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续（二） 第二节肝病科 1、腹水回输知情同意书 北京大学人民医院 腹水回输知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 。 腹水是肝硬化常见的症状之一。由于大量腹水的压迫，患者可出现呼吸、循环、消化等系统的功能障碍，导致肝肾综合征、腹腔感染等并发症的发生。部分患者经限水、限钠、利尿、补白蛋白等治疗效果欠佳。 腹水回输的目的是： 1、将腹水体外浓缩后回输到病人体内，防止大量排放腹水所造成的相关副反应，如蛋白质的大量丢失、电解质紊乱及肝性脑病等。 2、治疗难治性腹水，缩短住院时间。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹水回输可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 穿刺部位局部感染、腹水感染或败血症； 2） 麻醉意外、麻醉药过敏； 3） 穿刺部位局部血肿； 4） 心血管系统症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等； 5） 穿刺及留置管失败； 6） 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉、致出血、血肿形成； 7） 留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等，可能导致治疗终止； 8） 穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎； 9） 穿刺损伤腹腔其它脏器，如膀胱、肝脏等； 10）腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连； 11）治疗过程中血压下降或休克； 12）治疗结束后腹水复发或者腹水感染； 13）其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、人工肝血浆置换术知情同意书 北京大学人民医院 人工肝血浆置换术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 术。 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。在肝衰竭患者，由于肝脏功能衰竭，解毒功能下降，导致血液中含有多种循环免疫复合物、炎性因子、内毒素、胆红素以及中低分子毒性代谢产物，这些物质影响了疾病的恢复，并促进疾病的进展。 血浆置换是人工肝治疗的一种方法，它首先将患者的血液分离成血浆和细胞成分，然后弃掉患者含有多种有毒物质的血浆，把细胞成分、连同新补充的正常人新鲜血浆、白蛋白及平衡液等回输到体内，达到清除致病介质，清除黄疸、补充人体需要的重要物质的目的。 血浆置换的作用机制一方面是及时、快速地清除致病介质；另一方面是补充病人缺乏的重要物质。血浆置换本身不是一种病因治疗，只是一种支持、对症疗法。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下人工肝血浆置换术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 麻醉意外，麻醉药过敏； 2） 为建立临时性血管通路，需进行血管插管。因患者可能存在解剖异常等，导致插管失败或血管损伤而出现大出血、血肿、瘘管、血气胸、血栓形成、感染等并发症； 3） 过敏反应：包括对抗凝剂或置换血浆所用的替代液（如白蛋白、新鲜冰冻血浆等）的过敏反应及休克； 4） 治疗过程中血浆分离器堵塞、破膜导致治疗停止； 5） 患者凝血机制差，治疗过程中维持体外循环需用抗凝剂，可能引起大出血； 6） 治疗过程中使用体外循环，可能导致低血压、心力衰竭、急性肺水肿、呼吸衰竭、心律失常、心跳呼吸骤停等； 7） 感染：包括细菌或病毒感染，如需用新鲜冰冻血浆作为替代液，还可能感染输血传播性疾病（包括乙、丙、丁型病毒性肝炎、梅毒、艾滋病、布鲁杆菌病、弓形虫病等）； 8） 其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。 9）4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 北京大学人民医院 经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 肝脏肿瘤指发生在肝脏的肿瘤，有良性及恶性之分。恶性的肝脏肿瘤主要是原发性肝癌和继发性肝癌。临床上多表现为：右上腹肝区不适、疼痛、全身乏力、食欲减退、消瘦，到中、晚期，可出现上腹包块、腹胀、发热、腹泻等，严重者可出现上消化道出血、腹水、黄疸、肝性脑病、肝癌破裂出血等。 经皮肝脏肿瘤射频消融治疗是近年来临床应用较多的一种治疗肝脏肿瘤的方法。该方法的优点是操作简单，手术时间短，对肝脏的损伤小，对肝功能和其它脏器的功能影响很小。对肿瘤的治疗效果较好，对于直径不太大的肿瘤经过数次治疗可获得长期缓解。据文献报道，射频消融治疗小肝癌的远期效果已经与外科手术的效果相当，而对肝脏的损伤却很小。因此比较适合肝硬化合并肿瘤病人或肝功能较差病人合并肿瘤的治疗。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1） 麻醉意外； 2） 穿刺部位出血或血肿形成，腹/胸腔内大出血，腹/胸膜炎； 3） 术中出现心脑血管意外，如出现迷走神经反射，导致低血压、心跳减慢甚至心跳骤停等； 4） 术后出现疼痛或者是顽固性肋间神经痛，可能发生皮肤烧伤，严重者可能需要植皮； 5） 穿刺和手术失败、肿瘤不能完全坏死、过度消融、误消融正常组织、肿瘤复发转移，针道种植转移，病灶出血导致肿瘤广泛播散等； 6） 病灶毗邻脏器的灼伤，甚至穿孔，如：穿破胸膜，发生血气胸，胸腔感染，咯血窒息，严重可导致呼吸衰竭；胆囊穿孔导致胆汁性腹膜炎；胆管损伤导致梗阻性黄疸；胃、肠道损伤甚至穿孔导致腹膜炎；误穿大血管导致大出血休克等等，出现以上情况可能需要手术治疗，甚至有生命危险； 7） 术后出现发热、疼痛、恶心、呕吐等反应； 8） 术后出现感染、局部脓肿形成、菌血症甚或脓毒败血症发生； 9） 术后出现肝肾功能衰竭，黄疸、腹水，低蛋白血症，血红蛋白尿，无尿等； 10）其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第四章血液系统 1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书 北京大学人民医院 AST患者血细胞分离机单采知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 术。 