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续（三） 第二节神经外科 1、动脉瘤夹闭术知情同意书 北京大学人民医院 动脉瘤夹闭术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 动脉患有动脉瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起。动脉壁的中层有裂隙、胚胎血管的残留、先天动脉发育异常或缺陷等先天因素、动脉硬化、感染或外伤，加上血流的冲击是动脉瘤形成的原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、动脉痉挛及栓塞造成。 如果不治疗，动脉瘤破裂出血常导致病人残废或死亡，幸存者仍可再次出血。 动脉瘤的治疗方法很多，但到目前为止动脉瘤颈夹闭或结扎仍是首选方法。手术目的在于阻断动脉瘤的血液供应，避免发生再出血；保持载瘤及供血动脉继续通畅，维持脑组织正常血运；夹闭瘤颈后，术中即可检查手术效果。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下动脉瘤夹闭手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）术中动脉瘤破裂，引起大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险。 2）术中急性脑膨出，或脑肿胀不缓解有去骨瓣减压的可能。 3）术中颅神经损伤或滋养动脉痉挛，出现嗅觉减退或丧失、视力下降或失明、视野损害，眼睑下垂，斜视，复视，声音嘶哑，饮水呛咳，耸肩、吞咽困难。 4）术中发现动脉瘤无法夹闭，该行包裹术或其他手术方式。 5）术中邻近重要血管损伤或痉挛，术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、失语、癫痫发作、精神智力障碍等。 6）动脉瘤夹闭不完全，残留、复发、再出血；动脉瘤夹脱夹，需再次手术夹闭动脉瘤。 7）术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。 8）术后现有神经功能障碍不缓解甚至加重，如脑血管痉挛加重形成脑梗塞，昏迷、失明、双下肢瘫痪、大小便功能障碍，下丘脑、垂体、脑干及颅神经功能损害、精神智力障碍、痴呆，癫痫。 9）丘脑下部损伤，长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。 10） 术后如继发脑积水，需要行分流手术。 11） 术后感染、伤口不愈合、皮下积液、脑脊液漏等，必要时需二次手术修补 12） 其他系统并发症，高血压危象、肝功能衰竭、呼吸道感染、梗阻、消化道出血、长期昏迷卧床并发症、营养不良等，严重者可死亡、泌尿系感染、下肢静脉栓塞 13） 术后必要时气管切开、鼻饲、呼吸机辅助呼吸、ICU监护等，费用较高。 14） 因病灶或患者健康的原因，终止手术。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 北京大学人民医院 开颅颅内肿瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 患有肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 颅内肿瘤是神经外科最常见的疾病之一，分为原发和继发两大类。原发性颅内肿瘤可发生于脑组织、脑膜、颅神经、垂体、血管及胚胎残留组织等。继发性肿瘤指身体其他部位的恶性肿瘤转移或侵入颅内形成的转移瘤。肿瘤病因尚不明确，目前认为，诱发肿瘤发生的因素有：遗传因素、物理因素、化学因素和致瘤病毒。颅内肿瘤常引起颅内压增高及对周围脑组织造成压迫或破坏而出现神经系统定位症状。 如果不治疗，随着肿瘤的逐渐长大，可引起颅内压进行性增高，当肿瘤囊性变或瘤内出血时，可表现为急性颅内压增高，严重者或肿瘤晚期者常有脑疝形成。这常是导致病人死亡的直接原因。 颅内肿瘤的治疗方法很多，手术在当今仍然是颅内肿瘤最常采用也是最为有效的治疗方法。手术目的是缓解颅内高压，减轻对周围脑组织的压迫进而改善症状，明确病理诊断，为进一步治疗提供基础。 具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下开颅颅内肿瘤切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生： 1）术中大出血、弥漫性血管内凝血，手术无法进行，休克甚至死亡。 2）因病灶或患者健康的原因，终止手术。 3）术中急性脑膨出，严重时可导致死亡。 4）术中根据具体情况决定是否行去骨瓣减压。 5）术后可能出现意识障碍、肢体瘫痪、偏盲、偏身感觉障碍、失语、癫痫发作、精神智力障碍等。 6）丘脑下部损伤，长期昏迷、消化道出血、高热、尿崩、水电解质紊乱，严重时可有生命危险。 7）肿瘤不能完全切除或不能切除，术后残留、复发，需进一步放疗等治疗或再次手术治疗。 8）原有症状、体征不改善，甚至反而加重，诱发原有疾病恶化。 9）术后病理结果回报恶性，需放化疗且远期预后差。 10） 术后脑脊液漏，必要时二次手术修补。 11） 术后颅内血肿，恶性脑水肿，必要时再次开颅手术或去骨瓣减压，遗留局部颅骨缺损，影响外观。 12） 颅内感染，严重者需反复腰穿或行腰穿置管引流，增加住院时间及费用。 13） 术后现有基础病突然加重，或术后急性或慢性心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭而危及生命。 14） 术后病理结果与术中快速病理结果不符，可能需二次手术。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第八章泌尿与男性生殖系统 第一节肾内科 1、腹膜透析知情同意书 北京大学人民医院 腹膜透析知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要进行腹腔透析治疗。 腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。 □对于慢性肾衰竭患者，腹膜透析可以部分替代肾脏功能，延长生命； □拟行肾移植患者，腹膜透析可为其创造条件； □对于急性肾衰竭患者，腹膜透析可以为其治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下腹膜透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗手段可能发生的风险： 1）继发感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎； 2）电解质紊乱、血糖变化； 3）腰背疼痛、腹胀； 4）血压波动、心律失常； 5）透析液渗漏，胸腔积液，腹壁疝； 6）透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管； 7）超滤衰竭，必要时可能需改行血液透析； 8）患者存在____________________疾病，是腹膜透析的相对禁忌症，使透析风险增加。 3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家属有责任服从医护人员的培训安排，之后则出院改为家庭自我透析，如我不适合自我透析，则我的家属有责任负责我的透析治疗。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解治疗中如果我的配合不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式及治疗过程中可能发生的并发症和风险、可能存在的其它处理方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗过程中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 l 我理解我的该项治疗有时需要家属帮助下进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、腹透透析置管术知情同意书 北京大学人民医院 腹膜透析置管术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行腹膜透析置管术。 慢性肾衰竭是指是慢性肾脏疾病的严重阶段，为各种原因引起的肾脏疾病持续发展的共同转归。由于肾脏基本生理功能进行性减退或丧失，导致体内代谢废物潴留，出现水、电解质、酸碱平衡失调和全身各系统症状。 腹膜透析是利用腹膜为半透膜，将腹透液灌入腹腔，保存一定时间再放出，以此清除溶质和水。 腹膜透析置管术的目的就是置入腹膜透析管，建立腹膜透析液进出腹腔的通路。 其方法一般为在脐下旁正中逐层切开、分开皮肤至腹膜各层，在引导管引导下置入腹膜透析管，末端位于腹腔最低处，逐层关闭，并在皮下建立隧道，腹透管最终从左或右上腹穿出腹部皮肤。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下腹膜透析置管术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生： 1）术后手术部位出血，包括手术伤口渗血、腹壁血肿及腹腔内出血等； 2）继发手术伤口或腹腔感染； 3）腹腔脏器损伤（如肠穿孔、膀胱破裂等）； 4）术中血压波动，出现心律失常，心脏缺血等； 5）由于特殊解剖结构异常，插管不成功； 6）发生透析管移位，透析液引流障碍，需矫正导管位置或重新手术置管； 7）术中或术后手术部位疼痛； 8）患者有___________________，是腹膜透析的相对禁忌症，手术风险增加。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、感染性疾病或存在腹部手术史时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、连续性肾脏替代治疗知情同意书 北京大学人民医院 连续性肾脏替代治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行连续性肾脏替代治疗。 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy， CRRT）是通过连续、缓慢清除水分和溶质以替代受损肾脏功能的一种血液净化疗法。目前该治疗手段已在急慢性肾衰竭的重症患者和各种临床上常见危重病例的救治过程中广泛应用。应用连续性肾脏替代治疗的目的在于： （1） 清除毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； （2） 为进一步的治疗创造条件。 与普通血液净化疗法相比，连续性肾脏替代治疗的突出优点体现如下： （1） 稳定性好：对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化； （2） 连续性：一日24小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养治疗提供可能性； （3） 弥散和对流可同时进行，尿毒症的中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小； （4） 方便：可在危重患者床边进行。 目前在连续性肾脏替代治疗过程中，我们多采用CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）或CVVHDF（连续性静脉-静脉血液透析滤过）的方式，即采用中心静脉留置双腔导管作为血管通路进行治疗，其优点在于对血流动力学影响更小，而且方便操作。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下连续性肾脏替代治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗手段可能出现的风险和医生： 1） 治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等； 2） 该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病； 3） 可能会并发感染或原有感染播散； 4） 我可能会出现对透析器的过敏反应； 5） 个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作； 6） 治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血； 7） 可能导致肿瘤播散； 8） 治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗； 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、肾穿刺活检术知情同意书 北京大学人民医院 肾穿刺活检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行肾穿活检术。 