各县、区人民政府，市人民政府各部门：
为了贯彻实施《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政复议法实施条例》，进一步提高行政复议法律文书的规范化水平，国务院法制办公室近期下发了《关于印发〈行政复议法律文书示范文本〉的通知》（国法函〔 2008 〕 196 号）。现将我市的行政复议法律文书示范文本印发给你们，请认真遵照执行。原鹤壁市人民政府办公室 2000 年 6 月 15 日 下发的《鹤壁市人民政府办公室关于印发行政复议法律文书（试行）格式的通知》（鹤政办〔 2000 〕 29 号）同时废止。
二00八年八月二十九日
行政复议法律文书示范文本
1．行政复议申请书
申请人：（姓名）性别出生年月
身份证（其他有效证件）号码 工作单位
住所（联系地址）邮政编码 电话
〔（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址） 邮政编码
法定代表人或者主要负责人（姓名） 电话
职务〕
委托代理人：（姓名） 电话
被申请人：（名称）
行政复议请求：。
事实和理由：。
此致
（行政复议机关名称）
附件： 1．申请书副本 份
2．申请人身份证明材料复印件
3．其他有关材料 份
4．授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）
（申请行政复议的日期） 年 月 日
2．口头申请行政复议笔录
申请人：（姓名）性别出生年月
身份证（其他有效证件）号码工作单位
住所（联系地址） 邮政编码 电话
委托代理人：（姓名）电话
被申请人：（名称）
行政复议请求：。
事实和理由： 。
（申请人确认以上记录经本人核对，与口述一致。）
申请人（签名或者盖章）
（申请行政复议的日期） 年 月 日
记录人：
3．补正行政复议申请通知书
×× 复补〔 〕 号
申请人： ：
你（们 / 单位）对（被申请人）
（具体行政行为）不服，于 年月日向本机关提出的行政复议申请，本机关已于年 月 日收悉。经审查，本机关认为：该行政复议申请（如复议请求不明确，材料不齐全等） ，需要补正以下材料：（应注明需补正的材料要求） 。
请你（们 / 单位）接到本通知书后，于 日内补正申请材料。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第二十九条的规定，补正申请材料所用时间不计入行政复议审理期限。无正当理由逾期不补正的，视为放弃行政复议申请。
特此通知。
年 月 日
（行政复议机构印章）
（行政复议机关全称）
4．受理行政复议申请通知书
×× 复受〔 〕号
（申请人） ：
你（们 / 单位）对（被申请人） 年 月 日作出的（具体行政行为）不服，于 年 月 日向本机关提出的行政复议申请，本机关已于年 月 日收悉。经审查，符合《中华人民共和国行政复议法》的规定，决定予以受理。
特此通知。
年月日
（行政复议专用章或者行政复议机构印章）
（行政复议机关全称）
5．不予受理行政复议申请决定书
×× 复不受〔 〕 号
申请人：（姓名） 性别出生年月
住所（联系地址）邮政编码 电话
〔（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务〕
被申请人：（名称）
住所：（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务
申请人对被申请人（具体行政行为）
不服，于 年 月日向本机关提出行政复议申请。经审查，本机关认为：（不予受理的事实和理由）。根据《中华人民共和国行政复议法》第条、第十七条的规定，决定不予受理。
年月日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
6．行政复议告知书
×× 复告〔 〕 号
申请人： ：
你（们 / 单位）对（被申请人）（具体行政行为）
不服，于 年 月 日提出的行政复议申请，应当依法向（有关管辖的行政复议机关）提出（自提出行政复议申请之日起至收到本告知书之日止的时间，不计入法定申请期限）。
特此告知。
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（县级人民政府全称）
7．行政复议申请转送函
×× 复申转〔 〕号
（接受转送的行政复议机关） ：
（申请人） 对（被申请人） （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，依法应当向你机关提出。根据《中华人民共和国行政复议法》第十五条、第十八条的规定，现将（申请人）于年 月 日提出的行政复议申请及相关材料转送你机关（自申请人向本机关提出行政复议申请之日起至你机关收到本转送函之日止的时间，不计入法定申请期限）。
年 月 日
（县级人民政府印章或者行政复议专用章）
抄送：（申请人）
（行政复议机关全称）
8．行政复议答复通知书
×× 复答〔 〕号
（被申请人） ：
（申请人） 对你机关（具体行政行为）
不服提出的行政复议申请，本机关已于 年月日依法受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十三条的规定，现将行政复议申请书副本（口头申请行政复议笔录复印件）发送你机关，请你机关自收到行政复议申请书副本（口头申请行政复议笔录复印件）之日起 10 日内，对该行政复议申请提出书面答复，并提交当初作出该具体行政行为的证据、依据和其他有关材料。逾期未提交书面答复，未提交当初作出具体行政行为的证据、依据和其他有关材料的，视为该具体行政行为没有证据、依据，本机关将依法予以撤销。
特此通知。
附件：行政复议申请书副本或者口头申请行政复议笔录复印件及相关材料
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
9．第三人参加行政复议通知书
×× 复参〔 〕 号
