(第136章第72条) [1962年1月19日] (本为1962年A3号政府公告) 第136A章 第1条引称 本规例可引称为《精神健康规例》。 第136A章 第1A条释义 在本规例中，除文意另有所指外─ “邮递品”(postal article) 具有《邮政署条例》(第98章)第2条给予该词的涵义； “医院管理局”(Hospital Authority) 指根据《医院管理局条例》(第113章)第3条设立的医院管理局。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第2条表格 附表所列载的表格，乃为施行本条例而订明的表格。 第136A章 第3条院长的责任 精神病院的院长，须负责照顾和治疗所有在精神病院内的病人，并须负责维持该院的纪律及良好秩序。 第136A章 第4条探访及电话通话 (1)如院长合理地认为并非精神病院视察人员的人探访某病人相当可能对该病人造成不必要的困扰或对该病人的治疗有不利影响，则院长可拒绝准许该人探访该病人。 (2)如有以下情况，院长可拒绝准许病人在精神病院内打电话给某人或接听某人电话─ (a)院长合理地认为该次电话通话相当可能对该病人造成不必要的困扰或对该病人的治疗有不利影响； (b)院长合理地认为该次电话通话相当可能对该次电话通话所致予的人或对任何其他人造成不必要的困扰，而该人或该其他人并非该精神病院的职员；或 (c)该次电话通话所致予的人已给予院长书面通知，要求不应容许该病人打电话给他。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第5条拆开和检查任何邮递品等的权力 附注： 具追溯力的适应化修订─见2000年第60号第3条 (1)除第(2)款另有规定外，院长可拆开和检查─ (a)致予病人并寄发至或留在精神病院的任何邮递品或任何其他物品或物件； (b)病人拟寄发的任何邮递品或其他物品或物件。(2)第(1)款对病人拟寄发给以下人士或团体的任何邮递品或其他物品或物件，并不适用─ (a)行政长官； (2000年第60号第3条) (b)行政会议议员； (1996年第419号法律公告；2000年第60号第3条) (c)立法会议员； (2000年第60号第3条) (d)-(e)(由1999年第78号第7条废除) (f)区议会议员； (1996年第419号法律公告) (g)太平绅士； (1996年第419号法律公告) (h)公职人员； (1996年第419号法律公告) (i)精神病院视察人员； (1996年第419号法律公告) (j)医院管理局； (1996年第419号法律公告) (k)精神健康覆核审裁处或其秘书；或 (1996年第419号法律公告) (l)代表该病人的律师。 (1996年第419号法律公告) (1996年第298号法律公告) 第136A章 第5A条拒绝准许某等致予病人的邮递品等派递给病人 (1)除第(2)款另有规定外，如院长合理地认为致予病人的任何邮递品或其他物品或物件相当可能─ (a)对该病人造成不必要的困扰或对该病人的治疗有不利影响；或 (b)对任何人造成危险，则院长可拒绝准许将该邮递品或其他物品或物件派递给该病人。 (2)院长不得就第5(2)条所指明的任何人士或团体致予病人的任何邮递品或其他物品或物件而行使第(1)款所授予的权力，但如获该人士或团体事前同意，则属例外。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第5B条拒绝准许病人拟寄发的邮递品等离开精神病院 (1)除第(2)款另有规定外，如有以下情况，院长可拒绝准许病人拟寄发的任何邮递品或其他物品或物件离开精神病院─ (a)该邮递品或其他物品或物件所致予的人已给予院长书面通知，要求该邮递品或其他物品或物件不应予以寄发；或 (b)院长合理地认为该邮递品或其他物品或物件相当可能─ (i)对任何人造成危险；或 (ii)对该邮递品或其他物品或物件所致予的人或对任何其他人造成不必要的困扰，而该人或该其他人并非该精神病院的职员。(2)第(1)款对病人拟寄发予第5(2)条所指明的任何人士或团体的任何邮递品或其他物品或物件，并不适用。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第5C条删除信件的任何部分的权力 (1)除第(2)款另有规定外，就信件而言，如院长合理地认为假若信件的任何部分没有被删除即相当可能会─ (a)(如该信件是致予病人的)对该病人造成不必要的困扰或对该病人的治疗有不利影响； (b)(如该信件是病人拟寄发的)对该信件所致予的人或对任何其他人造成不必要的困扰，而该人或该其他人并非该精神病院的职员；或 (c)对任何人造成危险，则院长可将该信件的该部分删除。 (2)第(1)款并不适用于─ (a)病人拟寄发给第5(2)条所指明的任何人士或团体的任何信件； (b)由第5(2)条所指明的任何人士或团体致予病人的任何信件，但如获该人士或团体事前同意，则属例外。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第5D条发出通知的责任 如─ (a)致予病人的任何邮递品或其他物品或物件根据第5A条没有派递给病人，或致予病人的信件的任何部分根据第5C条被删除，则院长须于行使第5A或5C条(视属何情况而定)赋予的权力后的7天内将该事实通知该病人及该邮递品或其他物品或物件的发件人(如知悉的话)；或 (b)病人拟寄发的任何邮递品或其他物品或物件根据第5B条不获准离开精神病院，或病人拟寄发的信件的任何部分根据第5C条被删除，则院长须于行使第5B或5C条(视属何情况而定)赋予的权力后的7天内将该事实通知该病人及该邮递品或其他物品或物件所致予的人士或团体。 (1996年第298号法律公告；1996年第419号法律公告) 第136A章 第5E条将邮递品等退回发件人 院长须─ (a)在第5D(a)条所指明的情况下，将该邮递品或其他物品或物件退回给发件人(如知悉的话)； (b)在第5D(b)条所指明的情况下，将该邮递品或其他物品或物件退回给该病人。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第5F条拆开邮递品等的权力包括拆开其内所载的任何东西等的权力 根据第5、5A、5B及5E条就邮递品或其他物品或物件赋予院长的权力，适用于该等邮递品或其他物品或物件内所载的任何东西，或组成该等邮递品或其他物品或物件的任何部分。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第6条文件的签立 (1)如无院长的事前准许，病人不可签立任何文件。 (2)如院长合理地认为病人的精神不健全状况致使他无能力理解签立文件的法律含意，则院长可不给予本条所指的准许。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第7条病人的雇用 (1)院长可雇用病人从事精神病院内院长经顾及病人的治疗而合理地认为属适当或合宜的工作。 (2)第(1)款不得解释为授予院长权力以迫使病人工作。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第8条限制病人管有某等物品或物件 (1)如院长合理地认为病人管有任何物品或物件，而该物品或物件相当可能─ (a)对该病人或任何其他病人造成不必要的困扰，或对该病人或任何其他病人的治疗有不利影响；或 (b)对任何人造成危险，则院长可搜查该病人或该病人管有的任何东西。 (2)如院长合理地认为被发现由病人管有的任何物品或物件符合第(1)(a)或(b)款所提述的说明，则院长可将该物品或物件充公或自该病人处移走该物品或物件。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第9条限制病人收取某等物品或物件 (1)如院长合理地认为病人的精神不健全状况致使他无能力恰当地照料、处理或使用任何物品或物件，院长可指示该病人不得收取该物品或物件，亦可指示不得将该物品或物件给予该病人。 (2)任何人在违反根据第(1)款作出的指示的情况下，明知而将任何物品或物件─ (a)运送予任何病人；或 (b)送交、带到、抛入或以其他方式放置在精神病院的处所内，以期该物品或物件落入任何病人的管有，即属犯罪，一经循简易程序定罪，可处第1级罚款。 (3)在违反根据第(1)款作出的指示的情况下被运送、送交、带到、抛入或放置的任何物品或物件，均可被院长充公，不论是否有人就该违反指示事项被定罪。 (4)如院长合理地怀疑任何到访精神病院的人管有任何物品或物件，意图违反第(1)款，则院长可要求搜查该人。 (5)第(4)款并不授权任何人搜查性别与其不同的人。 (1996年第298号法律公告) 第136A章 第10条禁止进入精神病院 任何人无合法权限或辩解而进入精神病院，即属犯罪，一经循简易程序定罪，可处第1级罚款。 (1996年第298号法律公告) 第136A章附表 [第2条] 表格1 《精神健康条例》 (第136章) (第35A(1)条) 根据第31(1)条要求将病人 移往精神病院以作羁留和观察的申请书 本人[申请人姓名及地址].................................................................................... ...................................................................................................................................， 有理由相信[病人姓名，及其身分证号码和地址(如知悉)]...................................... .................................................................................................................................. ─ (a)患有精神紊乱，而其精神紊乱的性质或程度，足以构成理由将*他／她羁留在精神病院内，以接受*观察／观察后再接受治疗，为期至少一段有限期的期间； 及(b)基于以下原因，应该将该病人如此羁留(见注1)─ (i)为*他／她本身的健康或安全想；及 (ii)为保护他人想。本人如此相信，原因是─ 本人是*该病人的[述明与病人的关系].............................................................................................................／注册医生／社会福利署的公职人员。 本人已将此项申请通知该病人的一名亲属，*他／她是该病人的[述明与该病人的关系以及该亲属的姓名和地址]..................................................................... .......................................................................................................................(见注2)。 或本人一直未能找到该病人在香港的任何亲属；如要延至找到该病人亲属时始作出命令，并非切实可行(见注2)。 本人现按照《精神健康条例》第31(1B)条，申请命令，授权将该病人移往精神病院，以作羁留和观察。 此项申请是基于一名注册医生以订明表格作出并一并附上的书面意见而提出的。 本人最后一次见该病人的日期是.........年..........月.........日 (见注3)。 签署.................................... 日期.................................... * 将不适用者删去。 注：1. 除非第(i)及(ii)项均适用，否则将其中一项删去。 2. 如申请人是病人的亲属，将此段删去。 3. 申请人须在过去14天内见过该病人。 表格2 《精神健康条例》 (第136章) (第31(1A)条) 支持申请将病人移往精神病院 以作羁留和观察的医生证明书 本人[医生姓名及地址]........................................................................................ ...................................................................................................................................， 是注册医生。本人认为应依据一项根据《精神健康条例》第31(1B)条所作出的命令，将[病人姓名，及其身分证号码和地址(如知悉)].......................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ............移往.........................................................医院，以作羁留和观察。本人最后一次检查该病人的日期是............年...........月............日(见注1)。本人认为该病人─ (a)患有精神紊乱，而其精神紊乱的性质或程度，足以构成理由将*他／她羁留在精神病院内，以接受*观察／观察后再接受治疗，为期至少一段有限期的期间；及(b)基于以下原因，应该将该病人如此羁留(见注2) (i)为*他／她本身健康或安全想；及 (ii)为保护他人想。本人提出(a)段所述意见，理由是─ 本人提出(b)段所述意见，原因是─ 该病人*曾要求／没有要求见区域法院法官或裁判官。 签署.............................. 注册医生 日期..............................*将不适用者删去。 注：1. 签发本证明书的医生，须在过去7天内曾经检查该病人。 2. 除非第(i)及(ii)项均适用，否则将其中一项删去。 (1998年第25号第2条) 表格3 《精神健康条例》 (第136章) (第31(1B)条) 由区域法院法官或裁判官所作出授权 将病人移往精神病院以作羁留和观察的命令 本人[姓名及地址]................................................................................................ ...................................................................................................................................， 是*区域法院法官／裁判官。本人在接获由[申请人姓名及地址].......................... ....................................................................................................................................... ......根据《精神健康条例》第31(1)条而提出，日期为...............年.............月.............日的申请，以及由[注册医生姓名及地址]............................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ............所发出，日期为..............年..............月..............日，作为支持该申请的医生证明书后，现特依据《精神健康条例》第31(1B)条，授权将[病人姓名，及其身分证号码和地址(如知悉)]................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .................................................................................移往................................医院，以作羁留和观察，由作出本命令之日起计(并包括该日在内)，为期不超过7天。 签署................................................. *区域法院法官／裁判官 日期.................................................*将不适用者删去。 (1998年第25号第2条) 表格4 《精神健康条例》 (第136章) (第32(1)条) 延长羁留期以作观察的医生证明书 致：..............................医院院长 我们，[2名医生姓名及地址].............................................................................. ....................................................................................................................................... 是注册医生。我们*其中一人是／两人均是经由《医院管理局条例》(第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生(见注1)。我们现特证明─ (a)我们曾经*分别／共同检查[病人姓名，及其身分证号码和地址(如知悉)]................................................................................................................ ...........................................................................................................；该病人于...............年...............月...............日凭借一项按照《精神健康条例》第31(1B)条作出的命令被羁留在............................................................................................................医院；(b)我们认为有需要将该病人羁留多一段期间，为期....................天，以接受观察、调查和治疗(见注2)。本人提出上述意见，原因是─ 签署........................................ 注册医生 日期........................................本人提出上述意见，原因是─ 签署........................................ 注册医生 日期........................................按照《精神健康条例》第32(2)条加签。 签署........................................ 区域法院法官 日期........................................ *将不适用者删去。 注：1.签署本证明书的注册医生，至少其中一名须是经由《医院管理局条例》(第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生。 2.根据《精神健康条例》第31(1B)条作出的命令，只准延期一次，并且由该命令届满日期起计，不得超过21天。 (1990年第68号第24条；1998年第25号第2条) 表格5 《精神健康条例》 (第136章) (第35A(1)条) 根据第33(1)条提出的监护申请书 致：社会福利署署长 第I部本人[申请人姓名及地址].................................................................................... ....................................................................................................................................... ......................................................................................................，有理由相信─ (a)[病人姓名，及其身分证号码和地址(如知悉)]................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................ 患有精神紊乱，而其精神紊乱的性质或程度，足以构成理由根据《精神健康条例》第33(1)条将*他／她收容监护；及 (b)基于以下原因，有需要将该病人如此收容监护(见注1)─ (i)为该病人的福利想；及 (ii)为保护他人想。本人如此相信，原因是─ *该病人现年...............