经皮肾穿刺活检术是在超声引导下或定位后以穿刺针经皮取得活体肾脏组织的一种检查方法，通过肾活检术获取的肾组织将进行光镜、电镜及免疫病理检查，为明确临床工作中肾脏疾病的诊断提供病理依据并可进一步指导治疗。因此肾活检术对肾脏病的临床工作具有不可替代的重要作用。其意义在于以下几个方面： （1） 明确肾脏疾病的病理变化和病理类型，并结合临床作出疾病的最终诊断。 （2） 根据病理变化、病理类型和严重程度制订治疗方案； （3） 根据病理变化、病理类型和严重程度判断患者的预后； （4） 在某些情况下需要进行重复肾活检，可协助了解该种肾脏疾病的变化发展、判断治疗方案的效果，为治疗计划的继续实施或修正提供依据。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下肾穿刺活检术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.肾穿刺技术毕竟是一种有创伤的检查，尽管穿刺技术不断改进，安全性越来越高，但并发症仍不可能完全避免。我理解此手术可能发生的风险： 1）镜下血尿或肉眼血尿； 2）肾周血肿； 3）肾动静脉瘘形成，可能会出现肾脏严重出血、顽固性高血压及肾功能衰竭； 4）损伤周围脏器、血管； 5）继发感染； 6）疼痛、呕吐； 7）穿刺失败； 8）术后需要卧床24小时或更长时间，在个别高危患者中可能会并发深静脉血栓形成。 4.我理解当发生穿刺后出血等并发症时，需延长卧床时间，必要时还需要输血、甚至需要动脉栓塞止血或手术治疗。 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、出凝血功能障碍、血液系统疾病、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6.我理解手术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、免疫抑制剂治疗知情同意书 北京大学人民医院 免疫抑制剂治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要接受如下免疫抑制剂药物治疗： □ 糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击）□ 细胞毒药物（环磷酰胺） □ 霉酚酸酯（骁悉）□ 环孢素A □ 他克莫司（FK506）□ 其它药物： 在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免疫发病机制是肾小球疾病的始发机制，在此基础上加上炎症介质的参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。 合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾病，可相当程度地改善肾病患者的预后。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）糖皮质激素的副作用：类皮质激素亢进综合症，出现满月脸、多毛等，药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继发或加重感染，水钠潴留，精神神经症状等； 2）环磷酰胺的副作用：骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性腺抑制，出血性膀胱炎，恶心、呕吐等消化道症状，脱发等，有增加膀胱肿瘤的危险； 3）霉酚酸酯（骁悉）的副作用：主要有各类感染（包括重症卡氏肺囊虫肺部感染等）、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等； 4）环孢素A的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状；血脂异常；致癌性等； 5）他克莫司（FK506）的副作用：包括肾毒性、高血压、神经毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等）、血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血脂异常等； 6）其它药物副反应： 7）部分患者治疗效果不佳。 3.我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性疾病、血液系统疾病、免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时，以上这些风险可能会加大，甚至会危及生命，必要时可能不得不中断治疗。 4.我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱，可能影响药物效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、血浆置换知情同意书 北京大学人民医院 血浆置换知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。 血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其目的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗目的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM、IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋白，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 目前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。 治疗潜在风险和对策 医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。 4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。 7）治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血。 8）肿瘤扩散。 9）治疗过程中因患者无法耐受而必须中断治疗。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗过程中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、血液透析知情同意书 北京大学人民医院 血液透析知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行血液透析治疗。 血液透析是通过血液透析器，使患者血液和透析液发生溶质和水的转运，从而实现清除体内毒素和多余水分的目的。血液透析是目前最为常用的一种肾脏替代治疗手段。其临床意义在于： □对于慢性肾衰竭患者，血液透析可以部分替代肾脏功能，调节水电解质及酸碱平衡，改善生活质量，延长生命； □对于拟行肾移植患者，可为其手术进一步创造条件； □对于急性肾衰竭患者，血液透析可以为治疗创造条件，为肾功能恢复或部分恢复创造时机。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下血液透析治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此治疗手段可能发生的风险： 1） 治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，发生脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血及心包填塞等； 2） 血液透析治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，血压升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳骤停； 3） 可能会并发感染或原有感染播散； 4） 各种血管通路均有感染发生、血栓形成的可能； 5） 可能会出现对透析器的过敏反应； 6） 透析中或透析后可能会出现失衡综合征； 7） 个别患者会出现肌肉痉挛，头痛，严重者癫痫发作； 8） 治疗过程中可能出现管路及滤器凝血，造成失血； 9） 可能导致肿瘤播散； 10） 发生血源传播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的机会明显高于普通人群。 11）治疗过程中可能因患者无法耐受而必须中断治疗。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝功能不全、血液系统疾病、出凝血功能障碍、肿瘤性疾病及感染等疾病时，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解治疗后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生和护士共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第二节泌尿外科 1、膀胱部分切除术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在 麻醉下进行 手术。 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。 如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。 对于肌层浸润性膀胱癌，可选择行膀胱部分切除术。其目的即切除病灶，保留膀胱。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：扩大手术切除范围；无法完整切除，行姑息手术；减瘤术；开关腹术等；如肿瘤靠近输尿管口，则行输尿管再植术等； 4） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7） 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 8） 术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定； 9） 术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等； 10）如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗； 11）根据患者情况术后可能转入监护病房； 12）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 13）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年月 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、膀胱镜检术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱镜检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱占位，需要在 麻醉下进行 术。 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。 如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命。 对于未明确原因的血尿症状或未定性的膀胱占位，可选择行膀胱镜检术，其目的即为明确病变性质及范围。