术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。 全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中， 可能发生过敏反应、发热反应等风险。 操作潜在风险和对策 医生告知我进行血细胞分离机单采可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1）过敏反应：积极抢救； 2）抗凝剂反应（麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等）； 3）发热反应； 4）暂时性低血压； 5）与被采集者原有疾病相关的意外； 6）穿刺局部血肿、疼痛； 7）机器故障（会损失200毫升血液，目前尚未发生过）； 8）其它：血小板降低，影响继续采集，出血等 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在操作中或操作后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、供者骨髓采集术知情同意书 北京大学人民医院 供者骨髓采集术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在麻醉下进行 术。 术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。 1．手术适应症：<1>．患者有接受造血干细胞的适应症和意愿； <2>．供者与患者配型显示可以作为供者； <3>．供者自愿为患者提供造血干细胞； <4>．经查体无采集造血干细胞的禁忌症。 2．手术前准备：<1>．再次确认无提供骨髓及外周血造血干细胞的禁忌症； <2>．根据需要，使用细胞因子； <3>．已循环采集自体血600ml，准备术中回输； <4>．术前禁食、禁水12小时，留置导尿管。 3．麻醉方式：常规硬膜外麻醉，必要时应用腰麻/全麻或局麻。 手术潜在风险和对策 医生告知我骨髓采集术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）麻醉意外：积极抢救； 2）出血：已循环采血600ml，术中回输； 3）出血性休克：积极输血、补液等治疗； 4）感染：术中无菌措施； 5）伤口疼痛； 6）其他罕见并发症：文献报道有梗塞合并症等。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 供者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 供者签名 签名日期 年 月 日 如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 供者授权亲属签名与供者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、供者血细胞分离机单采术知情同意书 北京大学人民医院 供者血细胞分离机单采术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 术。 术前讨论参加人员：黄晓军、刘开彦教授，病房全体主治医师及研究生、住院医师。 全自动血细胞分离机可以根据临床需要将全血中的某一种血液成份进行分离，其单采技术已经广泛用于临床，是比较先进、安全的。但由于病情的变化、个体差异和其它不可预知事件，在单采过程中， 可能发生过敏反应等风险。 操作潜在风险和对策 医生告知我供者血细胞分离机单采可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策： 1）过敏反应； 2）抗凝剂反应（麻木、恶心、呕吐、胸闷、心慌、寒颤等）； 3）发热反应； 4）暂时性低血压； 5）与被采集者原有疾病相关的意外； 6）穿刺局部血肿、疼痛； 7）机器故障（会损失200毫升血液，目前尚未发生过）； 8）其它： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 供者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 供者签名 签名日期 年 月 日 如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 供者授权亲属签名 与供者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知供者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了供者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 北京大学人民医院 供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 术。 供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注适应症： 1．基础疾病具复发的高危因素，进行预防； 2．基础疾病已经复发，进行治疗； 3．植入不良； 4．其他：。 治疗潜在风险和对策 医生告知我供者外周干细胞（或淋巴细胞）输注可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1）输注无效； 2）输注后出现严重GVHD或GVHD加重：需使用免疫抑制剂防治； 3）输注后出现造血功能严重受抑制； 4）CMV或其他输血相关传播的病原活动性感染； 5）其他：包括DLI后出现GVHD，导致感染并发症。