各旗县区人民政府，农垦局，市直有关部门： 《巴彦淖尔市2009年新型农村牧区合作医疗工作方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照贯彻执行。
二OO八年十月八日
巴彦淖尔市2009年新型农村牧区合作医疗工作方案
目前，我市已全面建立新型农村牧区合作医疗制度（以下简称新农合），实现了预定的发展目标，有效地减轻了全市农牧民群众的医疗费用负担。为继续做好我市新农合工作，按照自治区有关精神，结合我市实际。提出2009年全市新农合工作方案。
一、工作目标
2009年全市新农合地域覆盖率达到100%，覆盖全市所有苏木、镇、嘎查、村。以旗县区为单位，参合率达到95％以上，年度基金使用率达到85％以上，进一步提高住院实际补偿率，取消家庭账户，可实行门诊统筹试点工作。
二、规范补偿模式
2009年，我市新型农村牧区合作医疗补偿模式执行以下两种模式：
㈠门诊统筹（慢性病门诊）＋住院统筹
㈡住院统筹＋慢性病门诊
各旗县区结合实际，在上述两种模式中可任选一种。
三、提高筹资标准
2009年新型农村牧区合作医疗筹资标准为每人100元以上。其中：中央财政每人每年补助40元，自治区财政每人每年补助20元（农牧民人口在6万以内的牧区旗县每人每年补助增加5元），市财政每人每年补助10元，旗县区财政每人每年补助不低于10元，有条件的旗县区财政可增加补助标准。农牧民个人缴费每人20元。
基金分配如下：
㈠试行门诊统筹基金：试行门诊统筹的旗县区，门诊统筹基金按每人每年18元以内提取，即农牧民个人缴费增加的10元，家庭账户5元，慢性病门诊的3元。将慢性病门诊补助纳入门诊统筹，主要用于本人及其家庭参合成员的门诊医药费补偿。
㈡住院统筹基金：不低于基金总额的80%，主要用于参合农牧民住院患者医药费用补助和大病二次补助。
㈢风险基金：按自治区内财社[2005]276号文件规定，2009年，风险基金按每年每个旗县区合作医疗基金总额的3%比例提取，达到年平均筹资总额的10%后不再继续提取。由市财政按照各旗县区计提的风险基金额，直接从市本级财政资助合作医疗资金中扣留，并存入市新型农村牧区合作医疗风险基金专户，按旗县区分别计账。风险基金由市新型农村牧区合作医疗办公室统一管理，在全市范围内调剂使用。
四、规范住院统筹补偿方案
2009年，全市住院统筹补偿方案，实行统一分段和报销比例，进一步简化费用分段，适度提高报销补偿比例。继续采取分段、按比例报销；设立起付线、封顶线。
就诊医疗机构
起付线（元）
费用分段
（元）
报销比例（%）
封顶线（元）
一级
（苏木镇卫生院、社区卫生服务机构）
50
65
30000
二级
（旗县区级医疗机构、市蒙医院）
200
55
市内三级
300
300.01-5000.00
45
5000.00以上
50
市外三级
500
500.01-5000.00
30
5000.01-10000.00
35
10000.00以上
40
人均筹资100元以上的可在此基础上适当提高报销比例，但起付线、分段全市要统一。
住院补偿的有关规定：
㈠参加新型农村牧区合作医疗，并纳入城乡医疗救助对象的农牧区五保户、特困户及残疾人和百岁以上老人，凭旗（县、区）民政部门颁发的五保户、特困户、残疾人证件和百岁以上老人的证明材料，住院补偿实行零起付线，同时在原补偿比例的基础上，再上调5个百分点核算。参加新型农村牧区合作医疗的独生子女户、双女结扎户及中小学生住院实行零起付线。
㈡要适当降低蒙医中医治疗的起付线、适当提高报销比例。应用中、蒙药饮片，乙类中、蒙制剂及针灸、推拿、拨罐、“五疗”等治疗者补偿比例提高10%。
㈢恶性肿瘤患者门诊放化疗、尿毒症患者门诊透析等特大额门诊费用纳入住院补偿。
㈣住院医疗费用低于起付线的不予补偿。参合农牧民患同一种疾病，年度内多次在同一级别医院住院的，不重复扣除起付线，但在不同级别医院住院的，应扣足上一级别医院的起付线。
㈤对参加商业保险的参合农牧民或城镇居民医疗保险的学生，出院后既要商业保险赔付或城镇居民医疗保险补偿，又要新农合补偿时，参合农牧民或学生可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续或城镇居民医疗保险补偿，新农合使用商业保险公司或城镇居民医疗保险注册“与原件核对一致”并加盖公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农牧民进行补偿。
