各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，各省级煤矿安全监察机构： 为规范安全评价机构资质审核、审批工作，根据《安全评价机构管理规定》（国家安全监管总局令第22号）及《国家安全监管总局关于贯彻落实〈安全评价机构管理规定〉工作的通知》（安监总规划〔2009〕181号）精神，我们组织编制了安全评价机构资质审核、审批工作有关表格，现印发给你们，请遵照执行。 附件：一、安全评价机构资质申请审核报告（式样） 二、预审查表格清单目录 三、形式审查表格清单目录 四、现场审查表格清单目录 五、综合审查记录表 六、未通过审查通知书
国家安全生产监督管理总局办公厅
二○○九年十一月二十五日
附件一
安全评价机构资质申请审核报告（式样）
编号： 签发人：
（审批机关名称）：
由（申请机构名称）提交的安全评价机构甲（乙）级资质申请材料已经我局（分局）按照《安全评价机构管理规定》规定的程序和条件审核完毕，审核结果如下：
一、该申请属于安全评价机构甲（乙）级资质的新申请（延期）类别，所提交的申请材料内容、格式和数量均符合《安全评价机构资质申请表》中《申请安全评价机构资质应提供的材料清单》要求。
二、经审查，该机构为独立的企业/事业法人单位，法人证书编号为：；法定代表人为： ，已通过由（培训机构名称，培训资质级别）按规定组织相关的知识培训，考试合格，证书编号：；机构注册资金万元；经（评估机构名称）评估，固定资产总值万元，报告编号： ；办公场地系自有/租用，总面积 m2，其中档案室面积 m2；该机构共有与本机构依法签订了劳动合同、缴纳“四险”/住房公积金的专职安全评价师人（其中一级评价师人，占%；二级评价师人，占%），其中人提供了学历证明材料，人提供了认定专业能力的其他证明材料；注册安全工程师人，占专职安全评价师人数的%；该机构具有健全的内部管理制度和安全评价过程控制体系，并已根据规定的条件任命了专职技术负责人和专职过程控制负责人；已按照规定配备了通用装备和与申请评价业务范围相适应的技术装备。
三、经现场审查，该机构实际证明材料与所提供申请材料相一致；共有名专职安全评价师和机构法定代表人、专职技术负责人、专职过程负责人及专职档案管理员参加了现场审核（因故未能参加的评价人员说明原因，并提供相关委托授权证明）；所有通用装备和专用装备运转正常；各项内部管理制度和过程控制体系能够正常运行；办公场地总面积 m2，其中档案室面积m2。（如未组织专家对该机构进行现场审查请说明）
四、经综合审查该机构提交的申请材料真实、有效。该机构已经具备了《安全评价机构管理规定》所规定的安全评价机构甲（乙）级资质的基本条件，专业人员、设备设施等满足开展评价工作需要，所申报的业务范围中一类： 、二类： 符合相关要求，且在国家安全监管总局下达的甲/乙级安全评价机构的控制指标之内。
现随报告送上该机构的申请材料套，共册；电子版光盘套，共片。
附：安全评价机构甲（乙）级资质申请材料
审核机关（盖章）
年月日
附件二
预审查表格清单目录
申请机构名称：
序号
材料名称
编号
份数
表一
申请材料预审记录表
表二
预审不合格通知书
审查人签字：复核人签字：
申请材料预审记录表
表一 申报材料编号：
机构名称
申请类型
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
接收单位
申报日期
年 月 日
审查内容
序号
材料名称
结果
备 注
1
《安全评价机构资质申请表》
□有 □无
2
机构法人执照正、副本彩色扫描件
□有 □无
3
申请机构固定工作场所证明材料彩色扫描件
□有 □无
4
通用设备清单
□有 □无
5
与申请的业务范围相匹配的专用装备清单
□有 □无
6
其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件
□有 □无
7
固定资产评估证明材料彩色扫描件
□有 □无
8
安全评价过程控制文件及机构内部管理制度
□有 □无
9
专职安全评价师国家职业资格证书、从业信息识别卡彩色扫描件
□有 □无
10
专职评价师与从业机构建立法定劳动关系证明材料的彩色扫描件
□有 □无
11
专职安全评价师专业能力证明材料彩色扫描件
□有 □无
12
注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件
□有 □无
13
法定代表人、专职技术负责人、专职过程控制负责人、档案管理员及各部门负责人任命文件的彩色扫描件
□有 □无
14
法定代表人通过规定培训、考核，取得相应资格材料彩色扫描件
□有 □无