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱镜检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中可能出血； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经，甚至肠管等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括行组织活检等； 4） 因尿道狭窄导致膀胱镜无法置入； 5） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 6） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 7） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 8） 术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定； 9） 术后患者可能会出现尿道狭窄导致排尿困难；膀胱损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状等； 10）活检标本组织过小，不能确定诊断，需再次活检或进一步检查； 11）因肿瘤位置特殊或其他原因，如前列腺体积增大等，导致膀胱镜观察有盲区，造成漏诊； 12）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在全身麻醉下进行膀胱全切输尿管皮肤造口术。膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为尿路上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明确，可能原因有：长期接触芳香族类物质的工种、吸烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物、寄生虫病等。 外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。对于浸润性尿路上皮癌，应行根治性膀胱全切，尿路改道术，而输尿管皮肤造口术适用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受其他手术者。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱全切输尿管皮肤造口术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外、猝死； 2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 3）肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除； 4）术中周围脏器损伤（肠道）； 5）术中情况改变术式（膀胱切除困难，造口不成功，改行肾穿刺造瘘术等）； 6）术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术； 7）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部）； 9）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞； 10） 输尿管-皮肤造口瘢痕收缩致造口狭窄、尿瘘，肾盂输尿管扩张积水，肾功能不全； 11） 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等； 12） 切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合； 13） 术后切口疝，造口周围疝； 14） 术后造口并发症：造瘘口狭窄，梗阻，脱垂； 15） 刺激性皮炎、瘘管形成； 16） 术后病理与术前诊断不符； 17） 恶性肿瘤预后差，复发或转移； 18） 一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高； 19） 术后病情需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱全切原位膀胱术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，在全身麻醉下进行膀胱全切原位膀胱术。膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤。多数为尿路上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。膀胱癌的病因至今尚未完全明确，可能原因有：长期接触芳香族类物质的工种、吸烟、体内色氨酸代谢的异常、膀胱粘膜局部长期遭受刺激、药物、寄生虫病等。 外科手术治疗为治疗膀胱癌的主要方法。具体手术范围和方法应根据肿瘤的分期、恶性程度和病理类型以及肿瘤的大小、部位、有无累及邻近器官等情况综合分析确定。对于浸润性尿路上皮癌，应行根治性膀胱全切。原位新膀胱术由于患者术后生活质量高，目前是尿流改道的首选术式。此术式主要优点是不需要腹壁造口，患者可以通过腹压或间歇清洁导尿排空尿液。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱全切原位膀胱术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 3）肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除，术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 4）术中周围脏器损伤（直肠损伤需行乙状结肠造瘘）； 5）术中阴茎血管损伤、出血； 6）术中情况改变术式（不能切除，或扩大切除范围等），改行开放原位膀胱术，或回肠代膀胱术，输尿管皮肤造口术； 7）气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等； 8）术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术； 9）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 10） 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），术后电解质紊乱； 11） 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞； 12） 新膀胱尿道吻合口瘘，狭窄；输尿管-回肠吻合口瘘、吻合口瘢痕收缩致吻合口狭窄、梗阻；回肠-回肠吻合口瘘、狭窄； 13） 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等； 14） 切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合； 15） 术后切口疝，造口周围疝，术后尿漏，肠瘘，尿外渗，肾功能不全； 16） 术后排尿困难，尿频，尿失禁。术后造口并发症：造瘘口狭窄，梗阻，脱垂，刺激性皮炎、瘘管形成等，术后性功能丧失； 17） 术后病理与术前诊断不同； 18） 恶性肿瘤预后差，术后复发、转移； 19） 一次性手术器械、自费药品的使用，一次性集尿器费用高； 20） 术后病情需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年 月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、膀胱阴道瘘手术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱阴道瘘手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱阴道瘘，需要在 麻醉下进行膀胱阴道瘘修补术。 膀胱阴道瘘是最常见的后天获得性的尿瘘，世界不同地方膀胱阴道瘘形成的病因不同。常见的原因是妇产科、泌尿科或其他盆腔手术以及梗阻性分娩造成。膀胱阴道瘘患者有相应的手术创伤病史，表现为持续的阴道漏尿，阴部潮湿、异味、阴道和膀胱感染等不适。通过直肠阴道指诊，阴道拭子试验，膀胱造影，阴道镜和膀胱镜检可发现膀胱阴道间瘘口。手术修补是主要的方法。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱阴道瘘手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉意外； 2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症； 4）术中周围脏器损伤（膀胱，肠管，神经，尿道，输尿管，附件等）； 5）根据术中情况改变术式，修补不成功等； 6）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 7）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术； 8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 10） 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 11） 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等； 12） 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，切口疝； 13） 术后再次发生膀胱阴道瘘，肛瘘（伤口），痔瘘口扩大，症状较前加重，继发出现尿道瘘、阴道瘘、尿道阴道瘘，排尿困难，尿失禁、尿频、尿急等； 14） 一次性手术器械、自费药品的使用； 15） 术后可能需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、膀胱造瘘术知情同意书 北京大学人民医院 膀胱造瘘术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行膀胱造瘘术。 膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者；阴茎和尿道损伤；泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后；化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应证包括：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 2）出血； 3）损伤周围脏器（大血管、前列腺、肠管等）； 4）膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能； 5）造瘘管脱出； 6）造瘘后出血； 7）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 8）感染； 9）造瘘管堵塞，脱出。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、包皮环切术知情同意书 北京大学人民医院 包皮环切术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在局部麻醉下进行包皮环切术。 包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。 包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外，危及生命； 2）出血； 3）损伤周围脏器（阴茎，神经等）； 4）术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解； 5）术后出血，再次手术止血可能； 6）心脑血管意外，危及生命； 7）感染，伤口愈合不良； 8）术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能； 9）尿道外口狭窄可能。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 北京大学人民医院 耻骨上膀胱切开取石术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱结石，需要在 麻醉下进行 术。 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。 如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。 