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 供者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 供者签名 签名日期 年 月 日 如果供者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 供者授权亲属签名 与供者关系签名日期 年月日 医生陈述 我的医生已经告知我将要进行的操作、此次操作及之后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书 北京大学人民医院 骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行治疗。 治疗的适应症及术前准备一般流程： 1．HSCT术前讨论参加人员：黄晓军教授、刘开彦教授， 主治医师及移植病房全体主治医师、住院医师及研究生。 2．目前治疗患者本病的方法：化疗、HSCT。 3．骨髓及/或外周血造血干细胞移植（以下简称HSCT）的适应症： <1>．患者疾病诊断明确； <2>．结合患者的具体情况，目前HSCT为治愈疾病的较合适选择； <3>．患者查体无HSCT的禁忌症，符合HSCT要求； <4>. 有可以采用的造血干细胞来源及必要的经济支持。 4．HSCT前的准备： <1>．已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机； <2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导； <3>．患者与供者关系： ，HLA相合情况： 相合。 <4>．预处理方案为： ，移植物来源： 。 5．HSCT的一般流程： <1>．患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。 <2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。 <3>．按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。 <4>．防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病（GVHD）。 <5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。 HSCT后的效果：预计非复发死亡率约20%左右，复发率约10%左右，但对于高危白血病，复发率增高。 治疗潜在风险和对策 医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1）主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生。 2）骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度； 3）感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命。 4）移植物抗宿主病（GVHD）：异基因移植急性GVHD发生率50%～70%，重度GVHD 死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响，少数严重者可危及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。 5）未植入：现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%～4 %。 6）复发：HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；调整免疫抑制剂；供者淋巴细胞输注（DLI）；化疗；二次移植及采用相应靶向药物预防和治疗如格列卫等。 7）其他合并症：PTLD（应用ATG患者发生率稍高为10%-20%），出血性膀胱炎，脑出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情提前保存生殖细胞，相应化疗等。 4. 其他特殊交代事项 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 l 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。 l 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 l 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 北京大学人民医院 自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 。 1．比较目前治疗本病的各种方法，结合本患者的具体情况，考虑可采用自体HSCT（AST）作为治疗本病的方法。 2．干细胞动员前，经查体和评估确定患者可以耐受大剂量化疗，并联合G-CSF的动员方案。 3．动员方案： 4. 自体外周干细胞冻存 在北京市脐带血造血干细胞库完成，干细胞在-196℃液氮保存，以备AST时应用。 治疗潜在风险和对策 医生告知我自体外周血干细胞动员采集冻存可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能出现的风险和医生的对策： 1）动员方案的危险和副反应： l 大剂量化疗导致的黏膜炎，脏器损害（心脏，肝脏，肾脏等）。 l 血象降低，感染，出血等合并症。 l G-CSF应用所后的不良反应，发热，头痛及周身不适感，血栓形成等。 l 其他： 2）自体外周干细胞采集： l 采集相关并发症（见PBSCT采集同意书）。 l 一次采集不够，需要再次动员采集。 l 动员后出现严重并发症而无法进行采集。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 l 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。 l 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 l 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 北京大学人民医院 自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要进行 治疗。 