医疗纠纷处理申请书
申请人：姓名____，性别____，出生年月____，民族____，工作单位____，职业____，住址________，联系电话________。
被申请人：单位名称________（要写全称），地址________，联系电话________，法定代表人（负责人）：姓名____，职务____。
申请事项：
1、________________
2、________________
3、________________
事实和理由：
____年____月____日，申请人到被申请人处就诊，因________（写明事实经过及要求赔偿的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写要求赔偿的理由。关键是写明申请人现在的状况即受到损害的事实）
此致
____县（区）卫生局
申请人：________
____年____月____日
附：证据材料一部。