岁。 或[如不知悉该病人的年龄]*本人相信该病人已年满18岁。 本人是*该病人的[述明与病人的关系].............................................................. .........................................................................／注册医生／社会福利署的公职人员。 本人已就此项申请与该病人的一名亲属磋商；*他／她是该病人的[述明与该病人的关系及该亲属的姓名和地址]...................................................................... .......................................................................................................................(见注2)。 或本人一直未能找到该病人在香港的任何亲属(见注2)。 本人按照《精神健康条例》第33条的条文，申请该病人由[建议的监护人姓名]........................................................................................................................... ...........................................................................收容监护(见注3及4)。 此项申请是基于2名注册医生以订明表格作出并一并附上的书面意见而提出的。 本人最后一次见该病人的日期是.................年.................月...............日(见注5)。 签署........................................ 日期........................................ 第II部(见注6) 本人[建议的监护人姓名、地址及身分证号码]............................................... ...................................................................................................................................， 愿意按照《精神健康条例》第33条，作为[病人姓名]........................................... ....................................................................................................的监护人。 签署........................................ 日期........................................*将不适用者删去。 注：1.除非第(i)及(ii)项均适用，否则将其中一项删去。 2.如申请人是病人的亲属，将此段删去。 3.监护申请书应在一名注册医生就有关申请在最后一次检验病人之日起计14天内，送交社会福利署署长。 4.监护申请书所指名的监护人，可以是社会福利署署长或是任何其他人(包括申请人在内)。 5.申请人须在过去14天内见过该病人。 6.如建议的监护人并非社会福利署署长，始须填写第II部。 表格6 《精神健康条例》 (第136章) (第33(3)条) 支持监护申请的医生证明书 我们，[2名医生姓名及地址].............................................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ...................................................................................................................................， 是注册医生。我们*其中一人是／两人均是经由《医院管理局条例》(第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生(见注1)。我们认为[病人姓名，及其身分证号码和地址(如知悉)]............................................. ...................................................................................................................................... ..........................................................................................应依据一项根据《精神健康条例》第33(1)条所提出的申请获收容监护。 本人[第一名医生姓名]..........................................................................................，最后一次检查该病人的日期是................年................月...............日。 本人认为该病人患有精神紊乱，而其精神紊乱的性质或程度，足以构成理由根据《精神健康条例》将该病人收容监护。此项意见基于以下所述─ [该病人精神状况的临床描述] 本人认为(见注2)─ (a)为该病人的福利想；及 (b)为保护他人想， 有需要将该病人如此收容监护，原因如下─ [应述明原因，解释为何没有监护便无法对该病人提供适当照顾。] 签署............................................ 注册医生 日期............................................ 本人[第二名医生姓名].....................................................................，最后一次检查该病人的日期是..........年..........月..........日。 本人认为该病人患有精神紊乱，而其精神紊乱的性质或程度，足以构成理由根据《精神健康条例》将该病人收容监护。此项意见基于以下所述─ [该病人精神状况的临床描述] 本人认为(见注2)─ (a)为该病人的福利想；及 (b)为保护他人想， 有需要将该病人如此收容监护，原因如下─ [应述明原因，解释为何没有监护便无法使该病人得到适当照顾。] 签署........................................ 注册医生 日期........................................