1．AST术前讨论参加人员：黄晓军教授、刘开彦教授，主治医师及移植病房全体主治医师、住院医师及研究生。 2．目前治疗患者本病的方法：化疗、HSCT。 3．自体骨髓及/或外周血造血干细胞移植（以下简称AST）的适应症： <1>．患者疾病诊断明确； <2>．结合患者的具体情况，目前AST为治疗疾病的较合适的选择； <3>．患者查体无AST的禁忌症，符合AST的要求； <4>. 有冻存的可以应用的自体造血干细胞及必要的经济支持。 4．AST前的准备： <1>．已对患者病情进行评估，并再次确认AST的适应症及移植时机； <2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导； <3>．预处理方案为：，移植物来源为：。 5．AST的一般流程： <1>．患者药浴，进入洁净室，行中心静脉插管。 <2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。 <3>．按常规进行自体骨髓和/或外周血造血干细胞输注。 <4>．防治脏器损害、感染。 <5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。 6．AST后的效果：预计非复发死亡率约10%左右；AST后白血病复发率约50%左右；AST后多发性骨髓瘤复发率90% 以上。 治疗潜在风险和对策 医生告知我自体造血干细胞移植可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1）主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生； 2）骨髓或外周血造血干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度； 3）感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命； 4）未植入/植入不良； 5）复发：HSCT后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；维持治疗（包括，化疗）；免疫治疗（IL-II；CIK等）；二次自体移植等；异基因移植； 6）其他合并症：出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情提前保存生殖细胞，相应化疗等。 4.其它特殊交代： 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的诊治方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 l 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对我的诊治方式做出调整。 l 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 l 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第五章内分泌系统 1、糖尿病诊疗知情同意书 北京大学人民医院 糖尿病诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我 患有糖尿病及 （并发症）， （伴发病），需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称： （1）拟实施的检查方案： 1）一般常规化验检查： 血常规；尿常规；便常规＋潜血；生化7；电解质；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹部B超；乙肝2；抗-HCV；抗-HIV。 2）糖尿病相关检查： 空腹胰岛素；餐后2小时胰岛素；空腹C肽；餐后2小时C肽；ICA；GAD抗体；糖化血红蛋白；糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酐；眼底照像；诱发电位；膀胱B超；心电和心率变异监测；颈动脉和下肢动脉彩超；踝肱比；指端毛细血管血糖监测；骨密度和骨代谢指标测定；甲状腺功能和相关抗体检测。 （2）拟实施的糖尿病治疗措施： 以中国糖尿病防治指南为依据，遵循个体化原则 1）饮食控制：入院后医生和营养师会根据患者的身高、体重和活动量制定适合每个患者的治疗方案（包括总热量，糖、蛋白和脂肪的比例等），饮食控制是糖尿病控制最基本的治疗手段。 2）运动：住院期间根据病情进行适当的运动，有助于控制血糖。 3）降糖药物的应用：医生会按照目前国内的糖尿病治疗指南，根据每个患者的具体情况（住院后的检查结果），选择降糖药物（包括胰岛素治疗）。 4）糖尿病教育：住院期间医生、护士和营养师会为患者进行糖尿病相关知识的讲解，有助于患者配合医务人员获得糖尿病的满意控制。 5）血糖监测：住院期间进行餐前，餐后2小时，睡前血糖检测，有时需要检测夜间血糖，为调整降糖药物的种类和剂量，提供直接依据。 6）对伴发病如高血压、血脂紊乱等的治疗将依据国内相关疾病的防治指南制定医疗方案。 7）并发症的治疗：主要目的是延缓并发症的进展，减少糖尿病致残和致死的危险。因糖尿病并发症涉及到其它的器官和组织，有时需要其他专科的配合和支持。 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 糖尿病是一种慢性的需要长期治疗和监控的代谢性疾病，长期高血糖能引起大小血管和神经病变，导致心脏、血管、肾脏、眼等器官的功能障碍。根据病因不同，糖尿病可以分为多个类型，不同病因类型、同一类型的不同发展阶段和伴随疾病的不同使每个病人的病情存在差异；不同降糖药物具有不同的作用机理，具有不同的适应症和禁忌证，只有对这些因素进行综合评估才能制定适合每个具体患者的最佳的治疗方案，在必要的时候需要对某些检查进行复查以利于诊疗方案的调整。 （1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与糖尿病病因分型和降糖药物选择密切相关的潜在的伴随疾病。 （2）糖尿病相关检查：测定空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素、空腹C肽、餐后2小时C肽评估胰岛B细胞功能；测定胰岛细胞抗体（ICA）和谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）为1型糖尿病诊断提供依据；测定糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白了解患者近2-3月或2-3周血糖控制情况；测定尿白蛋白/肌酐（3次）了解肾脏受损情况；眼底照像了解有无视网膜病变；诱发电位了解是否存在糖尿病周围神经病变；膀胱B超了解是否存在糖尿病神经病变导致的膀胱功能失调；心电和心率变异监测了解是否存在严重的心律失常；颈动脉和下肢动脉彩超、踝肱比了解是否存在外周大血管病变；指端毛细血管血糖监测，了解血糖的变化。骨密度测定为骨质疏松的诊断提供依据，骨代谢指标的测定有助于指导抗骨质疏松药物的选择；甲状腺功能监测有助于发现同时存在的甲状腺疾病。 （3）糖尿病患者数据库和生物样本库的建立及其意义：糖尿病的病因和发病机理至今没有彻底弄清，现有的治疗措施还不能根治糖尿病或阻止糖尿病的进展。我们还需要对糖尿病和其并发症的病因和发生规律进行更深入的研究并在此基础上找到更好的治疗糖尿病和其并发症的方法。糖尿病患者住院期间进行的检查（包括病史，体检，化验和器械检查）会产生大量医学数据；患者住院期间的生物样本（包括血液和尿液）进行医疗相关的检测后会剩余部分样本（通常作为医疗垃圾被销毁），将这些剩余样本进行收集储存，供今后研究分析所用是一种经济有效的途径。综合分析研究这些医学资源对于研究糖尿病的病因（包括遗传和环境因素）、发病机理、疾病的发展规律、各项治疗措施的评价有非常重要的意义。患者的生物样本将以数码标记，以血清和DNA（一种从血液中提取的遗传物质，将被用于今后的糖尿病遗传学研究）形式长期存放在北京大学人民医院内分泌实验室，直到用完为至。所有用于识别患者身份的信息将被严格保密。患者提供生物样本是自愿的，完全是为糖尿病科学研究提供支持，拒绝提供生物样本的患者所得到的医疗服务质量不会受到任何影响 诊疗潜在风险和对策 医生告知我针对糖尿病及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1. 我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早发现糖尿病并发症和潜在的其它疾病，但检查项目的增多会导致医疗支出的增加。我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定的影响。 2. 我理解进行血样检测，需要静脉穿刺取样，针刺处会感到疼痛、有时会出现青紫。 3. 我理解糖尿病患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其它疾病者，不管在住院前还是住院后，都存在发生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急性心脑血管事件，外伤，药物不良反应等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助，但有时是无法预测的，一旦发生，将得到全力抢救。 4. 我理解内分泌病房主要解决我内分泌代谢病专业领域的医疗问题，非本专业的疾病需要其它专业科室进行诊治，本病房将给予应有的协助。 5. 我理解由于现有的医疗水平条件的限制，糖尿病本身及其影响因素的复杂性，以及治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗目标，且糖尿病及其并发症是不可根治的，需要我积极配合，门诊长期坚持治疗，才能延缓疾病的进展。 6. 我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物治疗不良反应的发生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治疗方案。一旦发生严重不良反应，将得到全力抢救。 7. 我理解虽然对我的信息采取了保密措施，但泄密的可能性依然不能完全消除。 8. 我理解我提供的生物样本和糖尿病相关的医疗数据被用于科学研究，我并不能从中直接受益。 9. 我理解住院期间能从糖尿病医生，护士和营养师获得糖尿病控制的相关信息和知识，对长期糖尿病控制非常有益。 10. 我理解对于住院期间新发现的医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其它化验检查时，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第六章风湿免疫系统 1、关节腔穿刺术知情同意书 北京大学人民医院 关节腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有疾病，需要在局部麻醉下进行关节腔穿刺术。 关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位，医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据疾病的需要，抽取关节 腔积液，协助诊断、缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）局部出血、血肿。 2）伤口感染。 3）穿刺不成功。 4）损伤局部神经。 5）关节腔内出血及感染。 4．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不良反应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后，穿刺局部采用纱布覆盖，穿刺局部3天内尽量不接触水。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书 北京大学人民医院 甲基强的松龙冲击治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要进行甲基强的松龙冲击治疗。 甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治疗措施。根据病情，选择性给与甲基强的松龙200mg， 500mg或1000mg，一般静脉给药3天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以评判激素冲击治疗的疗效及副作用。