15
专职技术负责人、专职过程控制负责人简历
□有 □无
16
专职技术负责人专业能力证明材料彩色扫描件
□有 □无
17
原有安全评价机构资质证书彩色扫描件
□有 □无
新申请乙级资
质机构不需要
18
是否在本地区控制指标之内
□是 □否
19
其他证明材料
□有 □无
20
申请材料份、电子版光盘二套（张）
□有 □否
预 审 结 论
预审
意见
□符合要求，予以受理
□不符合要求，不予受理
预审人
预审
复核人
表二
预审不合格通知书
（申请机构名称）：
你单位所提交的安全评价机构甲/乙级资质申请材料不符合《安全评价机构管理规定》和有关规定的要求，未能通过预审。
申报编号
接收时间
接收人
不符合项说明：
审核机关（盖章）
年 月 日
注：1.此通知一式两份，一份送交申请单位，另一份由审核机关存档。
2.如欲再次申报，应按照《安全评价机构管理规定》和《国家安全监管总局关于贯彻落实〈安全评价机构管理规定〉工作的通知》（安监总规划〔2009〕181号）附件三的要求重新准备申报材料，在规定时间内另行报送审核机关。
附件三
形式审查表格清单目录
申请机构名称：
序号
材料名称
编号
份数
表一
形式审查记录表
表二
专职安全评价师形式审查表
表三
法定代表人、有关负责人形式审查表
表四
注册安全工程师形式审查表
表五
通用设备形式审查表
表六
专职安全评价师专业能力形式审查表
表七
专用装备形式审查表
表八
申请业务范围与专业能力形式审查表
表九
形式审查结果汇总表
审查人签字： 复核人签字：
年月日
形式审查记录表
表一
机构名称
地 址
法定代表人
联 系 人
电话
传 真
邮政编码
E-Mail
申请类型
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
接收日期
年月 日
送达编号
审查内容
审查结果
备 注
基本条件
申请表是否按要求填写
□是□否
法人执照正本彩色扫描件
□有□无
□企业□事业
注册资金：万元
□合格 □不合格
固定资产总值：万元
□合格 □不合格
资产评估报告是否有效
□是□否
编号：
办公场地证明文件是否有效
□是□否
办公场地面积是否符合要求
□是□否
m2
是否具有独立的档案室
□有□无
m2
是否按规定配备了通用设备
□是□否
审查结论
□合格□不合格
人员情况
法定代表人的资格条件
□合格 □不合格
技术负责人的资格条件
□合格 □不合格
专职安全评价资格师的人数：人；
□合格 □不合格
其中一级安全评价师： 人，占%
□合格 □不合格
其中二级安全评价师： 人，占%
□合格 □不合格
注册安全工程师：人，占%
□合格 □不合格
其他安全评价资格师的人数：人；
技术专家人数：人
审查结论
□合格□不合格
原有资质情况
是否提供了原有资质证书的彩色扫描件
□有 □无
原有资质证书是否在有效期内
□是 □否
原有资质证书等级
□甲级 □乙级
原有资质证书编号
原发证机关
审查结论
□合格□不合格
审查内容
审查结果
备 注
安
全
评
价
过
程
控
制
过程控制方针
□有 □无
过程控制目标
□有 □无
机构职能分配、设置框图
□有 □无
岗位职责
□有 □无
风险分析
风险分析制度、规定、程序
□有 □无
参加人员及覆盖的范围
□满足 □不满足
判定条件
□有 □无
实施记录
□有 □无
□合格 □不合格
实施评价
评价项目组的组建原则及制度
□有 □无
项目实施的过程控制制度或程序
□有 □无
项目负责人的确定原则
□有 □无
现场调研、记录要求
□有 □无
原始资料的收集要求
□有 □无
原始数据的采集、记录要求
□有 □无
现场实地的影像、图片记录方式、要求
□有 □无
实施评价的过程记录要求
□有 □无
危险有害因素的识别、确认、记录要求
□有 □无
评价单元的确定原则
□有 □无
评价方法的选择原则
□有 □无
对策措施的提出、选择、确定原则
□有 □无
评价结论的确定原则
□有 □无
评价报告的编制要求
□有 □无
□合格 □不合格
报告审核
校核制度
□有 □无
报告审核制度、程序
□有 □无
审核人员
□有 □无
审核记录
□有 □无
审核标准
□有 □无
□合格 □不合格
审查内容
审查结果
备 注
安
全
评
价
过
程
控
制
技术支撑
数据库、软件
□有 □无
检测检验能力（与申请内容相适应的、或支持渠道）
□有 □无
技术开发能力
□有 □无
□合格 □不合格
作业文件
工作步骤
□有 □无
作业规程
□有 □无
记录文件
□有 □无
□合格 □不合格
内部管理
安全评价人员管理制度
□有 □无
聘用安全评价技术专家管理制度
□有 □无