耻骨上膀胱切开取石是一种常用的手术方法，其目的不仅在于取出结石，还可同时处理膀胱内的其他病变。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下耻骨上膀胱切开取石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式； 4） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7） 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 8） 手术后结石残留或复发，需进一步治疗； 9） 术后患者可能会出现排尿困难；膀胱切口愈合不良从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等； 10）根据患者情况术后可能转入监护病房； 11）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 12）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 9、耻骨上前列腺切除术知情同意书 北京大学人民医院 耻骨上前列腺切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有良性前列腺增生，需要在 麻醉下进行 术。 良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上的前列腺增大，下尿路症状为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。 如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。长期排尿困难还将导致残余尿量增多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生。甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功能。 耻骨上前列腺切除术是治疗良性前列腺增生的方法之一，主要应用于前列腺体积较大的患者。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下耻骨上前列腺切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管，输尿管口，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式； 4） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命； 6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7） 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 8） 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗 9） 逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗；复发； 10）排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等； 11）术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）； 12）根据患者情况术后可能转入监护病房； 13）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 14）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 北京大学人民医院 腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有肾盂输尿管癌，需要在 麻醉下进行腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术。 肾盂输尿管癌属于上尿路尿路上皮肿瘤，发病率正在逐渐增加。肾盂输尿管癌的整体的5年疾病特异性生存率是75%。此肿瘤对放疗化疗均不敏感，因此手术治疗为主要的治疗方法。腹腔镜根治性肾输尿管切除术是主要的治疗方法。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 麻醉意外； 2） 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3） 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症； 4） 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺，肝脏，血管，肠管等）； 5） 术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）； 6） 术中改变术式（行开放肾盂癌根治术，或切除肾脏及大部输尿管，不做膀胱袖状切除）； 7） 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 8） 气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等 ； 9） 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术； 10）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 11）器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命， 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞），危及生命； 12）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 13）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 14）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄，坏死等； 15）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化； 16）肾功能不全，血液透析治疗； 17）术后病理与术前不同，良性肿瘤或炎性病变可能，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移 18）使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高； 19）19）术后肿瘤膀胱复发。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 北京大学人民医院 腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有前列腺癌，需要在 麻醉下进行 腹腔镜前列腺癌根治术。 前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之 在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长 已成为泌尿科常见的恶性肿瘤 根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 麻醉意外； 2） 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3） 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症； 4） 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）； 5） 术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口； 6） 根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）； 7） 术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）； 8） 术后继发出血，需二次手术； 9） 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 10）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命， 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命； 11）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命； 12）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等； 13）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝； 14）术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍； 15）术后病理与术前诊断不同。 16） 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书 北京大学人民医院 腹腔镜肾部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。对于如果行根治性手术患者无肾或有透析高风险者或单侧有功能肾脏肾癌患者，以及肿瘤单发、较小（小于4cm）肾癌可实行保留肾单位的手术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下腹腔镜肾部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 麻醉意外； 2） 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 3） 术中大出血、失血性休克，可致死亡；如需输血挽救生命，致输血并发症； 4） 肿瘤侵犯周围脏器，需联合脏器切除（胰腺，肝脏，血管等）； 5） 术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等）； 6） 术中改变术式（中转开放切除，不能切除肿瘤，改行肾根治性切除）； 7） 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 8） 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术； 9） 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 10）器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命， 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞），危及生命； 11）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 12）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 13）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等，尿漏等； 14）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化； 15）肾功能不全，血液透析治疗； 16）术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能； 17）术后切缘阳性需二次手术行肾切除，恶性肿瘤预后差，术后复发、转移； 18）使用一次性手术器械、自费药品；术后可能需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 北京大学人民医院 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有肾上腺肿瘤，需要在 麻醉下进行 腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。 