各县（市）区卫生局、开发区社会事业发展局、市直各医疗机构： 根据2008年全国卫生工作会议部署和省卫生厅关于《<2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案>的通知》精神，自2008年-2010年在全市继续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。活动重点是按照卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求，开展医院管理评价工作。现将《2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》印发给你们，请认真组织实施。
二ＯＯ八年九月二十日
2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案
为全面落实2008年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，结合我市实际，制定本方案。
一、指导思想
贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，按照巩固成果、深化管理、持续改进、不断创新、提高水平的总体原则，坚持公立医院公益性，加强医院管理，落实院长责任，提高医疗质量，保障医疗安全，改进服务作风，降低医药费用，通过深化医院管理年活动，逐步建立我市医院管理评价指标体系、医院管理评价制度以及医院管理长效机制，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标，促进社会主义和谐社会建设。
二、组织机构
（一）市卫生局成立“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动领导小组，负责活动的领导、组织实施和考核评价。领导小组成员如下：
组长：齐国华市卫生局局长
副组长：陈明贵市卫生局医政处处长
孙艳静市卫生局中医处副处长
成员：王天行朝阳区卫生局副局长
张秉裕宽城区卫生局副局长
宋志敏南关区卫生局副局长
刘强绿园区卫生局副局长
王杰二道区卫生局副局长
王洪刚双阳区卫生局副局长
张权成榆树市卫生局副局长
王刚平德惠市卫生局副局长
赵殿东九台市卫生局副局长
谷士权农安县卫生局副局长
韩宇新经开区社会事业发展局副局长
丁佳高新区社会事业发展局局长
王玉成净月开发区社会事业发展局副局长
李非汽开区社会事业发展局副局长
领导小组下设办公室，办公室主任：陈明贵（兼）。
（二）各级卫生行政部门和各医疗机构须成立相应组织机构，负责组织落实。
三、活动范围
全市各级各类医院，重点是公立医院。
四、活动原则
（一）医院管理评价工作与“平安医院”创建工作、医院等级复核评价（评审）及《医疗机构执业许可证》校验工作结合。各卫生行政部门按照《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求，组织开展辖区内二级以下的医院管理评价工作，市卫生局组织开展全市二级及二级以上的医院管理评价工作。
（二）医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求及“平安医院”创建工作、医院等级复核评价（评审）及《医疗机构执业许可证》校验工作，加强医院管理，自查落实情况。各卫生行政部门在实施医院管理评价工作的同时，要至少组织1次对医院年度重点工作开展情况的督导检查。市卫生局对各卫生行政部门、二级及二级以上医院管理评价工作和医院管理年活动重点工作开展情况进行抽查或全面督导检查。
（三）阶段性工作与建立长效机制相结合。在年度医院管理年活动重点工作及医院管理评价工作的基础上，结合卫生部和省卫生厅关于开展医院管理年活动的相关要求，逐步探索建立适合我市的医院管理评价指标体系、医院管理评价制度及医院管理长效机制。
五、活动内容
（一）逐步建立医院管理评价指标体系。
1．各级各类医院对照《医院管理评价指南（2008年版）》，自主加强医院管理，提高和持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用不合理增长，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。医院院长作为第一责任人组织开展医院管理工作。
2.各卫生行政部门对照《医院管理评价指南（2008年版）》，结合本辖区实际情况，制订本辖区医院管理评价办法和医院管理评价指标体系，并组织实施。
3．市卫生局在各卫生行政部门医院管理评价指标体系的基础上，建立我市医院管理评价指标体系。
（二）2008年医院管理年活动重点工作。
1．建立畅通、高效的院前急救-院内急诊“绿色通道”。
（1）院前医疗急救机构，有统一的院前急救电话呼叫号码，院前医疗急救机构具备急救呼叫受理、指挥调度、现场救护、转运监护功能。
（2）科学、合理设计院前急救网络，网络医院职责明确，认真落实。
（3）有院前急救－院内急诊有效、快速衔接的工作机制和工作流程，院前急救医疗机构和医院职责明确，有效落实。
（4）院内急诊符合《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求。
（5）院前急救－院内急诊“绿色通道”畅通、高效。对急危重症患者现场急救和途中监护及时、规范，合理选择转运医院；医院急诊对急危重症患者抢救迅速、规范，有保障患者先救治后付费的制度。
（6）卫生行政部门组织开展院前急救－院内急诊联合演练，定期检查“绿色通道”工作机制和工作流程落实情况。
2．病人安全目标。
（1）制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
（2）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
（3）提高用药安全。
（4）建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
（5）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
（6）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求。
（7）防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。
（8）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
3．加强全市医院急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛。
（1）各卫生行政部门、各单位组织开展辖区、本单位急诊科青年医师基本技能训练和选拔赛。
（2）在各卫生行政部门、各单位选拔的基础上，市卫生局组织开展二级及二级以上医院急诊科青年医师基本技能岗位竞赛。
（3）各卫生行政部门可以组织本辖区其他级别、类别医院急诊科青年医师基本技能岗位训练和竞赛。
竞赛活动方案另行下发。
4．单病种质量控制。
（1）急性心肌梗死；
（2）心力衰竭；
（3）住院病人社区获得性肺炎；
（4）缺血性脑梗死；
（5）髋膝关节置换术；
（6）冠状动脉旁路移植术。
六项单病种质量控制指标见附件。
5．合理使用抗菌药物。
（1）各卫生行政部门及时转发《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）。
（2）各医院有落实《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2008〕48号）的制度，并认真组织实施。
（3）各医院认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。
六、组织实施