安全评价人员工作业绩考核制度、标准
□有 □无
业务培训
□有 □无
信息通报
□有 □无
反馈、跟踪服务
□有 □无
保密制度
□有 □无
资质和印章管理
□有 □无
□合格 □不合格
档案管理
档案管理人员及设施
□有 □无
法规、标准、文件目录
□有 □无
法规、标准、文件的管理制度
□有 □无
安全评价机构的业绩档案
□建立□未建立
安全评价人员的业绩档案
□建立□未建立
□合格 □不合格
检查改进
检查改进制度
□有 □无
□合格 □不合格
审查结论
□合格 □不合格
审查人：年月日
复核人：年 月 日
专职安全评价师形式审查表
表二
安全评价师姓名
是否在该机构从业
是□ 否□
完整性审查
审查内容
审查结果
是否提供了安全评价师国家职业资格证书彩色扫描件
是□ 否□
是否提供了从业信息识别卡彩色扫描件
是□ 否□
是否提供了学历证书彩色扫描件
是□ 否□
是否提供了职称证书彩色扫描件
是□ 否□
是否提供了劳动关系证明彩色扫描件
是□ 否□
是否提供了“四险”证明文件（事业法人单位可提供住房公积金证明）
是□ 否□
是否提供了用于认定专业能力的补充证明材料
是□ 否□
证明材料种类
符合性审查
审查内容
申报信息
证明材料中信息
审查结果（是否一致）
资格证书编号
是□ 否□
职业资格等级
是□ 否□
识别卡编号
是□ 否□
职称
是□ 否□
所学专业
是□ 否□
学历
是□ 否□
毕业年份
是□ 否□
审 查 结 论
是否属于在该机构从业的专职安全评价师
是□ 否□
所提供的补充证明材料是否可以用于认定专业能力
是□ 否□
审查人：年月日
复核人：年月日
法定代表人、有关负责人形式审查表
表三
机构名称
核查内容
核查结果
备注
法定代表人资格
是否符合对法定代表人培训的要求
是□ 否□
参加了
举办的相关培训
□合格 □不合格
专职安全评价技术负责人
姓名： ，是否经过机构任命
是□ 否□
是否在该机构从业的二
级以上专职安全评价师
是□ 否□
信息卡编号：
资格等级：
是否具有与申报业务范围相
适应的高级专业技术职称
是□ 否□
申报的业务范围（代码）：
是否为注册安全工程师
是□ 否□
□合格 □不合格
多个安全评价技术负责人时填写
（不够可另加页）
姓名： ，是否经过机构任命
是□ 否□
是否在该机构从业的二
级以上专职安全评价师
是□ 否□
信息卡编号：
资格等级：
是否具有与申报业务范围相
适应的高级专业技术职称
是□ 否□
申报的业务范围（代码）：
是否为注册安全工程师
是□ 否□
□合格 □不合格
姓名： ，是否经过机构任命
是□ 否□
是否在该机构从业的二
级以上专职安全评价师
是□ 否□
信息卡编号：
资格等级：
是否具有与申报业务范围相
适应的高级专业技术职称
是□ 否□
申报的业务范围（代码）：
是否为注册安全工程师
是□ 否□
□合格 □不合格
安全评价过程控制负责人任命文件
有□ 无□
其他部门负责人任命文件
有□ 无□
审查结论
□合格 □不合格
审查人：年 月 日
复核人：年 月 日
注册安全工程师形式审查表
表四
姓 名
申报信息
证明材料中信息
审查结果（一致否）
执业资格
证书编号
执业证编号
注册类别
注册单位
执业资格
证书编号
执业证编号
注册类别
注册单位
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
审查结论
注册在本机构的注册安全工程师人数：
人
所占比例
%
□合格 □不合格
审查人： 年 月 日
复核人： 年 月 日
通用设备形式审查表
表五
机构名称
机构地址
申请编号
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
组织机关
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
审 查 内 容
设备名称
品牌
规格型号
数 量
购置时间
有无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
□有 □无
设备总体情况
是否能满足工作要求
□是□否
审查结论
合格□不合格□
审查人
年月日
复核人
年月 日
专职安全评价师专业能力形式审查表
表六
评价师姓名
职业资格证书编号
审批机关
完整性审查结果
合格□不合格□
符合性审查结果
合格□不合格□
学历
所学专业
毕业时间
专业能力认定情况
根据学历证明材料认定的专业能力
根据国家职业资格和注安职业资格认定的专业能力
安全工程（非矿山类）
根据专职安全评价师从业经历证明认定的专业能力
关于从业经历证明种类及认定理由的说明