肾上腺是成对的腹膜后器官，位于肾脏的前上方和内侧面。在健康非应激状态的成人，该腺体每个重约5g。肾上腺分为皮质和髓质，可产生具有不同功能的激素。因此，肾上腺肿瘤形成可能导致人体内激素产生异常。腹腔镜切除肾上腺肿瘤是主要的治疗方法。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下腹腔镜肾上腺肿瘤切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症； 2）肿物侵犯周围脏器，联合脏器切除（肝脏、脾脏、胰腺、肾脏、血管等）； 3）术中周围脏器损伤（脾脏、胰腺、肾脏、胰腺、十二指肠损伤致胰瘘、肠瘘、腹膜炎、肝脏、膈肌损伤，气胸、纵隔气肿等）； 4）根据术中情况改变术式（如不能切除肿物，仅行活检术或行开放肾上腺肿物切除术等）； 5）除肾上腺肿物后低血压休克，危及生命，术中出现肾上腺危象，危及生命； 6）气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等； 7）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术； 8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 9）器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 10） 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 11） 术后肾上腺危象，危及生命； 12） 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 13）术后继发出血，需二次手术； 14）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 15）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命， 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命； 16）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命； 17）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等； 18）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝； 19） 肾上腺功能不全，对侧肾上腺功能代偿不全，需长期补充激素，临床症状及内分泌系统紊乱表现不缓解； 20） 术后病理难以确诊，恶性肿瘤可能，恶性肿瘤复发、转移； 21）肿物术后复发，转移； 22）原发性醛固酮增高症、低钾、高血压不缓解； 23）Cushing：术后长期补充激素、激素相关并发症、糖尿病、骨质疏松、无菌性骨坏死、继发感染等，嗜铬细胞瘤、高血压不缓解； 24）使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 14、睾丸根治性切除术知情同意书 北京大学人民医院 睾丸根治性切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行睾丸根治性切除术。 睾丸肿瘤并不常见，仅占全身恶性肿瘤的1％。根据世界各地的统计资料，睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异，欧美发病率较高，中国较低，隐睾被认为发生睾丸肿瘤的危险因素，另外睾丸肿瘤与遗传、多乳症、以及外伤睾丸萎缩、激素等亦有一定关系。 睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期，治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下睾丸根治性切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 2）出血； 3）损伤周围脏器； 4）术中情况改变术式，术中探查或病理提示炎性病变或良性肿瘤，保留睾丸； 5）术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能； 6）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 7）感染； 8）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）； 9）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成； 10） 术后病理，恶性可能，需进一步治疗； 11） 术后睾丸功能不全； 12）术后腹股沟疝可能。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 15、睾丸扭转探查手术知情同意书 北京大学人民医院 睾丸扭转探查手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行睾丸探查术。 睾丸通过被称为睾丸系膜的组织与阴囊相连，由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。有的胎儿在发育时就会产生一侧或两侧睾丸系膜过长，出生后，睾丸与精索的活动度就很大，万一遇上突然用力或猛烈震荡等情况，睾丸与精索就会发生360度以上的扭转，也叫精索扭转。睾丸扭转从新生儿到老年人均可发生，但以儿童和20～25岁的人发病率高。睾丸扭转时间越长，睾丸丧失功能的可能性就越大，到时即使睾丸不被切除，也常因缺血过久导致睾丸产生的精子功能受到破坏而出现睾丸萎缩。 手术则是可靠有效的治疗方法，不仅可以治疗发生扭转的睾丸，还可以预防健康一侧睾丸发病。睾丸探查中可能行睾丸扭转复位术或扭转睾丸切除术及对侧睾丸固定术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下睾丸扭转探查手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 2）出血； 3）损伤周围脏器； 4）术中情况改变术式，睾丸扭转复位术，术中发现睾丸坏死行睾丸切除术，术中探查发现其它疾病，相应处理（如肿瘤，腹股沟疝，附睾炎等）； 5）术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能； 6）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 7）感染； 8）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）； 9）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成； 10） 术后病理，恶性可能，需进一步治疗； 11） 术后睾丸功能不全，包括对侧睾丸功能受影响； 12）术后对侧或同侧睾丸再次发生扭转。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 16、活体取肾术知情同意书 北京大学人民医院 活体取肾术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我作为肾移植供肾者，需要在 麻醉下进行活体取肾术。 肾脏有以下功能：（1）分泌尿液，排出代谢废物、毒物和药物 （2）调节体内水和渗透压 （3）调节电解质浓度，肾小球滤液中含有多种电解质，当进入肾小管后，钠、钾、钙、镁、碳酸氢、氯及磷酸离子等大部分被回吸收，按人体的需要，由神经内分泌及体液因素调节其吸收量。（4）调节酸碱平衡，肾对酸碱平衡的调节包括：①排泄H＋，重新合成HCO3-，主要在远端肾单位完成；②排出酸性阴离子，如SO42-、PO43-等；③重吸收滤过的HCO3-。（5）内分泌功能，可分泌不少激素并销毁许多多肽类激素。肾脏分泌的内分泌激素主要有血管活性激素和肾素、前列腺素、激肽类物质，参加肾内外血管舒缩的调节；又能生成1，25-二羟维生素D3及红细胞生成素。 单肾患者如果肾功能正常的话，寿命应该和正常人一样，对健康不会有什么太大的影响，因为本身就有很多人天生就是单肾。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下活体取肾术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉意外； 2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 3）心脑血管意外、猝死； 4）术中周围脏器损伤（脾脏、神经、肠管、胰腺、膀胱等 ）； 5）术后腹腔内出血，消化道出血，需二次手术； 6）重要器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 7）术后感染（伤口、泌尿系、肺部）； 8）术后电解质紊乱； 9）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞； 10） 术后肠功能恢复缓慢 粘连性肠梗阻； 11） 切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合； 12） 术后心脑血管意外，入ICU可能，术后肾不能不全，需要长期透析； 13） 一次性手术器械、自费药品的使用； 14）其它。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书 北京大学人民医院 经尿道膀胱颈切开术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 术。 如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。长期排尿困难还将导致残余尿量增多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生。甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功能。 经尿道膀胱颈切开术是治疗的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经尿道膀胱颈切开术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，尿道括约肌，膀胱，输尿管口，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据情况改变手术方式（单纯膀胱镜检、经尿道膀胱颈切开术、经尿道膀胱肿瘤电切术、尿道狭窄冷刀切开术等）； 4） 手术失败（尿道狭窄、电切镜无法置入） 5） TUR综合征（电解质紊乱，心肺等多器官功能障碍）； 6） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 7） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命； 8） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 9） 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗； 10）术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗；复发； 11）排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等； 12）术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）； 13）根据患者情况术后可能转入监护病房； 14）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 15）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 北京大学人民医院 经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱肿瘤，需要在 麻醉下进行 术。 膀胱癌是我国泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，可直接威胁患者的生存。男性发病率高于女性，吸烟是目前最为肯定的致病危险因素。