
被收养人
姓名
性别
出生年月日
送养人：
姓名(名称)
收养人与被收养人于x年x月x日经成立收养关系。
现因 ，经当事人协议，申请解除收养人和被收养人的养父母子女关系。经审查，其申请符合《中华人民共和国收养法》的规定，准予登记。收养关系自登记之日起解除。
(登记机关公章)
年月日
中华人民共和国民政部
收养证件管理专用章
字第 号
收养人
姓名
性别
出生年月日
被收养人
姓名
性别
出生年月日
送养人：
姓名(名称)
收养人与被收养人于x年x月x日经成立收养关系。
现因 ，经当事人协议，申请解除收养人和被收养人的养父母子女关系。经审查，其申请符合《中华人民共和国收养法》的规定，准予登记。收养关系自登记之日起解除。
(登记机关公章)
年月日
中华人民共和国民政部
收养证件管理专用章