*将不适用者删去。 注：1.签署本证明书的注册医生，至少其中一名须是经由《医院管理局条例》( 第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生。 2.除非(a)及(b)项均适用，否则将其中一项删去。 (1990年第68号第24条) 表格7 《精神健康条例》 (第136章) (第36条) 关于精神紊乱的医生证明书 致：*................................ 医院院长(见注1) * 惩教署署长(见注1) 我们，[2名医生姓名及地址].............................................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... .............，是注册医生。我们*其中一人是／两人均是经由《医院管理局条例》(第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生(见注2)。我们曾经*分别／共同检查[病人姓名，及其身分证号码(如知悉)]......................................，该病人是─ * (a)一名可被羁留在精神病院或惩教署精神病治疗中心内的病人；或 * (b)一名在精神病院内的自愿入院病人，并已在[根据《精神健康条例》第30(2)(a)条给予通知的日期]............年..........月........日给予适当的通知，述明他意欲离开该院。 我们现特依据《精神健康条例》第36(1)条，证明如下─ 本人[第一名医生姓名]..........................................................................................，最后一次检查该病人的日期是...........年..........月.........日。 本人认为该病人患有精神紊乱，而其精神紊乱的性质或程度，足以令*他／她适宜留在医院内接受治疗。 此项意见基于以下所述─ [该病人精神状况的临床描述] * 本人认为(见注3)─ (a)该病人具异常侵略性；及 (b)该病人的行为极不负责任(见注4)。 * 本人认为(见注3)─ (a)为该病人的健康或安全想；及 (b)为保护他人想， 该病人有需要接受此项治疗，而如非根据《精神健康条例》第36条将*他／她羁留，即不能提供此项治疗，原因如下─ [应述明原因，解释为何不将该病人羁留在医院便无法使该病人得到适当治疗。] 签署.................................... 注册医生 日期.................................... 本人[第二名医生姓名]..........................................................................................，最后一次检查该病人的日期是.............年.........月...........日。 本人认为该病人患有精神紊乱，而其精神紊乱的性质或程度，足以令*他／她适宜留在医院接受治疗。 此项意见基于以下所述─ [该病人精神状况的临床描述] *本人认为(见注3)─ (a)该病人具异常侵略性；及 (b)该病人的行为极不负责任(见注4)。 *本人认为(见注3)─ (a)为该病人的健康或安全想；及 (b)为保护他人想， 该病人有需要接受治疗，而如非根据《精神健康条例》第36条将*他／她羁留；即不能提供此项治疗，原因如下─ [应述明原因，解释为何不将该病人羁留在医院便无法使该病人得到适当治疗。] 签署.................................... 注册医生 日期....................................按照《精神健康条例》第36(2)条加签。 签署.................................... 区域法院法官 日期....................................*将不适用者删去。 注：1.凡该病人根据一项入院令或一项监禁刑罚而被羁留，则《精神健康条例》第36(1)及(2)条所订的程序，不得于假如无该等程序时该病人会获释放的日期超过30天前开始实行。 2.签署本证明书的注册医生，至少其中一名须是经由《医院管理局条例》(第113章)所指的医院管理局为施行《精神健康条例》第2(2)条而认可的医生。 3.除非(a)及(b)项均适用，否则将其中一项删去。 4.对于既非患有精神病，亦非患有精神病理障碍的病人，不可根据《精神健康条例》第36条加以鉴证，除非该病人具异常侵略性或其行为极不负责任。 (1990年第68号第24条；1998年第25号第2条) 表格8 《精神健康条例》 (第136章) (第39(3)条) 撤销暂试离院准许的通知 致：[病人姓名，及其身分证号码和地址(如知悉)]......................................... ...................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 依据《精神健康条例》第39(3)条，本人......................................................， .....................................................................医院院长，现通知你，有关你自[日期] .........年........月........日起暂试离院的准许，现特予以撤销，你须随即返回.......... .......................................................医院(见注1)。 本人认为(见注2)─ (a)为你本身的健康或安全想；及 (b)为保护他人想， 有需要将你召回。 请注意，如你不随即返回.............................................................................医院，(见注3)[在本通知送达日期起计28天内]院方的任何人员或雇员，或经本人授权的任何人，可将你扣押和带返......................................................................... ...........................................................................医院。 签署.................................... 院长 日期.................................... 注：1.如该病人已不可再根据《精神健康条例》被羁留，即不可依据该条例第39(3)条将该病人召回。 2.除非(a)及(b)项均适用，否则将其中一项删去。 3.如该病人乃根据一项入院令，但并非根据一项根据《精神健康条例》第45(1A)条加上批注的入院令，而可被羁留，则将方括号内的字句删去。 