患者通常以血尿症状就诊，亦可以尿频、尿急、排尿困难或盆腔疼痛为首发表现。晚期还可出现肾功能不全、腹痛或骨痛等。 如果不及时治疗，将导致疾病进展，肿瘤将出现进展、转移，并最终威胁生命经尿道膀胱肿瘤电切术既是膀胱癌重要的诊断方法，同时也是主要的治疗手段。膀胱肿瘤的性质、确切病理分级、分期均需借助术后病理获得。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经尿道膀胱肿瘤电切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，肠管，血管，神经等； 3） 切除肿瘤过程中可能会诱发闭孔肌反射，导致患者下肢不自主强烈内收，造成膀胱穿孔，损伤主要血管或肠管，需术中转为开腹探查； 4） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯膀胱镜检；无法采用经尿道手术方式，而改行开放膀胱部分切除术，姑息切除手术或扩大手术范围等； 5） 因尿道狭窄导致膀胱镜或电切镜无法置入； 6） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 7） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 8） 术后病理明确最终诊断，并可能与术前诊断不符，进一步治疗计划将根据最终病理结果确定； 9） 术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生； 10）如膀胱肿瘤为恶性，术后可能出现复发、转移、进展等情况，仍需进一步治疗； 11）患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重； 12）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 19、经尿道前列腺电切术知情同意书 北京大学人民医院 经尿道前列腺电切术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有良性前列腺增生，需要在 麻醉下进行 术。 良性前列腺增生是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生，解剖学上的前列腺增大，下尿路症状为主的临床表现以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。 如果不及时治疗，将严重影响患者的生活质量。长期排尿困难还将导致残余尿量增多、反复膀胱炎、膀胱结石的发生。甚至可能引起上尿路梗阻，从而影响患者的肾脏功能。 经尿道前列腺电切术是治疗良性前列腺增生的方法之一，具有创伤小、出血少、恢复快的优点。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经尿道前列腺电切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，尿道括约肌，膀胱，输尿管口，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据情况改变手术方式（不能切除，改行开放前列腺摘除术、膀胱镜检、尿道狭窄冷刀切开术等）； 4） 手术失败（尿道狭窄、电切镜无法置入） 5） TUR综合征（电解质紊乱，心肺等多器官功能障碍）； 6） 术后出血，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 7） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC、深静脉血栓等严重并发症，心脑血管意外并危及生命； 8） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 9） 术后病理恶性可能，肿瘤复发、转移、进展需进一步治疗； 10）逆行射精，性功能受影响；术后尿道狭窄；尿失禁；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；尿外渗；复发； 11）排尿困难缓解不明显（如逼尿肌无力等），需长期留置尿管或膀胱造瘘管等； 12）术后仍存在尿频、尿急等下尿路刺激症状（膀胱过度活动症）； 13）根据患者情况术后可能转入监护病房； 14）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 15）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 20、经尿道液电碎石术知情同意书 北京大学人民医院 经尿道液电碎石术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有膀胱结石，需要在 麻醉下进行 术。 泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一。结石形成的因素很多，包括年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食习惯和职业等。身体的代谢异常、尿路梗阻、感染、异物和药物的使用也是结石形成的常见病因。膀胱结石通常以排尿中断伴疼痛为典型症状，常规泌尿系B超及X线检查通常可明确诊断。 如果不及时治疗，结石可诱发感染及慢性炎症，严重时可造成膀胱恶性肿瘤。经尿道膀胱液电碎术是一种常用的手术方法。其原理是应用电极放电，产生高能电火花，从而击碎结石并取出。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经尿道液电碎石术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，输尿管口，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，包括：单纯膀胱镜检；因血尿影响手术视野或结石质地过硬无法击碎，放弃经尿道手术方式，而改行耻骨上膀胱切开取石术等； 4） 因尿道狭窄导致膀胱镜或碎石镜无法置入； 5） 术后出血，需进一步处理，包括膀胱持续冲洗等；如为活动性出血，可能再次手术止血； 6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7） 术后患者可能会出现尿道狭窄，排尿困难；膀胱壁损伤从而导致漏尿、尿外渗；术后出现尿频等下尿路刺激症状；如输尿管管口狭窄可致肾积水，肾功能不全等；如损伤尿道外括约肌可能导致尿失禁的发生； 8） 手术后结石残留或复发，需进一步治疗； 9） 患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重； 10）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 北京大学人民医院 经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有压力性尿失禁，需要在 麻醉下进行 术。 女性压力性尿失禁是泌尿外科的常见病之一，是指在喷嚏、咳嗽或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道外口漏出。目前较明确的相关因素包括：年龄、生育情况、盆腔脏器脱垂、肥胖、种族及遗传因素等。 经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术是一种常用的手术方法，其最大优势在于损伤小、并发症少。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 术中出血，如出血量较大时可引起低血容量性休克，甚至生命危险，需输血抢救生命，并可能导致输血并发症； 2） 术中可能会损伤周围毗邻脏器，如尿道，膀胱，子宫，阴道，输尿管口，肠管，血管，神经等； 3） 手术医师可能会在术中根据探查情况改变手术方式，如阴道前、后壁修补等； 4） 术后出血，创面渗血，会阴部血肿，需进一步处理；如为活动性出血，可能再次手术止血； 5） 重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 6） 术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等； 7） 手术切口可能会出现脂肪液化、血肿、积液、裂开、感染等导致愈合延迟或不愈合； 8） 术后尿失禁症状无明显缓解或部分缓解，尿失禁复发； 9） 术后患者可能会出现排尿困难，严重时需留置尿管或膀胱造瘘管或剪断吊带； 10）术后阴道瘢痕形成，影响夫妻生活； 11）吊带腐蚀引起膀胱瘘或阴道瘘；尿外渗 12）术后出现尿频等下尿路刺激症状； 13）吊带为永久植入物，若感觉不适也无法取出； 14）根据患者情况术后可能转入监护病房； 15）术中可能会使用一次性器械或贵重药物； 16）如遇其他不可预知意外，我们将即时诊断并给与相应处理。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 北京大学人民医院 精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有精索静脉曲张，需要在全身麻醉下进行经腹腔镜精索静脉高位结扎术。 精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。发病率为男性人群为10－15％，在男性不育中占15－20％。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20％左右。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。 精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的主要方法，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地阻止这种反流。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命； 2）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 3）损伤周围脏器（肠管，神经等）； 4）气腹相关并发症（心肺功能不全，气血栓等）； 5）术中情况改变术式，转为开放手术； 6）术后出血，再次手术止血可能； 7）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命； 8）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝； 9）深静脉血栓形成； 10） 精液质量无明显改善，阴囊局部症状无缓解； 11） 睾丸鞘膜积液，阴囊水肿； 12）术后病情需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 23、精索静脉高位结扎术知情同意书 北京大学人民医院 精索静脉高位结扎术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有精索静脉曲张，需要在硬膜外麻醉下进行精索静脉高位结扎术。 精索静脉曲张是指精索里的静脉因回流受阻，而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，是指因精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛（静脉血管丛）血管扩张，迂曲和变长。发病率为男性人群为10－15％，在男性不育中占15－20％。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20％左右。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张称为症状性或继发性精索静脉曲张。 精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的主要方法，其理论基础是精索静脉曲张存在血液反流，利用高位结扎可有效地阻止这种反流。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下精索静脉高位结扎术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命； 2）出血； 3）损伤周围脏器（肠管，膀胱，神经等）； 4）术中情况改变术式； 5）术后出血，再次手术止血可能； 6）术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞等），危及生命； 7）感染，伤口愈合不良，脂肪液化，伤口疤痕形成，切口疝； 8）深静脉血栓形成； 9）精液质量无明显改善，局部症状无缓解，精索静脉曲张复发，不育可能； 10）睾丸鞘膜积液，阴囊水肿。