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策： 1） 我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。 2） 我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐量异常或继发糖尿病。 3） 我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。 4） 我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。 5） 我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。 6） 我理解我可能出现骨质疏松、股骨头坏死等。 7） 我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想等）。 8） 我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。 9） 我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。 10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。 11） 我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 2. 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期 年 月 日 3、免疫净化治疗知情同意书 北京大学人民医院 免疫净化治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行免疫净化治疗。 自身免疫病患者的血清中含有多种自身抗体、循环免疫复合物、可溶性免疫和致炎因子以及致病性淋巴细胞，这些免疫及炎性介质和细胞在自身免疫性疾病的发生和演化过程中发挥了关键的作用。因此清除这些物质可以阻止或缓解自身免疫性疾病的损伤，缓解病情并为药物治疗创造有利条件。 免疫净化治疗包括单纯血浆置换、双重过滤和免疫吸附三种方式。根据患者不同的情况，医生会采取不同的治疗方法。所采用的仪器是日本Plasaue Iq免疫吸附仪和CS3000血细胞分离机。 患者进入免疫净化室后，进行双侧的肘静脉穿刺，穿刺成功后进行正式的免疫净化过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需要另行股静脉置管术（股静脉穿刺针费用另付约800元）。单纯血浆置换的时间是在2-3小时，双重过滤的时间在2.5-3小时，血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后，加压包扎穿刺点，回病房休息，同时进行24小时心电监护。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下免疫净化治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗过程可能发生的风险： 1）我理解我可能出现穿刺部位出血、血肿；软组织肿胀、感染； 2）血浆置换会分离出一部分的血液成份，我理解我可能发生电解质紊乱、低蛋白血症、血细胞减少等不良反应； 3）我理解免疫净化过程中有一定量的（约200ml）血液处于体外循环的状态，因此，我可能有较小的机率发生低血压，严重者可能出现低血容量休克，以及由此引发的心律失常、心功能衰竭等较重的不良反应。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、免疫抑制剂治疗知情同意书 北京大学人民医院 免疫抑制剂治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂 治疗。 免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此治疗过程可能发生的风险： a） 我理解我可能出现骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少或贫血。 b） 我理解我可能出现胃肠道刺激症状：恶心、呕吐、厌食等以及肝功能异常等。 c） 我理解我可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。 d） 我理解我可能有较小的机率出现皮疹等过敏反应。 e） 我理解我可能有较小的机率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。 f） 我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。 g）我理解部分患者治疗效果不佳。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、生物制剂治疗知情同意书 北京大学人民医院 生物制剂治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有疾病，需要使用生物制剂 治疗。 生物制剂通过抑制炎症因子，阻断机体免疫反应，达到减轻组织损伤，控制病情发展的作用，是目前被证明为对病情严重或病程长的难治性自身免疫病有较好治疗效果的药物。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下生物制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此治疗过程可能发生的风险： a） 我理解我可能出现注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀等。 b）我理解我可能出现全身性过敏反应：包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等。 c）我理解此治疗可能导致机体免疫功能抑制，部分患者感染的发生率增加。 d）我理解此治疗可能导致充血性心衰加重。 e） 我理解此治疗可能导致恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等。 