医疗纠纷调解协议书
甲方：______（医院）
乙方：______（患方）
鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
____市__年度职工平均工资：______元；
____市__年度城镇居民平均生活费：______元；
____市__年度城镇居民最低生活保障金：______元；
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：____（分项列举，略）
第三条 甲方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。
第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：________ 乙方：________
代表：________ 代表：________
日期：________ 日期：________