㈥参合农牧民急诊在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用纳入住院医药费用当中补偿。
㈦对于农牧民生产、生活、学习过程中发生的意外伤害（不含不予支付的项目），若无他方责任，可纳入相关补偿范围；若有他方责任则应由他方负责，合作医疗不予补偿。
㈧对参加新型农村牧区合作医疗且没有享受门诊和住院补偿的农牧民可每两年免费进行一次体检，并为农牧民建立健康档案，体检项目和收费标准由各旗县区结合实际自行确定，对医疗机构提供体检服务，要根据服务质量、数量和费用支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。
㈨保底补偿比例不低于30%。
五、试行门诊统筹
各旗县区按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗门诊统筹指导意见（试行）》（附后）的要求，制定旗县区门诊统筹实施方案，并报市新农合办备案，经审核后执行。试行门诊统筹的旗县区要将慢性病门诊纳入门诊统筹，不试行门诊统筹的旗县区要扩大慢性病门诊补偿范围，逐步向门诊统筹过渡。
六、实行大病二次补偿
大病二次补偿为住院统筹的调节方案。2009年，在住院统筹基金结余的情况下，采取以参合农牧民患者实际支出医药费用额度（一般为5000-8000元左右）为界定大病的标准。即，对于获得住院统筹一次补偿后，个人承担5000元以上的部分，按比例给予再次补偿。各地可根据参合农牧民患病及住院统筹基金支付情况，具体确定二次补助的起付线、封顶线和补偿比例。总的原则是，经过二次补助调节，年度内住院统筹基金支付率不得低于85%。每年在下一轮新型农村牧区合作医疗筹资前确定并实施大病二次补偿方案，并可同时收缴下一年度农牧民参合资金。
七、建立和完善医疗救助制度
持有证件的农村牧区低保户、五保户参加当地的新农合，个人筹资部分由民政部门给予全额或部分资助，资助资金从民政部门医疗救助基金中支出。对于参加新型农村牧区合作医疗的医疗救助对象患病住院治疗，按新型农村牧区合作医疗规定的报销比例报销后，可向户籍所在地民政部门申请医疗救助。
八、规范合作医疗基金的管理
合作医疗基金必须以旗县区为单位实行专户存储，统一管理，封闭运行。要认真落实和执行农村合作医疗基金财务管理制度和会计制度，健全检查监督制度，有效预防和查处虚报、挪用、截留、套取、贪污合作医疗资金以及造假凭证、作假账行为。对上级下达的扶持资金和农牧民个人缴纳资金必须在7日内划入专户，旗县区补助资金的1/3必须在元月15日前划入专户，2/3在5月底前划入专户。逾期不划入专户视作挪用。市财政、卫生部门每年要对旗县区级基金的使用情况进行一次检查。市审计部门每年对旗县区级合作医疗基金审计一次。建立健全旗县区级农村合作医疗监督委员会，负责对合作医疗基金的监督检查。合作医疗基金管理实行责任追究制。
九、落实政府补助资金
今年中央和地方各级政府对参合农民的补助标准由人均40元提高到80元，农牧民缴费由人均10元提高到20元，筹资总额提高到人均100元。市、旗县区要认真落实新型农村牧区合作医疗地方补助资金， 按照各自承担的比例，将补助资金列入财政预算并及时安排，保证资金在5月底前及时下拨到位。
十、加强合管办能力建设，提高管理水平
各旗县区要进一步采取有力措施，加强新型农村牧区合作医疗经办机构建设。按照巴彦淖尔市人民政府市长办公会议纪要（[2006]58号）要求把新型农村牧区合作医疗工作经费列入同级财政预算，全额拨付。切实解决合管办办公用房和基础设施问题，落实市、旗县区、镇合管办的人员编制，加强对经办人员的财务、信息管理、医疗机构监管等业务培训，落实好经办人员的待遇，建立和完善内部管理制度，实行目标责任考核，强化对新农合经办机构的规范管理，加强新型农村牧区合作医疗管理信息化建设，实现以旗县区为单位的网络实时审核和结算。
十一、加强对定点医疗机构的监督管理