（第三人）：
（申请人）对（被申请人）作出的（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。依照《中华人民共和国行政复议法》第十条的规定，现通知你（们 / 单位）作为第三人参加行政复议，并将行政复议申请书副本发送给你（们 / 单位），你（们 / 单位）可自收到本通知书及申请书副本之日起 10 日内向本机关提交书面意见。逾期不提交的，不影响行政复议进行。
特此通知。
年月日
（行政复议专用章或者行政复议机构印章）
（被申请人全称）
10．被申请人答复书
被申请人：（名称） 住所
法定代表人：（姓名） 职务
（申请人） 对本机关于年 月 日作出的（具体行政行为）不服提出行政复议申请，根据你机关行政复议答复通知书（文号 ）的要求，现答复如下：（针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。）。
此 致
（行政复议机关名称）
附件： 1．被申请人答复书一式三份
2．证据目录清单及相关证据
3．授权委托书（有委托代理人的）
被申请人：（印章）
年 月 日
11．第三人书面意见书
第三人：（姓名） 性别 出生年月
身份证（其他有效证件）号码工作单位
住所（联系地址）邮政编码 电话
〔法人或者其他组织（名称）
住所（联系地址）邮政编码 电话
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务〕
委托代理人（姓名）工作单位及职务 电话
（申请人）对（被申请人） 年 月 日作出的（具体行政行为）不服提出行政复议申请，根据你机关第三人参加行政复议通知书（文号），现提出书面意见如下：
。
此 致
（行政复议机关名称）
第三人（签名或者盖章）：
年 月日
12．法定代表人身份证明书
同志（身份证或其他有效证件号码： ），在我单位任 职务，特此证明。
单位全称（盖章）
年月日
附：该代表人住址：
电 话：
注：企业事业单位、机关、团体的主要负责人为本单位的法定代表人。
13．授权委托书
（法人或其他组织）
委托单位：
法定代表人：职务：
受委托人：（姓名） 工作单位职务
受委托人：（姓名） 工作单位职务
现委托上列受委托人在我单位与
因 纠纷一案中，作为我方行政复议代理人。
代理人（姓名） 的代理权限为：
代理人（姓名） 的代理权限为：
委托单位（盖章）：
法定代表人（签名或者盖章）：
年月 日
附：
代理人：住址：
电话：
代理人：住址：
电话：
注： 1． 授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事 项和权限方有效。
2． 行政复议代理人权限发生变更或解除，当事人应当 书面告知复议机构。
3． 此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交复议机构。
14．提交材料清单
提交人（单位）
提交日期
序号
材料名称
类型
份数
页数
/ 份
备注
1
2
3
4
5
…
提交人签名：
接受人签名：
（行政复议机关全称）
15．规范性文件转送函（一）
×× 复规转〔 〕 号
（接受转送机关） ：
（申请人） 对（被申请人）
（具体行政行为） 不服，提出行政复议申请时，一并提出对（规范性文件名称）的审查申请。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十六条的规定和其他有关规定，现将有关材料转去，请予以审查处理，处理期间本机关中止对具体行政行为的审查。
附件： 1．行政复议申请书或者口头申请行政复议笔录
2．被申请人作出具体行政行为的法律文书
3．规范性文件副本
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
16．规范性文件转送函（二）
×× 复规转〔 〕 号
（接受转送机关）：
（申请人） 对（被申请人）
（具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为该具体行政行为依据的（规范性文件名称） 不合法，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十七条的规定和其他有关规定，现将有关材料转去，请予以审查处理，处理期间本机关中止对具体行政行为的审查。
附件： 1．行政复议申请书或者口头申请行政复议笔录
2．被申请人作出具体行政行为的法律文书
3．规范性文件副本
4．认为规范性文件不合法的主要理由
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
17．停止执行具体行政行为通知书
×× 复停〔 〕号
（被申请人） ：
（申请人） 对你机关（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审查，本机关认为：（需要停止执行的事实和理由）
。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十一条的规定，决定自年月日起至作出行政复议决定之日，停止该具体行政行为的执行。
特此通知。
年月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
18．责令受理通知书
×× 复责受〔 〕 号
（被责令受理的机关）：
（申请人） 对（被申请人） （具体行政行为） 不服，于年月日向你机关提出行政复议申请，你机关未予受理。本机关认为：该行政复议申请符合《中华人民共和国行政复议法》、《中华人民共和国行政复议法实施条例》的规定，依法应当予以受理。根据《中华人民共和国行政复议法》第二十条、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第三十一条的规定，责令你机关自收到本通知之日起受理该行政复议申请。