表格9 《精神健康条例》 (第136章) (第39(4)条) 获准暂试离院病人无须再被羁留的证明书 本人..............................................................，是.......................................................医院院长。本人现按照《精神健康条例》第39(4)条的条文，证明[病人姓名，及其身分证号码(如知悉].......................................................................................................已无须根据《精神健康条例》被羁留在该院；该病人曾以*实证病人／接受观察病人的身分被羁留在该院，现正获准暂试离院。 签署.................................... 院长 日期....................................* 将不适用者删去。 表格10 《精神健康条例》 (第136章) (第42条) 释放未痊愈病人的申请书致：..............................................................................................................医院院长 本人[*病人亲属／朋友的姓名及地址]............................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ............现按照《精神健康条例》第42(1)条的条文，申请将[病人姓名，及其身分证号码(如知悉)].....................................................................................自上述精神病院释放。 本人与该病人的关系或关连为.......................................................................。 本人请求院方将该病人交给本人。 本人承诺该病人会获得适当照顾，并会防止*他／她伤害自己或别人。 * 本人是原先提出申请而使该病人获收纳入精神病院的人。 或*...本人已将此项申请通知.............................................................................，即原先提出申请而使该病人获收纳入精神病院的人。 签署........................................ 日期........................................*将不适用者删去。 注：除非院长填具表格11，否则该病人须于48小时内获得释放。 表格11 《精神健康条例》 (第136章) (第42条) 拒绝释放病人的证明书本人...........................................................，是................................................... ..................................................................医院院长。本人现依据《精神健康条例》第42(1)条证明，本人拒绝释放*自愿入院病人／实证病人／接受观察病人[病人姓名，及其身分证号码(如知悉)].....................................................................出院，理由如下─ * 本人信纳该病人具危险性，或不适宜不受监控。 或* 本人不信纳该病人会获得适当照顾。 签署.................................... 院长 日期....................................* 将不适用者删去。 表格12 《精神健康条例》 (第136章) (第42B(3)条) 召回获有条件释放的病人的通知 致：[病人姓名，及其身分证号码和地址(如知悉)].................................................. ....................................................................................................................................... 本人......................................................，是........................................................ *医院院长／获生福利及食物局局长授权的公职医生。本人现依据《精神健康条例》第42B(3)条，将你*召回／召唤，你须*立即／在本通知送达日期起计.................................................天内，到..............................................医院(见注1)。 (a)本人觉得，你没有遵守你在[日期]............年............月.............日获得释放时所受规限的下述条件─ [列出违反条件事项]及 (b)本人认为─ (i)为你本身的健康或安全想；及 (ii)为保护他人想，有需要将你*召回／召唤到精神病院(见注2)。 请注意，如你没有依照本通知的规定到.......................................................... ......................................................医院，(见注3)[在本通知送达日期起计28天内]院方的任何人员或雇员，或经本人授权的任何人，可将你羁留、扣押和移往...............................................................医院。 签署.................................... 院长／公职医生 日期....................................* 将不适用者删去。 注：1.依据《精神健康条例》第42B(3)条被召回／召唤到精神病院的病人，在被收纳入该院时，须当作根据《精神健康条例》第31条被羁留在该院。 2.除非第(i)及(ii)项均适用，否则将其中一项删去。 3.如该病人在获得有条件释放前，乃根据一项入院令，但并非根据一项根据《精神健康条例》第45(1A)条加上批注的入院令，而可被羁留，则将方括号内的字句删去。 (1989年第416号法律公告；1990年第68号第24条；1997年第362号法律公告；2002年第106号法律公告)
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