各旗县区要按照《巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》的要求，制定实施细则，采取有效措施，重点加强对定点医疗机构的监督管理，建立定点医疗机构准入退出制度，并与定点医疗机构签订服务协议。重新对定点医疗机构进行确认、审批和挂牌。实行平均住院医药费用通报、警示和告诫制度，公开接受社会评议。实行市、旗县区合管办与定点医疗机构计算机联网，对参合人员的住院医药费用情况实施监控。各定点医疗机构要认真履行合作医疗定点机构的职责，建立健全各项相关制度，设立专门服务窗口，设置“新农合政策宣传栏”、“新农合监督投诉箱”，将新农合的主要政策规定向参合人员公示。要公示新农合咨询与联系电话，为参合人员就医提供咨询服务；要公示门诊和住院流程，方便参合人员就医购药；要公示主要医疗服务项目和药品的名称、价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参合人员的消费知情权。同时，严格执行合作医疗基本用药目录、诊疗项目和收费标准，降低医疗成本，严禁滥检查、滥用药、滥收费等不正当医疗行为。卫生行政部门要定期对定点医疗机构进行检查，发现问题，及时解决。
十二、做好宣传动员和筹资工作
2008年9月，完成宣传发动工作部署。
2008年10月、11月，集中宣传发动，向农户收款，11月30日基本完成向农户收款的工作。
2008年12月，资金入户、登记造册、统计上报、录入电脑阶段。各镇收缴农户的资金在12月上旬全部划入所在旗县区新农合基金专户。各类帮扶资金同时划入基金专户。12月中旬，各旗县区进行核查，查漏补缺。各镇于12月底前将医疗证发放到参合农（牧）户手中，并要求签收，签收名册汇总后报旗县区合管办备案。
2009年1月上旬，市新型农村牧区合作医疗工作领导小组办公室组织检查，核实上报人数。各地实际参合人数以参合人数名册、医疗证签收、以2008年12月30日前划入基金账户资金和电脑录入名单为准。
十三、其他事宜按《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗工作方案》要求执行。
十四、本方案从公布之日起执行。各旗县区在实施全市统一方案过程中，与统一方案实行有不同之处，报市新农合办备案。
附件：
巴彦淖尔市新型农村牧区合作医疗门诊统筹指导意见（试行）
一、指导思想
贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院。
二、基本原则
1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需要。
2、以苏木（镇）卫生院、嘎查（村）卫生室门诊服务为主体，引导病人就近就医。
3、门诊统筹包括慢性病门诊统筹，可在慢性病门诊统筹的基础上逐步扩大门诊参合受益面。
4、实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，控制门诊医疗费用不合理增长，保证基金使用安全。
三、资金来源、用途及管理
09年新农合门诊统筹基金原则上按农牧民新增的10元/人，家庭账户的5元/人，慢性病门诊3元/人。共计18元/人经费中补偿。
门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。
门诊统筹资金由旗县区合管办统一管理，合理测算，制定方案，不得超支。不得下放苏木镇管理。
四、门诊统筹资金预算和方案测算
2009年新型农村牧区合作医疗门诊统筹资金按每人18元预算。
在制定方案时，要对嘎查（村）卫生室、苏木（镇）卫生院门诊量和平均门诊费用进行抽样调查，取得基本数据。
测算办法：按苏木乡镇为单位测算
门诊统筹资金= 苏木镇参合人数×18元/人。
年门诊总次数= 苏木镇参合人数×人均年门诊次数
年门诊总费用=年门诊总次数×（嘎查（村）卫生室次均门诊费用×嘎查（村）就诊比例＋苏木（镇）卫生院次均门诊费用×苏木（镇）就诊比例）
实际补偿比=门诊统筹资金/年门诊总费用
五、门诊费用的补偿比例与额度
1、普通门诊费用补偿可设起付线。
2、补偿比例和单次补偿限额：由各旗县区对本地次均门诊费用水平、年门诊人次等情况进行全面基线调查，结合当年门诊统筹可用资金的规模，精确测算而定。
苏木镇卫生院的单次门诊费用补偿比例可以参考定在20-
30%左右，嘎查村卫生室单次门诊费用补偿比例可以适当提高；苏木乡镇卫生院单次门诊补偿封顶额可以定在8-10元，嘎查村卫生室单次门诊补偿封顶额可以定在5-8元。原则上参合农牧民的年门诊补偿次数，一般户均不宜超过7-9次。
3、年补偿封顶线：可以按人设定，也可以按户设定。建议按户设定，以户为单位设封顶线，就是按整户出资乘以2。以4口之家计，年封顶线为100元。
慢性病门诊的补偿比例和封顶线按各旗县区实施方案执行。
六、门诊费用补偿范围