最终认定的专业能力为
专业能力一：
专业能力二：
审查结论
是否为申报机构专职安全评价师
是□ 否□
专业能力对所申请业务范围的支持情况
支持的申请业务类别（代码）：
审查人：年月日
复核人：年月日
专用装备形式审查表
表七
机构名称
机构地址
审查类别
审核□ 审批□
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
申请的业务范围
代码
与该业务范围相适应的专用装备
申 报 信 息
审查结果
（是否必备）
装备名称
规格型号
生产厂家
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
专用装备审查意见
是否足以支持开展该业务范围工作
□是□否
审查结论
合格□不合格□
审查人
年月日
复核人
年月日
申请业务范围与专业能力形式审查表
表八
申请机构名称
申请类别
甲级□ 乙级□ ；资质申请□ 资质延期□
审查机关
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
所申请的业务范围
（代码）
审 查 内 容
人员情况
审查结果
姓名
专业能力
认定形式
结论
一类：
二类：
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是□ 否□
是否符合条件
是□否□
说
明
审查人：年月日
复核人： 年月日
形式审查结果汇总表
表九
机构名称
申请类型
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □资质延期 □
接收日期
年月 日
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
申请编号
审查内容
审查结果
备 注
基本条件
□合格 □不合格
人员情况
□合格 □不合格
安全评价过程控制
□合格 □不合格
通用设备情况
□合格 □不合格
专用装备情况
□合格 □不合格
符合的业务范围
一类：
二类：
核查情况说明：
审查意见：
□符合条件，可转入后续审查流程
□ 不符合条件，终止审查，填写《未通过审查通知书》
汇总人（签字）：年月日
复核意见：
复核人（签字）：年月日
附件四
现场审查表格清单目录
被审查机构名称：
序号
材料名称
编号
件数
表一
现场审查人员工作守则
表二
现场审查有关要求
表三
现场审查通知书
表四
现场审查组公正性及保密事项承诺
表五
被审查机构对现场审查的承诺
表六
现场审查会议签到表
表七
现场审查会议内容记录
表八
专职安全评价师现场审查表
表九
注册安全工程师现场审查表
表十
通用设备现场审查表
表十一
专用装备现场审查表
表十二
基本资质条件现场审查表
表十三
现场审查情况汇总表
表十四
现场审查结果报告表
现场审查组组长签字：年 月 日
现场审查人员工作守则
表一
一、品行端正、遵纪守法，坚持公平、公正的原则；
二、严格遵守保密制度，不得泄露申请机构的商业秘密；
三、严格执行审查程序、内容，认真履行审查职责；
四、服从统一安排，不得挑选被审查机构；
五、审查人员及亲属与被审查机构有工作或其他利益关系时，应主动说明并回避；
六、不得接受被审查机构赠送的礼品、财物和宴请；
七、不得参加被审查机构安排的与审查工作无关的活动；
八、审查结果未公布之前，严禁对外透露审查结果；
九、对出具的审查材料及审查结论负责；
十、自觉接受组织审查机关和被审查机构的监督。
现场审查有关要求
表二
1．申请机构的下列人员应到会并接受现场审查：
（1）机构的法定代表人、负责人及各部门负责人（如申请机构的法定代表人因故不能参加现场审查，应由其本人书面授权代表参加现场审查）；
（2）安全评价技术负责人、安全评价过程控制负责人、档案管理人员及其他相关人员等；
（3）所有专职安全评价师及注册安全工程师。
2．申请机构应向现场审查组提供下列材料：
（1）法人执照正本原件；
（2）办公场地证明文件原件；
（3）固定资产评估报告原件；
（4）申请机构的有关资质证书、有关申请文件原件；
（5）专职安全评价师职业资格、学历、职称等证书原件，从业信息识别卡原件，用于认定专业能力的证明材料原件，注册安全工程师职业资格证、执业证原件；
（6）与专职安全评价师签订的劳动合同（或其他劳动关系材料证明）原件；
（7）申请机构为其专职安全评价师缴纳的社会保险费证明（基本养老保险费、基本医疗保险费、失业保险费、工伤保险费，事业单位的也可出具住房公积金缴存证明材料，社保证明应有个人的社保证或社保档案号以及当月交纳费用证明，公积金应有单位代码和个人代码）
