各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：
为进一步规范非煤矿矿山安全生产许可证的颁发管理工作，根据《安全生产许可证条例》（国务院令第397号）和《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第20号），国家安全监管总局制定了非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书、审查书等10种文书格式（见附件）。现印发给你们，请按此格式自行印制。
附件：
1非煤矿矿山企业安全生产许可证申请书
2非煤矿矿山企业安全生产许可证审查书
3非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书
4非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查书
5非煤矿矿山企业安全生产许可证变更申请书
6非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查书
7非煤矿矿山企业安全生产许可证申请材料补正告知书
8非煤矿矿山企业安全生产许可证申请受理通知书
9非煤矿矿山企业安全生产许可证申请不予受理通知书
10不予颁发非煤矿矿山企业安全生产许可证通知书
11有关文书填写说明
国家安全生产监督管理总局办公厅
二○○九年十二月三日
附件1
申请编号：受理编号：
申请日期：受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
申请书
申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
三、申请书表格中申请单位栏的“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1．金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2．尾矿库填写：尾矿库运行；
3．地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
4．采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5．石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名称
地址
邮政编码
从业人数
专职安全管理人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
取
证
单
位
名称
地址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理人员数量
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
开 采 矿 种
开 采 方 式
设计服务年限
设计生产能力
安全设施竣
工验收单位
安全设施竣工
验收批复文号
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关
证号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关
证号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
取
证
单
位
以下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山谷型□傍山形□平地型□截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
安 全 度
设计库容
万立方米
设计总坝高
米
库 等 别
设计服务年限
排洪方式
初期坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
安全设施竣
工验收单位
安全设施竣工
验收批复文号
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证
（采油、采气单位填写）
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日—年 月 日
竣工验收情况
（采油、采气和储运单位填写）
验收单位
验收批复文号
申请许可范围
取证单位
意见
主要负责人（签字盖章）
年 月日
申请单位
意见
法定代表人（签字盖章）
年 月日
附件2
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
审 查 书
申请单位
取证单位
单位类型
受理编号
受理日期
审查机关
受 理 人
审 查 人
国家安全生产监督管理总局制样
填表说明
一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。
二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
三、非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第1-12项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11项（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、12项，储运单位需增加审查第12项）。
四、审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。
五、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。
审查书
审查内
容及审
查结果
审查内容
审 查
方 法
审 查
结 果
审查人
签字
1.工商营业执照复印件。
审查工商营业执照登记名称是否与申请单位名称一致；经营范围是否与申请许可范围相符；是否在有效期并进行年检。
2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。
审查证书是否在有效期内。
3.主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。
审查各项安全生产责任制是否健全。
4.安全生产规章制度目录清单；作业安全规程和各工种操作规程目录清单。
审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全。
5.设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件。