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 24、静脉肾盂造影检查知情同意书 北京大学人民医院 静脉肾盂造影检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行静脉肾盂造影检查。 静脉肾盂造影又叫排泄性尿路造影或静脉尿路造影，通过Ｘ线检查对肾盂进行静脉造影检查。对于疑患肾脏、输尿管及膀胱结核或肿瘤、泌尿系结石、泌尿系先天发育异常者等可行该项检查。静脉肾盂造影能了解肾脏、输尿管的位置，肾脏的分泌功能，腹膜后病变与泌尿系器官的关系。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下静脉肾盂造影可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此检查可能发生的风险： 1） 造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命。 2） 检查结果不满意，需行进一步其它检查。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 北京大学人民医院 腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有前列腺癌，需要在 麻醉下进行 手术。 前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之 在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长 已成为泌尿科常见的恶性肿瘤 根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 麻醉意外； 2） 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命 ； 3） 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症； 4） 肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）； 5） 术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口； 6） 根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）； 7） 术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）； 8） 术后继发出血，需二次手术； 9） 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 10）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命， 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命； 11）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命； 12）术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等； 13）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝； 14）术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍； 15）术后病理与术前诊断不同； 16）恶性肿瘤预后差，术后复发、转移，需继续治疗； 17）使用一次性手术器械、自费药品，术后可能需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 26、肾癌根治术知情同意书 北京大学人民医院 肾癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的肾患有肾癌，需要在麻醉下进行肾癌根治术。 肾癌又称肾细胞癌，起源于肾小管上皮细胞，可发生于肾实质的任何部位，但以上、下极为多见，少数侵及全肾。肾癌占成人恶性肿瘤的2%～3%，在泌尿系所有的肿瘤中是最致命的。肾癌的病因至今不清。手术根治是治疗最佳手段，目前公认的是根治性肾癌切除术，可以提高生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容：肾周围脂肪、肾和肾上腺。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下肾癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）麻醉意外； 2）心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 3）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症； 4）肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等）； 5）术中周围脏器损伤（胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，肝脾损伤需行脾切除或肝修补术等）； 6）术中改变术式， 行开放肾根治切除术，周围粘连严重，不能切除肾脏； 7）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 8）气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓等； 9）术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血需二次手术； 10） 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 11） 器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、弥漫性血管内凝血等严重并发症，危及生命，术后心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 12） 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 13） 术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 14） 术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等； 15） 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化； 16） 肾功能不全，血液透析治疗； 17） 术后病理与术前诊断不同，其它肾恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗，或良性肿瘤可能； 18）恶性肿瘤预后差，术后复发、转移。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 27、肾穿刺造瘘术知情同意书 北京大学人民医院 肾穿刺造瘘术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 肾患有肾积水并感染或肾积脓，需要在 麻醉下进行 手术。 肾穿刺造瘘术是指经造瘘管顺性造影，了解梗阻原因及部位，同时使肾尿流暂时改道，缓解肾内压力，第一时间解除梗阻，有利于最大限度地恢复肾功能；通过对引流尿量、尿生化的观察，了解、判断梗阻肾的功能情况，结合B超测量肾皮质厚度及血生化，指导临床治疗。待病情稳定后手术解除梗阻。 如果不治疗，将引起氮质血症或泌尿系统感染、败血症。 肾穿刺造瘘术的目的 PCN不仅有利于肾脏功能最大程度地恢复， 而且引流期间可以通过准确了解梗阻肾的尿量、尿p H 值、尿比重、尿生化， 以及B 超测量肾皮质厚度， 动态监测其形态和功能变化， 以指导进一步治疗。对于慢性梗阻性肾功能衰竭的患者可以避免血液透析或减少透析时间， 对于少数腹内或盆腔脏器进展期恶性肿瘤或广泛转移失去手术时机的患者， PCN 解除梗阻有时甚至优于输尿管支架引流。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下肾穿刺造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）出血、肾周血肿、血尿： PCN 术后一般都有轻微出血， 以肉眼血尿多见， 多数在1 周内消失。若肉眼血尿较明显，可将造瘘管夹闭30～60 min ， 出血一般可自行停止。少数病人由于血管损伤发生严重出血， 需要； 2）输血、选择性血管栓塞， 甚至手术止血； 3）感染、发热： 施PCN 术的病人都有潜在感染的可能，肾移植术后者感染机会更大。引致发热的原因除因尿路已存在的感染外， 可能与输尿管逆行插管、冲洗及手术时间长、肾盏内压过高有关。发热一般在48 h 内消退。PCN 术前有必要预防应用抗生素； 4）与导管有关的并发症： PCN 术后1 周之内， 窦道未形成之前， 造瘘管脱落后往往不容易顺原通道重新置入， 所以此期间务必加强造瘘管的护理。此外， 造瘘管可能发生堵塞、移位或者拔除困难。一般3 个月左右须更换导管1 次； 5）损伤邻近脏器： 胸膜损伤可造成气液胸。即使经过胸腔， 只要术后置合适的造瘘管， 仅有少量气、液进入胸腔， 均可自行吸收； 6）肾集合系统穿孔和撕裂伤： 肾集合系统穿孔和撕裂伤重在预防， 关键在于操作时动作要轻柔。如果发生此类并发症， 只要不是十分严重， 出血不多， 置双J 输尿管支架和肾造瘘管即可； 7）肾脏穿通伤： 通常保守治疗可以止血， 若出血严重，病人生命征出现早期变化， 须开放手术或经介入放射行选择性肾功脉栓塞术； 8）尿外渗： 多为尿液经穿刺扩张的皮肾通道渗至肾周。少量尿外渗一般不用处理， 可自行吸收， 大量须作肾周引流； 9）迟发出血： 量可在200～500 ml 以上， 多发生于术后8～12 d ， 病人常有肾结石感染或开放手术史。本次术中损伤出血较明显， 伴有患侧肾胀痛和腰痛， 膀胱被血块堵塞甚至填塞， 继而发热畏寒等， 出血量大者甚至可出现休克症状。立即采取制动、抗休克处理， 清理膀胱血块， 冲洗膀胱。如出血不能控制， 需放射介入作高选择性肾动脉栓塞。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 28、肾囊肿开窗术知情同意书 北京大学人民医院 肾囊肿开窗术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有肾囊肿，需要在 麻醉下进行 腹腔镜肾囊肿开窗术。 超过1/3的50岁以上人群患有肾囊肿，但很少需要手术处理。当伴有疼痛、感染或者梗阻者需要行囊肿手术。CT成像有助于医生决定是否需要进行必要的治疗。但有时需要外科切除排除恶性的可能。因此，对于肾囊肿直径大于4cm、有明显临床症状、不能排除恶性可能的患者，建议行腹腔镜肾囊肿开窗术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下肾囊肿开窗术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 麻醉意外； 2） 心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 3） 术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症； 4） 根据术中情况改变术式（不能开窗或转为开放肾囊肿开窗术，肾切除等）； 5） 术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤脾需行脾切除，损伤肝脏致出血需手术修补），气腹相关并发症（气血栓，心肺功能不全等）； 6） 术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 7） 术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术； 8） 术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 9） 术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）； 11）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 12）术后心脑血管意外，危及生命； 13）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化； 14）术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾囊肿复发，肾功能不全； 15）使用一次性手术器械、自费药品； 16）术后可能需要回监护病房，费用高。