（8）机构设置文件及各类人员的任命文件原件；
（9）安全评价过程控制文件；
（10）各类与安全工作有关的技术文件；
（11）安全评价过程控制记录等；
（12）法定代表人通过规定的培训、考核，取得相应资格的证明材料；
（13）审查组现场审查确定提供的与审查有关的证明材料。
3．指定专人配合现场审查组验证所有通用设备及专用装备。
4. 提供现场审查的工作场地及工作条件。
5．被审查机构不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料，不得欺骗、贿赂审查组成员，否则依据《行政许可法》第七十八、七十九条规定处理。
现场审查通知书
表三
机构名称
审查地点
审查日期
年月日
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
组织机关
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
（申请机构名称）：
你单位提交的安全评价机构资质申请材料已通过审核阶段/审批阶段的形式审查。
现初步定于年 月 日上午时到你单位办公地点（申请机构办公地址）进行现场审查，审查组工作时间：个工作日。
审查组成员组 长：
组 员：
组 员：
请你单位根据现场审查要求做好现场审查的有关准备工作。
审核/审批机关（盖章）
年月日
联
系
方
式
现场审查组：
联系电话：
审核/审批机关：
联系电话：
现场审查组公正性及保密事项承诺
表四
一．审查过程中坚持客观、公正、无歧视的原则，忠于职守，准确记录；
二．严格遵守安全评价机构资质申请现场审查人员工作守则；
三．严格按照规定的程序和内容开展工作；
四．严格遵守保密制度以维护被审查机构的合法权益；
五．保密范围：
1．审查过程中涉及到的文件、资料、记录；
2．该机构所完成的评价报告；
3．该机构在经营、管理、技术方面的信息；
4．该机构的其他商业秘密。
六．未经被审查机构同意不得向他人泄露被审查方的技术、管理、商业的秘密及与审查有关的信息。
本审查组成员将严格遵照执行，欢迎被审查机构监督执行。
承诺人签字：
年月日
被审查申请机构对现场审查的承诺
表五
一、严格遵守现场审查要求，尊重现场审查组成员。
二、认真履行现场审查中的权利和义务。
三、保证现场审查所出示的材料、文件、证明齐全、真实、有效。
四、保证本机构工作人员中没有在职国家公务员。
五、保证机构工作人员中没有党、政机关工作人员投资入股。
六、保证机构中没有现役军、警人员投资入股。
七、对所签署的现场审查人员工作表现评价结论负责。
被审查机构：（盖章）
法定代表人/委托代理人签字：
年 月 日
现场审查会议签到表
表六
机构名称
审查地点
审查日期
年月日
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
组织机关
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
现场审查组成员
审查机关（行业管理部门）参加人员
序号
姓名
组内职务
姓名
职务
姓名
职务
1
组 长
2
组 员
3
组 员
机构参加人员（ 人）
序号
姓名
部门/职务
序号
姓名
部门/职务
1
21
2
22
3
23
4
24
5
25
6
26
7
27
8
28
9
29
10
30
11
31
12
32
13
33
14
34
15
35
16
36
17
37
18
38
19
39
20
40
现场审查会议内容记录
表七
机构名称
审查地点
审查日期
年月日
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
组织机关
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
现场审查会议（审查组长主持）开始时间：年月 日 时
□双方介绍人员
□介绍安全评价机构资质申请审查程序
□介绍现场审查的目的、依据和范围
□介绍现场审查的程序和方法
□确认现场审查所需的资源
□确认申请机构现场审查的准备情况
□确定现场审查的时间安排
□宣读审查人员工作守则
□宣读审查人员保密协议
□其他有关事项
□申请机构负责人介绍机构情况
现场审查总结会议（审查组长主持）开始时间： 年 月 日 时
□致谢
□重申现场审查的目的、依据和范围
□重申现场审查是调查活动，审查组只做现场记录，对申请机构不具有否决权力
□重申保密协议
□现场审查总结（小结申请机构的工作成绩）
□宣布审查记录
□申请机构质疑
□双方确认现场审查记录