苏木镇卫生院要在新农合规定的药品目录和诊疗范围内合理用药、合理治疗。嘎查村卫生室要按村医用药目录及有关规定的范围对门诊病人进行治疗。严禁超范围用药。
超出规定范围的检查和药品费用不得补偿。在参合人员所在嘎查村卫生室和苏木镇卫生院以外的门诊费用不予补偿。
七、门诊费用的补偿与结算程序
1、 参合门诊病人在旗县内苏木镇、嘎查村两级定点医疗机构就诊，须持《合作医疗证》、身份证等有效证件，医生先核对病人身份符合后，再给病人开具复式处方。
2、 定点医疗机构经办人员或嘎查村医对患者有关证件核实后，即可办理补偿手续，并在《合作医疗证》登记本次门诊费用和补偿金额，如果门诊统筹补偿封顶总金额未用完的，要在证上填写门诊补偿余额，待下次门诊时继续使用，本年度未用完的，由合管办统筹使用于补偿。
3、定点医院经办人员或嘎查村医必须填写《门诊统筹补偿登记表》（由旗县统一制定），得到门诊补偿的参合人员必须每次在《门诊统筹补偿登记表》上签名，附门诊处方或门诊收费收据作为定期结算凭证。《门诊统筹补偿登记表》应一式三份，一份由定点医疗机构或卫生室存档，一份交苏木镇合管办备查，一份交旗县区合管办入账。
4、定点医疗机构门诊补偿资金实行先垫付后结算制。苏木镇定点医疗机构要将参合人员补偿信息录入电脑。嘎查村卫生室每月5日前将上个月《门诊统筹补偿登记表》及有关凭证送交本苏木镇卫生院审核，苏木镇卫生院将连同本院所发生的门诊医药费用以及补偿资料于每月10日前到旗县区合作医疗办公室办理报销。报销审核程序与大病补偿报销程序相同。若发现有弄虚作假、超封顶线补偿或不按规定程序操作的，按有关规定进行处理。
慢性病专科门诊：原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。
八、门诊定点资格和医疗规范的管理
1、门诊统筹定点资格的管理。采取医疗机构自愿申报、旗县区新农合办考核评估、旗县区新农合领导小组审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。由旗县区新农合办与定点医疗机构签订门诊服务协议。
2、门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用旗县区卫生局统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。
九、门诊费用控制与支付方式
1、控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。各地通过基线调查，了解当地门诊定点医疗机构的次均门诊费用水平，并提出上限控制标准。
2、核定各定点医疗机构的门诊人次。对各医疗机构门诊人次进行基线调查和测算，合理确定年门诊人次上限标准。以基线调查数据为对照，严格控制各定点医疗机构的门诊人次年增长幅度（建议不超过5%）。
3、确定门诊费用支付方式。建议以“总额预算、分期支付、绩效考核”的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，由定点医疗机构包干使用，控制定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。
十、门诊统筹的监督管理
1、统一药品价格。各旗县区要积极创造条件，实行药品统一招标采购，统一配送给新农合定点医疗机构，统一规定药品价格。
2、公开服务信息。定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农牧民获得门诊补偿的情况定期公示。旗县区新农合办应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农牧民自主选择门诊定点医疗机构。
3、严格监督检查。旗县区卫生局应定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。乡镇卫生院《目录》外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生室不得使用《目录》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。
十一、有关说明
1、本方案从发布之日起试行。
2、各旗县区根据本方案精神，结合当地实际，制定实施方案。
3、各旗县区制定的实施方案需报市新农合办审定备案。
4、各旗县区在条件不成熟，也不影响参合农牧民积极性的情况下，可不实行或缓行门诊统筹工作。