审查文件是否有效。
6.主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件。
审查安全资格证书是否在有效期内。
7.特种作业人员操作资格证书复印件。
审查特种作业人员操作资格证书是否在有效期内。
8.足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料。
审查证明材料是否有效。
9.为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料。
审查证明材料是否有效。
10.危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告。
审查检测检验报告是否由有资质的单位出具，是否在有效期内。
11.事故应急救援预案，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议。
审查是否编制应急救援预案，相关文件或者协议是否有效。
审查内
容及审
查结果
12.矿山建设项目安全设施经安全生产监督管理部门验收合格的证明材料。
审查验收批复文件是否由具备相应审批权限的安全监管部门出具。
13.爆破作业单位许可证复印件。
审查证件是否有效。
综合审查意见
主要审查人（签字）：
年月日
承办部门意见
负责人（签字）：
年月日
安全生产许
可证颁发管
理机关决定
负责人（签字）：
发证机关（盖章）
年月日
安全生产许可证载明的内容
单位名称
主要负责人
单位地址
经济类型
发证日期
证书编号
有 效 期
年 月日— 年月日
许可范围
附件3
申请编号：受理编号：
申请日期：受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
延 期 申 请 书
申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1．金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2．尾矿库填写：尾矿库运行；
3．地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
4．采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5．石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名称
地址
邮政编码
从业人数
专职安全管理人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
取
证
单
位
名称
地址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理人员数量
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
开采矿种
开采方式
设计服务年限
设计生产能力
实际生产能力
独立生产系统安全现状评价/安全标准化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关
证号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许可证
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关
证 号
资质等级
资质范围
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许可证
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山谷型□傍山形□平地型□截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
设计库容
万m3
已堆积尾矿量
万m3
实际干滩长度
米
设计总坝高
米
初期坝高
米
堆积坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
1：
排洪方式
堆积坝长
米
堆积坝外坡比
1：
安 全 度
设计服务年限
库等别
安全现状评价/安全标准化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证
（采油、采气单位填写）
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
安全现状评价
评价单位
评价时间
评价结论
原安全生
产许可证
发证机关
证号
有 效 期
年 月 日— 年 月 日
申请许可
范围
取证单位
意见
主要负责人（签字盖章）
年 月日
申请单位
意见
法定代表人（签字盖章）
年 月日
附件4
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
延 期 审 查 书
申请单位
取证单位
单位类型
受理编号
受理日期
审查机关
受 理 人
审 查 人
国家安全生产监督管理总局制样
填表说明
一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证延期审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。
二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
三、非煤矿矿山企业总部申请安全生产许可证延期，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山企业申请安全生产许可证，需审查第1-12项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12项；地质勘探单位和采掘施工企业申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11项（其中陆上采油气、海上采油气单位需增加审查第2、12项，储运单位需增加审查第12项）。
四、审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。
五、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。
审查书
审查内
容及审
查结果
审查内容
审 查
方 法
审 查
结 果
审查人
签字
1.工商营业执照复印件。
审查工商营业执照登记名称是否与申请单位名称一致；经营范围是否与申请许可范围相符；是否在有效期并进行年检。