被审查方确认信息：
现场审查组在本次现场审查过程中，严格遵守了上述规定的程序、内容和方法，本人在此予以确认。
申请机构法定代表人/委托代理人（签字）： 年月日
审查组长（签字）
审查组成员（签字）
专职安全评价师现场审查表
表八
安全评价师签名
国家职业资格证书编号
是否提供了安全评价师国家职业资格证书原件
是□否□
是否提供了安全评价师从业信息识别卡原件
是□否□
职业资格等级
级
是否注册安全工程师
是□否□
社会保险费证明
有□
无□
种 类
编 号
基本养老
基本医疗
失业
工伤
住房公积金证明
有□ 无□
编号
是否提供了劳动关系证明原件
是□否□
是否提供了职称证书原件
是□否□
专业技术职务
发证单位
是否提供学历证书原件
是□ 否□
学 历
毕业院校
所学专业
毕业证号
大学专科
大学本科
硕士研究生
博士研究生
是否提供了用于认定专业能力的其他证明材料原件
是□否□
其他证明材料的原件是否与彩色扫描件一致
是□否□
本人确认以上所提供的材料及申请材料所填写内容真实有效，并愿意承担出具虚假材料所带来的一切后果。
签名：
是否为在本机构从业的专职安全评价师
是□否□
学历证明中所学专业是否与申请材料一致
是□否□
所提供的其他证明材料能否用于认定专业能力
是□否□
审查人：年月日
注册安全工程师现场审查表
表九
机构名称
审查地点
审查时间
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
组织机关
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
审 查 内 容
姓名
执业资格
证书编号
执业证编号
注册类别
注册单位
审查结果
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
总体情况
zalign=center>合计人数
人
所占比例
%
审查结论
合格□不合格□
审查人员
机构代表
通用设备现场审查表
表十
机构名称
审查地点
审查时间
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
组织机关
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
审 查 内 容
设备名称
品牌
规格型号
数 量
购置时间
是否完好
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
装备总体情况
是否能满足工作要求
□是□否
审查结论
合格□不合格□
审查人员
机构代表
专用装备现场审查表
表十一
机构名称
审查地点
审查时间
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
组织机关
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
申请的业务范围
代码
与该业务范围相适应的专用装备
申 报 信 息
审查结果
（是否属实）
装备名称
规格型号
生产厂家
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
专用装备审查意见
是否足以支持开展该业务范围工作
□是□否
审查结论
合格□不合格□
审查人员
机构代表
基本资质条件现场审查表
表十二
机构名称
审查地点
审查日期
年月日
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
组织机关
申请类别
甲级 □乙级 □；资质申请 □ 资质延期 □
审查情况记录
序号
审查内容
审查结果
备 注
1
是否具备独立法人资格
□是□否
2
是否提供了法人执照证书原件
□是□否
3
是否提供了法人培训、考试证书原件
□是□否
4
注册资金：万元；是否符合规定要求
□是□否
5
是否提供了固定资产评估报告原件
□是□否
6
固定资产总值： 万元；是否符合规定要求
□是□否
7
是否提供了办公场地证明文件原件
□是□否
8
办公场地和档案室面积是否符合规定要求
□是□否
m2 ＋m2
9
是否提供了原有安全评价机构资质证书原件
□是□否
10
原有安全评价机构资质证书是否在有效期内
□是□否
11
安全评价过程控制文件是否已正常运行
□是□否
12
是否提供了现场审查所要求的全部材料
□是□否
13
专职安全评价师：人，是否符合规定要求
□是□否
14
一、二级专职安全评价师的比例是否满足要求
□是□否
15
专职安全评价师是否到场接受审查
□是□否
16