特此通知。
年月日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
19．直接受理行政复议申请通知书
×× 复直受〔 〕号
（申请人） ：
你（们 / 单位）对（被申请人） 年 月 日作出的（具体行政行为）不服，于 年 月 日向本机关提出的行政复议申请书收悉。经审查，符合《中华人民共和国行政复议法》第二十条规定的情形。根据该条的规定，本机关决定直接受理你（们 / 单位）的行政复议申请。
特此通知。
年月日
（行政复议专用章或者行政复议机构印章）
（行政复议机关全称）
20．责令恢复审理通知书
×× 复责恢〔 〕 号
（被责令恢复审理的机关）：
（申请人） 对（被申请人）（具体行政行为）不服，于年月日向你机关提出行政复议申请，你机关于年月日作出驳回行政复议申请决定。经审查，本机关认为：该行政复议申请不属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款规定的情形。根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第二款的规定，责令你机关自收到本通知之日起恢复审理。
特此通知。
年月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
21．中止行政复议通知书
×× 复中止〔 〕 号
（申请人） ：
你（们 / 单位）对 （被申请人） （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。行政复议期间，（中止审理的事由） 。根据〔《中华人民共和国行政复议法》第（ ）条 / 《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十一条第一款第（ ）项〕 的规定，现决定自年月日起中止该行政复议案件的审理。行政复议中止原因消除后，本机关将恢复该行政复议案件的审理。
特此通知。
年月 日
（行政复议机构印章）
抄送：（其他当事人）
22．恢复审理通知书
×× 复恢〔 〕 号
（申请人）：
你（们 / 单位）对（被申请人）（具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。因（中止审理的事由） ，本机关于年月日中止本案审理。现行政复议中止的原因已消除，根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十一条第二款的规定，从即日起恢复该行政复议案件的审理。
特此通知。
年月 日
（行政复议机构印章）
抄送：（其他当事人）
（行政复议机关全称）
23．延期审理通知书
×× 复延〔 〕 号
（申请人）：
你（们 / 单位）对（被申请人） （具体行政行为）不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。经审理，本机关认为，本案情况复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十一条第一款的规定，行政复议决定延期 日作出。
特此通知。
年月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
抄送：（其他当事人）
（行政复议机关全称）
24．行政复议终止决定书
×× 复终〔 〕 号
申请人：（姓名） 性别出生年月
住所（联系地址）
〔（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务
被申请人：（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务
申请人对被申请人（具体行政行为）不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。行政复议期间，（终止审理的事由） 。根据〔《中华人民共和国行政复议法》第（ ）条或者《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十二条第（）款第（）项〕 的规定，行政复议终止。
年月日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
25．行政复议调解书
×× 复调〔 〕 号
申请人：（姓名） 性别出生年月
住所（联系地址）
〔（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务〕
委托代理人：（姓名）住所（联系地址）
被申请人：（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务
〔第三人：（姓名 / 名称） 住所（联系地址）
委托代理人：（姓名）住所（联系地址） 〕
申请人对被申请人（具体行政行为）不服，于年月日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：。
申请人称：。
被申请人称 ： 。
（ 第三人称 ： 。）
经审理查明：。
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：。
上述调解结果，符合有关法律规定，本机关予以确认。
本调解书经当事人签字，即具有法律效力。
申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（盖章）
年月日年月日
〔第三人：（签字或者盖章）
年月日〕
年 月 日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
26．行政复议和解书
申请人：（姓名）性别 出生年月
住所（联系地址）
〔（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务〕