2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。
审查证书是否在有效期内。
3.主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。
审查各项安全生产责任制是否健全。
4.安全生产规章制度目录清单；作业安全规程和各工种操作规程目录清单。
审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程是否健全。
5.设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件。
审查文件是否有效。
6.主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件。
审查安全资格证书是否在有效期内。
7.特种作业人员操作资格证书复印件。
审查特种作业人员操作资格证书是否在有效期内。
8.足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料。
审查证明材料是否有效。
9.为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料。
审查证明材料是否有效。
10.危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告。
审查检测检验报告是否由有资质的单位出具，是否在有效期内。
11.事故应急救援预案，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议。
审查是否编制应急救援预案，相关文件或者协议是否有效。
审查内
容及审
查结果
12. 金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全现状评价报告或安全标准化等级的证明材料；石油天然气独立生产系统和作业单位安全现状评价报告。
审查安全现状评价报告结论是否明确；安全标准化等级的证明材料是否由相应安全监管部门在企业提出延期申请之前半年内出具。
13.爆破作业单位许可证复印件。
审查证件是否有效。
综合审
查意见
负责人（签字）：
年月日
承办部
门意见
负责人（签字）：
年月日
安全生产许
可证颁发管
理机关决定
负责人（签字）：
发证机关（盖章）
年月日
安全生产许可证载明的内容
单位名称
主要负责人
单位地址
经济类型
发证日期
证书编号
有 效 期
年 月日— 年月日
许可范围
附件5
申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
变 更 申 请 书
申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证变更手续。
二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员。
四、申请书表格“申请单位”、“取证单位”栏内相关内容填写变更后的信息。
五、申请书表格“变更事项”栏，只填写取证单位变更的事项。
申
请
单
位
名称
地址
邮政编码
从业人数
专职安全管理人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
取
证
单
位
名称
地址
邮政编码
单位类型
主要负责人
办公室电话
移动电话
安全负责人
办公室电话
移动电话
从业人数
专职安全管理人员数量
原安全生
产许可证
发证机关
许可范围
证号
有 效 期
变
更
事
项
项目 内容
变更前
变更后
单位名称
主要负责人
单位地址
经济类型
许可范围
取证单位意见
主要负责人（签字盖章）
年 月日
申请单位意见
法定代表人（签字盖章）
年 月日
附件6
非煤矿矿山企业
安全生产许可证
变 更 审 查 书
申请单位
取证单位
单位类型
受理编号
受理日期
审查机关
受 理 人
审 查 人
国家安全生产监督管理总局制样
填表说明
一、本审查书适用于非煤矿矿山企业安全生产许可证变更审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。
二、单位类型按照取证单位业务范围分别填写：金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
三、审查书“综合审查意见”栏由主要审查人根据审查结果填写。
四、审查书“安全生产许可证载明的内容”栏中“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日。
审查书
审查内
容及审
查结果
审查内容
审 查
方 法
审 查
结 果
审查人
签字
1.安全生产许可证正本和副本。
审查安全生产许可证是否在有效期内。
2.变更说明材料。
审查申请变更事项及变更理由是否阐述清楚。
3.变更后工商营业执照复印件。
审查工商营业执照是否有效，并与变更说明材料对照。
4.变更后主要负责人安全资格证书复印件。
审查安全资格证书是否有效，并与变更说明材料、工商营业执照进行对照。
5.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工相关资质证书）复印件。
审查证书是否有效，并与变更说明材料、工商营业执照进行对照。
综合审
查意见
主要审查人（签字）：
年月日
承办部
门意见
负责人（签字）：
年月日
安全生产许
可证颁发管
理机关决定
负责人（签字）：
发证机关（盖章）
年月日
安全生产许可证载明的内容
单位名称
主要负责人
单位地址
经济类型
发证日期
证书编号
有 效 期
年 月日— 年月日
许可范围
附件7
非煤矿矿山企业安全生产许可证申请材料补正告知书
（共三联）
A 非煤安许证告字[ B ] C 号
D：
你单位于 年月日提交的E
申请非煤矿山安全生产许可证申请书及相关材料收悉。依据《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的规定，经审核，需补正以下材料：
⒈
⒉
⒊
4．
5．
6．
特此告知。
承办人： 联系电话：
发证机关（盖章）
年月日
（第一联 发证机关存档）
非煤矿矿山企业安全生产许可证申请材料补正告知书
（共三联）
A 非煤安许证告字[ B ] C 号
D：
你单位于 年月日提交的E
申请非煤矿山安全生产许可证申请书及相关材料收悉。依据《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的规定，经审核，需补正以下材料：
⒈
⒉
⒊
4．
5．
6．
特此告知。
承办人： 联系电话：
发证机关（盖章）
年月日
（第二联 承办部门留存）
非煤矿矿山企业安全生产许可证申请材料补正告知书
（共三联）
