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刑事附带民事诉状
自诉人：
被告人：
案由：
诉讼请求：
1．追究刑事责任
2．要求民事赔偿
事实与理由：
证据和证据来源：
证人姓名和住所：
此致
＿＿＿＿＿＿＿人民法院
代书人：
年月日
附：本诉状副本＿＿＿＿＿＿份
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