是否提供了专职安全评价师专业能力证明原件
□是□否
17
是否提供了专职安全评价师劳动关系证明原件
□是□否
18
是否提供了四险证明或住房公积金原件
□是□否
19
注册安全工程师：人，是否符合规定要求
□是□否
20
是否提供了相关人员任命文件原件
□是□否
21
与申请业务范围相关的专用设备是否齐备、完好
□是□否
22
开展业务活动所需的通用设备是否齐备、完好
□是□否
专职技术
负责人共
人
是否全部具有二级以上国家职业资格
□是□否
是否全部具有注册安全工程师执业资格
□是□否
是否全部具有相关高级专业技术职称
□是□否
审查组长签字：年 月 日
机构法定代表人/委托代理人签字： 年 月 日
现场审查情况汇总表
表十三
机构名称
审查地点
现场审核于 年月日时开始，被审核机构法定代表人（委托代理人） 及有关部门负责人共人参加；所在地审查机关参加现场审核。现场审核总结于年月日时开始，被审核机构法定代表人（委托代理人） 及有关部门负责人共人参加；所在地审查机关参加现场审核总结。现场审核于 年月日时结束。
审核内容
审核情况
备 注
材料准备
全面□不全面□
申请材料是否属实
是□否□
法人性质
企业□事业□
注册资金/开办费：人民币万元
合格□不合格□
固定资产总值：人民币万元
合格□不合格□
法定代表人培训情况
合格□不合格□
办公场地面积（m2）：
合格□不合格□
档案室面积（m2）：
合格□不合格□
开展业务活动所需通用设备
合格□不合格□
与所申报业务范围相适应的专用装备
合格□不合格□
专职安全评价师及注安
申报人数：人
合格□不合格□
接受审核人数：人
合格□不合格□
其中一级： 人；占 %
合格□不合格□
其中二级： 人；占 %
合格□不合格□
注册安全工程师：人；占%
合格□不合格□
技术支撑
有□无□
专职技术负责人
合格□不合格□
多个技术负责人时
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
合格□不合格□
专职评价过程控制负责人
合格□不合格□
档案管理
档案存放条件
合格□不合格□
评价人员档案
合格□不合格□
总体结论
合格□ 不合格□
审核组长（签字）
年月日
现场审查结果报告表
表十四
机构名称
审查地点
审查日期
年月日
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
组织机关
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
审查情况及结果：
现场审查组意见
□符合条件
□不符合条件，建议终止审查，将不合格结果通知申请机构
审查组长（签字）
审查组成员（签字）
附件五
综合审查记录表
机构名称
法人类别
企业法人 □ 事业法人□
所 在 地
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
审查日期
年月日
申请类别
甲级□ 乙级 □；资质申请□资质延期□
主审机关
参加单位
参加人员
形式审查结论
□符合条件□不符合条件
现场审查结论
□符合条件□不符合条件□未做现场审查
专业能力及业务范围审查结果
审查部门
审查业务范围（代码）
最终能确定的业务范围（代码）
是否在国家安全监管总局确定的本地区控制指标内
□是□否
综合审查结论
□符合条件。填写审核报告后上报审批机关/按照规定的程序和要求履行审批手续
□不符合条件。书面通知申请机构
审查过程中发现的问题及处理结果说明：
参加审查人员（签名）：
审查主持人（签名）：年 月 日
附件六
未通过审查通知书
机构名称
法人代表
联系人
联系电话
审查类别
审核阶段 □ 审批阶段□
通知机关
申请类别
甲级 □乙级 □ ；资质申请 □ 资质延期 □
（申请机构名称）：
你单位提交的安全评价机构资质申请材料未能通过审核阶段/审批阶段的（审查方式），审查结果为：不符合条件。
审查结果如下：
□ 形式审查不符合内容如下
基本条件 □人员情况 □过程控制□ 装备情况 □
□ 现场审查不符合内容如下
基本条件 □人员情况 □过程控制□ 装备情况 □
□ 综合审查不符合内容如下
基本条件□ 人员情况□ 过程控制□ 装备情况□ 业务范围□ 地区控制指标□
不合格内容说明：
审核/审批机关（盖章）
年 月 日
通知机关联系电话
联系人
注：如欲再次申报，请于改进后按照《安全评价机构管理规定》和《国家安全监管总局关于贯彻落实<安全评价机构管理规定>工作的通知》（安监总规划〔2009〕181号）附件三的要求重新准备申报材料，在规定时间内另行报送审核、审批机关。