f） 我理解我可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状。 g）我理解此治疗是否增加恶性肿瘤的风险目前尚不明确。 h）我理解此治疗对部分患者效果不佳。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、组织活检术知情同意书 北京大学人民医院 组织活检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有疾病，需要在 麻醉下进行组织活检术。 组织活检术主要目的是明确病理类型，以确定临床诊断，指导治疗方案。根据病情需要可能需要进行唇腺、淋巴结、皮肤或神经肌肉及其它组织等活检。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下组织活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术存在以下风险和局限性： 1） 我理解我可能出现局部出血。 2） 我理解我可能出现局部感染。 3） 我理解我可能出现局部创口愈合不良。 4）我理解我可能出现局部神经损伤。 5）我理解我可能出现活检不成功。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第七章神经系统 第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书 北京大学人民医院 周围神经活检知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有周围神经性疾病，需要在 麻醉下进行 手术。 对周围神经疾病若需要有关疾病的性质和严重程度等信息时适用神经活检。 对多发性单神经炎或可触及肥大神经病人的诊断行神经活检可能最有帮助。 对儿童，三种疾病的神经病理特征具有诊断意义（异染性白质营养不良、肾上腺白质营养不良和Krabbe病）。几种中枢神经系统疾病对神经也有病理改变：神经元蜡样脂--脂褐素增多症、Lafora病、婴儿神经轴索营养不良和溶酶体贮积病。 腓肠神经是研究最为广泛的神经，最常推荐用于活检。 如果多发性神经炎未累及腓肠神经，可选择其他皮下神经（如：腓浅神经在腓骨头处的分支，桡侧感觉神经在腕部的分支）。对支配非主要作用肌肉的神经可检查运动神经纤维（如大腿内侧的股薄肌）。 血管炎、淀粉样变性、类肉瘤、淋巴瘤及其他全身性疾病伴随的神经病可累及腓肠神经和肌肉，神经科医生通常同时进行腓肠神经和腓肠肌的活检。 以下几种情况石蜡包埋组织进行显微镜检查通常可以确诊：血管炎、淀粉样变性、麻风、感觉性神经束膜炎、胆固醇栓子、白血病或淋巴瘤细胞浸润神经、恶性血管内皮增生（血管内淋巴瘤）、巨大轴索神经病或成人多葡萄聚糖体病。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下周围神经活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）局部麻醉，麻醉药物过敏； 2）术中出血较多；甚至出血不止； 3）术后伤口感染，伤口长期不愈； 4）取材不当，没有取到神经，仅取到脂肪或皮下组织；可能需要再次取活检； 5）病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检。 6）病人出现讨厌的灼痛。很多人在术后几天向前弯腰时因牵拉神经而出现剧痛。 7）因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤； 8） 术后可能引起神经残端瘤或局部皮肤感觉缺失。 9）如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、骨骼肌活检知情同意书 北京大学人民医院 骨骼肌活检知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的肌肉可能患有疾病，需要在 麻醉下进行 手术。 对于肢体无力、不能耐受运动、肌球蛋白尿或者痛性痉挛的病人可行肌肉活检，协助诊断。 对于疑诊肌营养不良、多发性肌炎、包涵体肌炎、先天性肌病或脊肌萎缩症、糖酵解或氧化酶缺陷或与酒精、电解质紊乱、药物毒性、肿瘤、内分泌亢进或低下，长期使用激素相关的肌病的病人，最后确诊也需要活检。 对风湿性多肌痛以及嗜酸性筋膜炎也有理由行肌肉活检；为了显示与周围神经病相关的失神经支配程度，可以联合进行腓肠神经活检和肌肉活检。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下骨骼肌活检手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）局部麻醉，麻醉药物过敏； 2）术中出血较多；甚至出血不止； 3）术后伤口感染，伤口长期不愈； 4）取材不当，没有取到肌肉，仅取到脂肪或皮下组织；可能需要再次取活检； 5）病理检查结果为非特异性，没有诊断意义，可能需要再次取活检； 6）因个体差异或生理解剖异常引起手术局部神经、血管损伤。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能 会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5..我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 北京大学人民医院 急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有急性脑梗塞，需要在 麻醉下进行急性脑梗塞静脉溶栓治疗。 随着我国社会人口老龄化的加剧，脑血管病的病人越来越多，全国大约有550万例，其中有四分之三是缺血性脑血管病，即脑梗塞等。静脉溶栓治疗是针对超早期缺血性脑血管病进行的针对性治疗，有望使阻塞血管再通，进而达到挽救缺血脑组织而减少致残率及挽救生命等目的。 国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。 