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
被申请人：（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务
〔第三人：（姓名 / 名称） 住所（联系地址）
委托代理人：（姓名）住所（联系地址）〕
申请人对被申请人（具体行政行为） 不服，于 年 月 日向（行政复议机关）提出行政复议申请，（行政复议机关）依法已予受理。
经申请人与被申请人协商，自愿达成如下和解协议：。申请人同时撤回行政复议申请。
本和解协议一式 份，当事人各执一份，向（行政复议机构）提交一份。
申请人：（签字或者盖章） 被申请人：（签字或者盖章）
年 月 日 年 月 日
〔第三人：（签字或者盖章）
年 月 日〕
（行政复议机关全称）
27．行政复议决定书
×× 复决〔 〕号
申请人：（姓名）性别 出生年月
住所（联系地址）
〔（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务〕
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
被申请人：（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务
〔第三人：（姓名 / 名称） 住所（联系地址）
委托代理人：（姓名）住所（联系地址）〕
申请人对被申请人（具体行政行为）不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。现已审理终结。
申请人请求：。
申请人称：。
被申请人称：。
（第三人称：。）
经审理查明：。
上述事实有下列证据证明： （可写明质证、认证过程）。
本机关认为：（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。
根据（作出决定的相关法律依据）的规定，本机关决定如下：。
〔符合行政诉讼受案范围的，写明：对本决定不服，可以自接到本决定之日起 15 日内，向人民法院提起行政诉讼。〕
（法律规定行政复议决定为最终裁决的，写明：本决定为最终裁决。）
年月日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
28．驳回行政复议申请决定书
×× 复驳〔 〕号
申请人：（姓名）性别 出生年月
住所（联系地址）
〔（法人或者其他组织）（名称）
住所（联系地址）
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务〕
委托代理人：（姓名） 住所（联系地址）
被申请人：（名称）
住所
法定代表人或者主要负责人（姓名）职务
〔第三人：（姓名 / 名称） 住所（联系地址）
委托代理人：（姓名）住所（联系地址）
申请人对被申请人（具体行政行为）不服，于 年 月 日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。
申请人请求：。
申请人称：。
被申请人称：。
（第三人称：。）
经审理查明：。
本机关认为， 属于《中华人民共和国行政复议法实施条例》第四十八条第一款第项规定的情形。根据该条规定，本机关决定：驳回申请人的行政复议申请。
年月日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
（行政复议机关全称）
29．责令履行行政复议决定通知书
×× 复责履〔 〕 号
（被责令履行的机关） ：
（申请人）对你机关（具体行政行为）
不服提出行政复议申请，本机关已作出行政复议决定（文号 ），并已送达你机关，现你机关未依法履行该行政复议决定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，责令你机关于 年日日前履行，并将履行结果书面报告本机关。
特此通知。
年 月日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
抄送：（申请人、第三人）
30．行政处分建议书
×× 法处分建议〔 〕 号
（有关人事 / 监察部门） ：
（行政机关或者其工作人员）
（违反行政复议法及其实施条例的行为），违反了《中华人民共和国行政复议法》第 条的规定。根据《中华人民共和国行政复议法》第三十八条、《中华人民共和国行政复议法实施条例》第六十五条的规定，现将有关材料转去，建议你机关依法对有关责任人员给予处分，并请通报处理结果。
年月日
（行政复议机构印章）
（行政复议机关全称）
31．行政复议意见书
×× 复复议意见〔 〕 号
（主送机关） ：
（申请人）对（被申请人）（具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理并已审理终结。
本机关在行政复议期间发现，你机关（相关行政违法行为） 违反了的规定。（同时，就，需要做好善后工作。）
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十七条第一款的规定，提出如下意见：（纠正相关行政违法行为或者做好善后工作的意见）。
请你机关自收到本行政复议意见书之日起 60 日内，将纠正相关行政违法行为或者做好善后工作的情况通报本机关行政复议机构。
年 月日
（行政复议机关印章或者行政复议专用章）
32．行政复议建议书
×× 法复议建议〔 〕 号
（主送机关）：
（申请人）对（被申请人） （具体行政行为） 不服提出的行政复议申请，本机关依法已予受理。本机关在行政复议期间发现，（法律法规规章实施中带有普遍性的问题）。
根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十七条第二款的规定，建议你机关：（完善制度和改进行政执法的建议）。
年 月日
（行政复议机构印章）