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 29、肾盂逆行造影检查知情同意书 北京大学人民医院 肾盂逆行造影检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要进行肾盂逆行造影。 肾盂逆行造影术指经输尿管插管注入造影剂，通过Ｘ线检查肾盂及输尿管情况。该项检查适用于：常规静脉肾盂造影观察不满意者；不适合作静脉肾盂造影检查者，如心、肝、肾功能异常及碘过敏者；为了详细观察尿路的解剖形态；确定血尿病人尿路内有无占位性病变；确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系。逆行肾盂造影其优点是显影清晰，不受肾脏分泌功能的影响。缺点是易发生泌尿系感染，故多作为选择性应用。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下肾盂逆行造影术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.我理解此检查可能发生的风险及医生的对策： 1）心脑血管意外，危及生命； 2）出血； 3）损伤周围脏器（肠管，神经，输尿管等）； 4）术中情况改变术式，置管不成功等，改行其它方式； 5）造影剂过敏或中毒，影响肝肾功能，严重者危及生命； 6）造影剂外泄； 7）检查结果不满意，需行进一步其它检查； 8）术后出血，再次手术止血可能； 9）术后心脑血管意外，危及生命； 10） 感染； 11） 尿外渗。 3.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 4.我理解检查后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 30、双侧睾丸切除术知情同意书 北京大学人民医院 双侧睾丸切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患前列腺癌，需要在硬膜外麻醉下进行双侧睾丸切除术。 前列腺癌是男性生殖系常见的恶性肿瘤。前列腺癌的发病率在国内外有很大差别。前列腺癌发病率有明显的地区差异，欧美各国发病率较高，东方发病率比较低。但是，近几年，在我国的发病率有上升的趋势。在大多数病例中，前列腺癌在年龄较大的男性中发展缓慢，并不会导致死亡。 前列腺癌与雄激素水平密切相关，有充分临床证据表明降低雄激素水平可有效抑制前列腺癌的发展。目前双侧睾丸切除术是前列腺癌内分泌治疗的主要手段之一。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下双侧睾丸切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1） 心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 2） 出血； 3） 损伤周围脏器； 4） 术中情况改变术式，术中探查发现其它疾病，相应处理（如肿瘤等）； 5） 术后出血，阴囊内血肿形成，二次手术止血可能； 6） 术后心脑血管意外（心梗，脑梗，重要器官栓塞）； 7） 感染； 8） 术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺梗塞、脑梗塞、心肌梗塞等）； 9） 术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合，伤口瘢痕形成； 10）术后病理，恶性可能，需进一步治疗； 11）雄激素水平降低后相关并发症； 12）前列腺癌在双侧睾丸切除后，疗效差，或进展为激素非依赖性前列腺癌。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 31、同种异体肾移植术知情同意书 北京大学人民医院 同种异体肾移植术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 肾患有肾衰竭，需要在 麻醉下进行 手术。 肾脏移植手术是将他人的肾脏植入慢性肾功能衰竭患者体内以替代无功能的肾脏工作，前者称供肾者，患者称受肾者。肾移植术是将供肾（异体肾）用手术的方法植入受肾者的右髂骨，对受肾者而言是多了一个供肾。目前手术成功率在95％以上，影响供肾存活是受肾者的免疫排斥反应。移植成功者可完全恢复健康，长期生存、恢复生育能力并重返工作岗位，故肾移植术是慢性肾功能衰竭的最理想的疗法。 如果不治疗，将会出现有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血合骨病，水和钠潴留引起的循环呼吸等系统衰竭。 肾脏移植手术的目的就是恢复患者正常的肾脏所有功能解决诸如排水、排毒、贫血、缺钙、血压等难题，做到一次手术，终身受益。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下同种异体肾移植术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 出血（休克，DIC，腹膜后血肿，移植肾周围血肿）－引流，手术止血。 2） 心脑血管意外（心梗、脑梗、肺栓塞），应激性溃疡，电解质紊乱。 3） 感染，伤口，肺部，尿路等（抵抗力弱，免疫抑制药物应用）－严格消毒，药物应用。 4） 伤口愈合不良（药物影响，营养条件差，尿毒症长期影响）。 5） 尿瘘，淋巴瘘，吻合口狭窄（移植肾动静脉狭窄，影响血供，输尿管狭窄，肾积水，肾功能不全或丧失），移植肾血栓形成，假性动脉瘤形成；髂血管血栓或栓塞，危及下肢血供和生命危险。 6） 排斥反应（超急性排斥，加速排斥，急性排斥），造成移植肾功能丧失或需要切除移植肾－免疫抑制药物，淋巴细胞抗体。 7） 移植肾破裂，移植肾病变（肾病，肾炎，结石等）。 8） 药物毒性（肝肾毒性，糖尿病，溃疡病，软骨坏死等）－减少用药量，对症处理。 9） 移植肾功能延迟恢复，需透析治疗。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 32、阴茎癌根治术知情同意书 北京大学人民医院 阴茎癌根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有阴茎癌，需要在麻醉下进行阴茎切除术。 阴茎癌是一种老年男性的疾病，60岁时发生率陡然上升，80岁时达高峰。发生率与包皮环切、卫生状况、HPV感染等因素有关。如果肿瘤侵犯海绵体或尿道及临近组织，阴茎切除术是标准的治疗方法。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下阴茎癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 麻醉意外； 2） 心脑血管意外，危及生命； 3） 出血； 4） 损伤周围脏器（尿道、前列腺、膀胱、肠管、神经等）； 5） 根据术中情况改变术式（不能切除、扩大切除范围等）； 6） 其它； 7） 出血，再次手术止血可能； 8） 感染； 9） 伤口愈合不良； 10）深静脉血栓形成； 11）尿道狭窄，排尿困难，尿失禁，性功能丧失； 12）阴茎癌转移，复发； 13）术后病理与术前诊断不符； 14）阴囊，会阴部水肿。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 33、阴茎部分切除术知情同意书 北京大学人民医院 阴茎部分切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有阴茎癌，需要在麻醉下进行阴茎部分切除术。 阴茎癌是一种老年男性的疾病，60岁时发生率陡然上升，80岁时达高峰。发生率与包皮环切、卫生状况、HPV感染等因素有关。手术切除肿瘤是首选治疗。对于分化好的、病变较小的以及无明显浸润的阴茎癌保留阴茎手术是最佳选择。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下阴茎部分切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1） 麻醉意外； 2） 心脑血管意外，危及生命； 3） 出血； 4） 损伤周围脏器（尿道、海绵体、血管、神经等）； 5） 根据术中情况决定最终术式（手术不能切除或扩大手术范围等）； 6） 出血，再次手术止血可能； 7） 深静脉血栓形成，危及生命； 8） 感染（泌尿系、呼吸系统、切口等）； 9） 尿道狭窄，排尿困难； 10）阴茎硬结，外观改变，性功能障碍； 11）术后病理与术前诊断不符，如为恶性、转移、复发、进展，需进一步治疗； 12）阴囊、会阴部水肿。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第九章女性生殖系统 第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书 北京大学人民医院 妇科检查/治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有或可疑疾病，需要在 麻醉下进行 检查/治疗。 其目的和预期效果是： 女性生殖器官活组织检查是自生殖器官病变处或可疑部位取小部分组织作病理学检查，简称活检。绝大多数活检可以作为诊断的最可靠依据。常用的检查/治疗有局部活组织检查（外阴、阴道、宫颈、子宫内膜）、宫颈Leep刀切除、宫颈息肉的摘除术、宫颈的物理治疗、经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下妇科检查/治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1） 术中出血； 2） 继发感染； 3） 因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能； 4） 经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。 l 我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。 l 我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、妇科手术知情同意书 北京大学人民医院 妇科手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 患有，需要在麻醉下进行 手术。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命； 2）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 3）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 4）术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）； 5）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等； 6）脂肪、癌组织栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 7）呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等； 8）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 9）尿路感染及肾衰； 10） 脑并发症：脑血管意外、癫痫； 11） 精神并发症：手术后精神病及其它精神问题； 12） 因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡； 13） 除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日