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病历有哪几种,患者复印病历时要注意哪些问题?

其他医疗纠纷问题           阅读:229

黄有华 律师 法邦网认证律师

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一、病历有哪几种

(一)在实践中病历分为门(急)诊病历和住院病历。

门(急)诊病历的内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单(检查报告)、医学影像检查资料等。门(急)诊病历通常由患者本人保存,在患者未入院治疗的情况下,该病历资料非常重要,可以证明患者接受医疗服务的事实,其记载的内容直接关系到医疗事故责任的认定。

住院病历的内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(坚持报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。住院病历由医疗机构保存,在发生医疗纠纷案件时患者可以提出封存病历的申请,以固定证据,防止有篡改、涂抹、伪造病历的行为。

(二)在法律的角度上按照病历内容是否有医生分析与判断内容,将病历分为客观性病历资料和主观性病历资料。

所谓客观性病历资料,是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交代情况、患者或近亲属签字的医学文书资料。

所谓主观性病历资料,是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊疗意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识。

二、患者复印病历时要注意哪些问题

根据《医疗事故处理条例》的规定,患者有权复印客观性病历,客观性病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者无权复印主观性病历,但可以在医患双方在场的情况下封存,主观性病历资料包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录。

患者在复印或封存病历资料过程中需要注意以下几个问题:

1、在发生医疗纠纷后,患者应当及时提出复印和封存病历的要求,不能给医疗机构修改病历的时间和机会。

2、在复印客观性病历资料时,患者应当在场监督医疗机构人员的行为,并对复印后的病历资料要求医疗机构加盖病案专用章,证明病历资料来源的真实性。

3、在封存主观性病历资料时,患者应当在场与医疗机构的人员清点病历资料的内容及页数,并做好记载工作;同时在档案袋的各接口处签字确认,不要怕麻烦尽可能多的签字确认,对封存后的档案袋最好拍摄一张数码照片或用手机进行拍照,以便将来进行核对。

4、复印和封存的病历,并不代表该病历就是客观真实的,其只能表明在当时的状态下已经固定了该证据,医疗机构无法进行篡改,患者仍然要对病历的真实性、完整性、客观性进行质证。

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