美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五"攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效，用药剂量一般为100～150万IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg剂量给药，出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 急性脑梗塞的静脉溶栓治疗是具有风险性的，也并非是百分之百的有效治疗手段。尿激酶r-tPA静脉溶栓的最大危险是脑内出血转变，造成脑出血和全身出血。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： 1） 全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）； 2） 药物过敏； 3） 转成脑出血； 4） 脑水肿加重，脑疝； 5） 溶栓后病情加重死亡； 6） 溶栓后再次发生脑梗塞； 7） 溶栓无效，病情继续进展； 8） 增加医疗费用，尿激酶或r-tPA的价格比较昂贵。 4.如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、脑血管造影（DSA）知情同意书 北京大学人民医院 脑血管造影（DSA）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 血管可能患有动脉硬化，狭窄，闭塞或动脉瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 脑血管病患者中一部分存在血管畸形、动脉瘤或者其他的血管异常；针对血管狭窄、闭塞、血管再通、溃疡形成以及颅内和颅外大、小动脉夹层的诊断以及血管狭窄示侧枝循环的分析，血管造影仍是不可取代的；对于可能需要介入治疗的患者血管造影可以评价其血管病变程度知道下一步治疗。 因为导管血管造影费用高，需要专门的导管技术，而且具有0.5%～3%的栓塞性卒中的危险，所以一般对出血或梗死病人的病因评价只做一次。对于栓塞的诊断，血管造影在发作后几小时内就应该进行，因为血栓颗粒可能破碎，从而改变受累血管的影像，从原来的闭塞变成狭窄或正常的空腔，这些改变当然取决于拖延的时间。当怀疑大动脉粥样硬化性狭窄时，在血管造影之前进行中央视网膜动脉压检测或者多普勒超声检查，有助于灵活选用血管造影的检测部位，并且能够使血管造影集中在认为是主要的受累区域。导管血管造影是颅内动脉瘤和动静脉畸形术前评价的主要方法，尤其是需要考虑导管介入治疗时。 动脉狭窄可以利用血管成形术来进行治疗。这种方法是通过导管把一个血管内球囊放在狭窄的位置，然后使气囊膨胀从而扩充血管，血管成形术最多是用于颅外血管的动脉粥样硬化性疾病。有时还要再放入金属丝网模支架使管腔开放。血管成形术也可用于扩张由于蛛网膜下腔出血引起痉挛的血管。也可以应用血管内技术来完成异常血管和动脉瘤造成的血管闭塞。动静脉畸形和瘘管都可以通过导入线圈（柔软的金属螺线可导致局部的栓塞）使供血血管闭合，而动静脉畸形的病灶可以用一种快速安放的聚合胶来进行闭合。对于动脉瘤如果由于解剖或位置或病人身体状况等原因无法进行手术的话，也可以通过导管将线圈（有时候是气囊）放入动脉瘤来进行治疗。对于无法控制的鼻出血和术后的颈部、副鼻窦和颅底区出血也可以进行紧急的动脉闭合术。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下脑血管造影（DSA）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1）过敏反应（包括造影剂和麻醉剂）。 2）严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3）感染（包括局部和全身）。 4）急性心肌梗死。 5）急性心衰、休克。 6）颅内出血（包括动脉或静脉大出血）及穿刺局部血肿。 7）血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 8）导管断裂、打结。 9）血管造影未发现病变，可能需要择期再次检查。 10） 手术引起腹膜后血肿，可能危及生命。 11） 穿刺不成功。 12） 手术中血管痉挛。 13） 手术引起动脉夹层或血管破裂。 14） 放射线可能造成损伤。 15） 手术过程中形成假动脉瘤。 16） 部分材料是自费的。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要的高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、锥颅血肿清除术知情同意书 北京大学人民医院 锥颅血肿清除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有脑出血，需要在 麻醉下进行 手术。 颅内血肿，特别是高血压性脑出血是中老年人的常见病，病情危急，病死率高。目前，国内对本病的治疗方法除内科保守治疗外，外科手术方法有去骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅，钻孔引流、锥颅碎吸、阿基米德螺旋引流法、立体定向穿刺等。但是传统的开颅法需全身麻醉，创伤较大，危险大，术后并发症多，适应证局限。 微创颅内血肿清除术，方法简便，定位准确，局部麻醉，不开颅，手术时间短，对患者创伤极轻。特别是不需要复杂设备和环境，易于开展，费用降低，病程缩短，患者康复快，生存质量明显提高。是治疗颅内血肿一种新的途径和方法。 手术适应证：微创清除颅内血肿损伤轻微，采用局部麻醉，适用于高血压脑出血幕上出血量超过40 ml以上，小脑出血1 0 ml以上的深、浅部血肿者，除非患者处于濒死状态，或者有重要器官功能极度衰竭，无治疗意义。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下锥颅血肿清除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）脑出血本身病情很重，锥颅过程中患者呼吸心跳停止。 2）血肿难以吸出，术后病情无改善。 3）穿刺过程本身就是一种损伤，造成脑组织出血，脑水肿加重。 4）血肿部位再次脑出血。 5）颅内感染。 6）伤口不愈，形成脑脊液漏。 7）长期昏迷，植物状态。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要的高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日