A 非煤安许证告字[ B ] C 号
D：
你单位于 年月日提交的E
申请非煤矿山安全生产许可证申请书及相关材料收悉。依据《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的规定，经审核，需补正以下材料：
⒈
⒉
⒊
4．
5．
6．
特此告知。
承办人： 联系电话：
发证机关（盖章）
年月日
（第三联 申请单位存档）
附件8
非煤矿矿山企业安全生产许可证申请受理通知书
（共三联）
A 非煤安许证受字[ B ] C 号
D：
你单位于 年月日提交的 E
申请非煤矿山安全生产许可证（初次申请、延期申请、变更申请）的申请书及相关材料收悉。经审查，申请材料符合《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的要求，我局于年 月 日受理你单位提出的申请（受理编号：
F ）。自受理之日起，我局将在45日内作出颁发或者不予颁发安全生产许可证的决定。
特此通知。
受理人： 联系电话：
发证机关（盖章）
年 月 日
（第一联 发证机关存档）
非煤矿矿山企业安全生产许可证申请受理通知书
（共三联）
A 非煤安许证受字[ B ] C 号
D：
你单位于 年月日提交的 E
申请非煤矿山安全生产许可证（初次申请、延期申请、变更申请）的申请书及相关材料收悉。经审查，申请材料符合《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的要求，我局于年 月 日受理你单位提出的申请（受理编号：
F ）。自受理之日起，我局将在45日内作出颁发或者不予颁发安全生产许可证的决定。
特此通知。
受理人： 联系电话：
发证机关（盖章）
年 月 日
（第二联 承办部门留存）
非煤矿矿山企业安全生产许可证申请受理通知书
（共三联）
A 非煤安许证受字[ B ] C 号
D：
你单位于 年月日提交的 E
申请非煤矿山安全生产许可证（初次申请、延期申请、变更申请）的申请书及相关材料收悉。经审查，申请材料符合《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的要求，我局于年 月 日受理你单位提出的申请（受理编号：
F ）。自受理之日起，我局将在45日内作出颁发或者不予颁发安全生产许可证的决定。
特此通知。
受理人： 联系电话：
发证机关（盖章）
年 月 日
（第三联 申请单位存档）
附件9
非煤矿矿山企业安全生产许可证申请不予受理通知书
（共三联）
A 非煤安许证受字[ B ] C 号
D ：
你单位于年 月 日提交的E
申请非煤矿山安全生产许可证（初次申请、延期申请、变更申请）的申请书及相关材料（补正）收悉，依据《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的规定，经审核，决定不予受理你单位的此项申请，理由如下：
1．
2．
3．
4．
5．
特此通知。
承办人： 联系电话：
发证机关（盖章）
年月日
（第一联 发证机关存档）
非煤矿矿山企业安全生产许可证申请不予受理通知书
（共三联）
A 非煤安许证受字[ B ] C 号
D ：
你单位于年 月 日提交的E
申请非煤矿山安全生产许可证（初次申请、延期申请、变更申请）的申请书及相关材料（补正）收悉，依据《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的规定，经审核，决定不予受理你单位的此项申请，理由如下：
1．
2．
3．
4．
5．
特此通知。
承办人： 联系电话：
发证机关（盖章）
年月日
（第二联 承办部门留存）
非煤矿矿山企业安全生产许可证申请不予受理通知书
（共三联）
A 非煤安许证受字[ B ] C 号
D ：
你单位于年 月 日提交的E
申请非煤矿山安全生产许可证（初次申请、延期申请、变更申请）的申请书及相关材料（补正）收悉，依据《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的规定，经审核，决定不予受理你单位的此项申请，理由如下：
1．
2．
3．
4．
5．
特此通知。
承办人： 联系电话：
发证机关（盖章）
年月日
（第三联 申请单位存档）
附件10
不予颁发非煤矿矿山企业安全生产许可证通知书
（共三联）
A 非煤安许证颁字[ B ] C 号
D：
我局于年月日受理你单位提交的E
申请非煤矿山安全生产许可证的申请书及相关材料（受理编号： F ）。经审核，其安全生产条件不符合《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》―― ―G――――――――的规定，决定不予颁发安全生产许可证。
特此通知。
发证机关（盖章）
年月日
（第一联 发证机关存档）
不予颁发非煤矿矿山企业安全生产许可证通知书
（共三联）
A 非煤安许证颁字[ B ] C 号
D：
我局于年月日受理你单位提交的E
申请非煤矿山安全生产许可证的申请书及相关材料（受理编号： F ）。经审核，其安全生产条件不符合《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》―― ―G――――――――的规定，决定不予颁发安全生产许可证。
特此通知。
发证机关（盖章）
年月日
（第二联 承办部门留存）
不予颁发非煤矿矿山企业安全生产许可证通知书
（共三联）
A 非煤安许证颁字[ B ] C 号
D：
我局于年月日受理你单位提交的E
申请非煤矿山安全生产许可证的申请书及相关材料（受理编号： F ）。经审核，其安全生产条件不符合《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》―― ―G――――――――的规定，决定不予颁发安全生产许可证。
特此通知。
发证机关（盖章）
年月日
（第三联 申请单位存档）
附件11
有关文书填写说明
附件1～6号均附有填写说明，7～10号文书填写说明如下：
1.文书格式中A是指发证机关所在省、自治区、直辖市简称；
2.文书格式中B是指发证机关办理业务年份，如“2009”等；
3.文书格式中C是指发证机关办理业务文书序列号，如“00001”等，由发证机关自行编号；
4.文书格式中D是指非煤矿矿山企业安全生产许可证申请单位；
5.文书格式中E是指非煤矿矿山企业安全生产许可证取证单位；
6.文书格式中F是指发证机关受理许可证申请的编号，与申请书和审查书中的受理编号一致，由发证机关自行编号；
7.文书格式中G是指《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的条款序号，如“第六条第（五）款”等；
8.文书格式中“（初次申请、延期申请、变更申请）”项，由发证机关根据申请单位申请类别以“√”形式单选标明；