（一）工作部署（2008年9月）。
1．市卫生局下发通知并召开医院管理年工作会议，对2008年深化医院管理年活动有关工作进行部署。
2．各卫生行政部门、各单位根据通知和会议要求，部署本辖区、本单位医院管理年活动。
（二）组织实施（2008年9月－2010年9月）。
1．制订方案。各卫生行政部门、各单位制订本辖区、本单位的2008年深化医院管理年活动实施方案。
2．贯彻落实。医院对照《医院管理评价指南（2008年版）》及医院管理年活动年度重点工作，开展医院管理年活动。各卫生行政部门负责对二级以下医院组织实施，市卫生局负责对二级及二级以上医院组织实施。
3．检查指导。各卫生行政部门在组织开展医院管理评价工作的同时，对医院开展年度重点工作情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。
4．督导检查。市卫生局按照《医院管理评价指南（2008年版）》及本方案有关内容和要求，对各卫生行政部门、各单位开展医院管理年活动情况进行督导检查或抽查。
（三）总结交流（2010年10月）。
市卫生局对各卫生行政部门、各单位医院管理评价及医院管理年年度重点工作开展情况进行总结，组织召开经验交流会，并推动在全市建立和完善医院管理评价指标体系，研究建立医院管理评价制度和医院管理长效机制。
七、工作要求
（一） 统一思想，提高认识。连续三年开展的医院管理年活动，是医疗卫生系统贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映突出问题的一项重大举措。各级卫生行政部门和各医院要加强医院管理重要性、紧迫性的认识，把思想统一到端正办院方向、促进医院发展和维护群众利益上来，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。
（二）加强交流，深入宣传。要及时发现和总结医院管理年活动中好的做法和经验，采取多种方式组织交流。要继续做好宣传工作，营造良好舆论氛围，推动医院管理年活动深入开展。
（三）实施整体评价，带动重点工作。在实施全面的医院管理评价的同时，还要落实2008年深化医院管理年活动重点工作。在医院管理年活动开展过程中，各卫生行政部门、各单位要认真组织实施，有方案、有重点、有措施。同时，也要进一步明确和加大医院院长责任，促使医院自主加强管理，围绕工作重点和工作要求制订具体措施，确保工作目标实现。医院管理年活动要以点带面，同时推进医院管理评价指标体系建立和年度重点工作的落实，全面提高医院管理水平。
（四）做好总结交流，树立宣传先进典型。各卫生行政部门要对本辖区医院管理评价工作及医院管理年活动年度重点工作情况进行及时总结，发现、树立和宣传先进典型和先进经验，为在全市推广先进经验、建立医院管理评价指标体系奠定基础。
（五）完善指标体系，建立长效机制。加强医院管理是一项长期任务，要靠制度和机制来保障。各卫生行政部门、各单位要按照医疗卫生管理法律、法规、规章及卫生部有关要求和工作部署，不断完善医院管理评价指标体系，探索建立医院管理评价制度和医院管理长效机制，将医院管理从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，不断提高我市医院管理和医疗服务水平。
附件：
六项单病种质量控制指标
一、急性心肌梗死
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷） 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。
1.到院30分钟内实施溶栓治疗；
2.到院90分钟内实施PCI治疗；
3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β阻滞剂（无禁忌症者）。
（四）住院期间使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（五）出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）。
（六）为患者提供急性心肌梗死（AMI）健康教育。
（七）平均住院日/住院费用。
二、心力衰竭
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂＋钾剂。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。
（四）到达医院后即刻使用β-阻滞剂。
（五）醛固酮拮抗剂（重度心衰）。
（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，若无副作用）有明示。
（八）非药物心脏同步化治疗（有适应症）。
（九）为患者提供：心力衰竭（HF）健康教育。
（十）平均住院日/住院费用。
三、住院病人社区获得性肺炎
（一）判断是否符合入院标准。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1.住院24小时以内，采集血、痰培养；
2.在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。
（四）抗菌药物时机。
1.入院8小时内接受抗菌药物治疗；
2.入院4小时内接受抗菌药物治疗；
3.入院6小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1.重症患者起始抗菌药物选择；
2.非重症患者起始抗菌药物选择；
3.目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。
（七）抗菌药物疗程（平均天数）。
（八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）平均住院日/住院费用。
四、缺血性脑梗死
（一）卒中接诊流程。
1.按照卒中接诊流程；
2.神经功能缺损NIHSS评估；
3.45分钟内完成头颅CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。
（二）房颤患者的抗凝治疗。
（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。
（四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。
（五）评价血脂水平。
（六）评价吞咽困难。
（七）预防深静脉血栓（DVT）。
（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（九）为患者提供：卒中的健康教育。
（十）住院24小时内接受血管功能评价。
（十一）平均住院日/住院费用。
五、髋膝关节置换术
（一）实施手术前功能评估（属二次、或翻修、或高难复杂全髋）。
（二）预防抗菌药应用时机。
（三）预防术后深静脉血栓形成。
（四）手术输血量大于400ml。
（五）术后康复治疗。
（六）内科原有疾病治疗。
（七）手术后出现并发症（深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱）。
（八）为患者提供：髋与膝关节置换术的健康教育。
（九）切口愈合：Ⅰ/甲。
（十）住院21天内出院。
（十一）平均住院日/住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林与内科再灌注治疗。
（二）CABG手术适应症与急症手术指征。
（三）使用乳房内动脉。
（四）预防性抗菌药物应用时机。
（五）术后活动性出血或血肿再手术。
（六）手术后并发症治疗。
（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术（CABG） 的健康教育。
（八）切口愈合：Ⅰ/甲。
（九）住院21天内出院。
（十）平均住院日/住院费用。
