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续（四） 3、异位妊娠诊疗知情同意书 北京大学人民医院 异位妊娠诊疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 1.疾病介绍： 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。并有逐年增加的趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。 临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛 2. 麻醉方式： 依据病情及麻醉科会诊意见 3. 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 可选择的治疗方法： ①手术治疗：包括切除患侧输卵管；切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。 ②保守治疗：药物治疗：MTX， 米非司酮，中药。 ③介入治疗 ④期待疗法 各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点： ①手术创伤及并发症； ②持续性宫外孕； ③药物的全身副反应； ④可能导致不孕症或减少妊娠机会； ⑤保守治疗失败需要手术； ⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何介入治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： （1）进一步检查 内容：查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。 目的：提高确诊率；协助诊断异位妊娠。 优点：确诊率高，无损伤或手术创伤较小。 风险：时间长，期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。 （2）药物治疗 优点：不需手术。 风险：药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。 （3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术） 目的：明确诊断及/或镜下治疗。 优点：早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快。 风险：作为诊断手段，有损伤，费用大。 （4）手术治疗 方法：腹腔镜下手术、剖腹探查 □1）输卵管切除术（已破裂、无生育要求） □2）保留输卵管功能性术（未破裂、有生育要求） 风险：以上手术可能发生的并发症包括但不限于： ①麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）； ② 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； ③ 术中损伤神经、血管及邻近器官，如： ___________________________； ④ 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、不愈合； ⑤ 脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； ⑥ 呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； ⑦ 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； ⑧ 尿路感染及肾衰； ⑨ 脑并发症：脑血管意外、癫痫； ⑩ 精神并发症：手术后精神病及特别的其他精神问题； ? 血栓性静脉炎；以致肺栓塞、脑栓塞； ? 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； ? 卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力； ? 再次发生异位妊娠（保留功能性手术）； ? 持续性异位妊娠（保留功能性手术）； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟 史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎 □是□否 7.临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、宫颈活组织检查术知情同意书 北京大学人民医院 宫颈活组织检查术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在 麻醉下进行 手术。 宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）类人流综合症：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐； 2）术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；术后出血可能发生在术后10～14天。 3）感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等； 4）术中可能轻微疼痛。 5）宫颈活检者，请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳； 6）LEEP电切术活检者，应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳； 7）如需进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6周复诊，两个月内禁止性生活； 8）如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 北京大学人民医院 诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我有 症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行 手术治疗或进一步诊断。 诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。 诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于： 1）不规则阴道流血 2）绝经后出血 3）月经紊乱 4）子宫内膜增厚 5）子宫内膜增生药物治疗后复查者 6）乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫； 3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连； 4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除； 5）请于检查后2周内避免性交； 6）因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、妇科肿瘤化疗知情同意书 北京大学人民医院 妇科肿瘤化疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 1.疾病介绍： 恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移。其中化疗是妇科恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，达到治愈或控制肿瘤的目的。多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等。用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等。 由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿瘤的同时，也对体内生长快的组织和细胞产生毒副作用，不同组织系统表现各异，如血液系统可抑制骨髓生长，引起白细胞减少，贫血，血小板减少，导致机体发热，器官内出血等症状，消化系统可引起恶心，呕吐等常见症状。循环系统可引起心律失常，心肌缺血，但少数还可引起心、肝、肾功能的衰竭等，严重危及生命。有时化疗的用药局部也会产生静脉炎，局部血栓等。 2.拟实施的医疗方案： □方案一 中心静脉穿刺化疗 □方案二 全身化疗 □方案三 腹腔穿刺化疗 □方案四 椎管内穿刺化疗 □方案五 胸腔穿刺化疗 □其他方案 3.麻醉方式： 一般无需麻醉或局麻下进行，特殊情况，视患者病情和麻醉师建议采用不同的麻醉方法。 4.拟实施医疗方案的目的及预期效果： 多数肿瘤经过化疗后，可以达到治愈或控制肿瘤的目的，可以长期无瘤生存，复发后再次进行治疗，预后较好。但也有少数患者原发化疗耐药，或化疗一定时期后获得性耐药，需进行化疗方案的更改，甚至进行姑息治疗，预后较差。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下化疗中可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何医疗操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此医疗操作可能出现的风险和医生的对策： 1）行中心静脉穿刺化疗的风险包括但不限于： a） 麻醉及心脑血管意外； b） 误穿动脉及术后出血； c） 气胸、血胸、胸腔积液； d） 中心静脉导管或置入化疗导管感染需取出； e） 化疗导管堵塞； f） 导管折断等罕见并发症； g） 恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重脱水、脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡等； h） 骨髓抑制，引起血象下降、出血及感染等； i） 对心、肺、肝、肾和膀胱功能等造成不同程度的损害； j） 化疗药物及生物制剂引起的过敏、神经毒性、药物性皮疹、严重周围神经及中枢神经病变、过敏性休克，严重者死亡； k） 血栓形成（造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成）； l） 化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，造成静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死，影响相应功能； m） 有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险； n） 化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗、化疗疗效不佳、耐药、病情进展，需更换其它化疗药物； o）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：____________________________________________。 （1） 2）行全身化疗的风险包括但不限于： a） 化疗药物过敏，严重可致过敏性休克，甚至死亡； b）骨髓抑制，白细胞降低，严重的可致重症感染、发热、出血，尤其是重要脏器出血，如脑出血、胃出血、肺出血等； c）胃肠道反应，恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重的可致脱水，脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡； d）肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭； e） 心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭； f） 化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，造成该静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死，影响相应功能；其它如药物热等； g）手足综合症，脱发，严重周围及中枢神经受损等； h）全身或局部色素沉着以及其他毒副作用； i）血栓形成（造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成）； j）有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险； k）化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗，化疗效果不佳或病情进 展，化疗耐药，需更换药物； l）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： ________________________________________________________________________ 3）腹腔穿刺化疗的风险包括但不限于： a） 麻醉药物过敏及心脑血管意外； b）穿刺致出血、血栓发生； c）穿刺部位感染； d）周围组织或脏器损伤，如肠损伤，肠穿孔，肠瘘，肠梗阻，膀胱损伤等，严重者可危及生命； e） 穿刺失败及其它不可预料情况； f） 穿刺后药物误入肠管、膀胱等； g）其它不可预料反应，如腹腔热化疗的热损伤； h）其余见中心静脉穿刺化疗1）-5）； i）除上述情况外，尚有可能发生其它并发症，需再向患者及家属补充说明__________________________ 4）椎管内穿刺化疗的风险包括但不限于： a） 麻醉药物过敏及心脑血管意外； b）周围及中枢神经损伤，致相应脏器和功能受损，如截瘫、不全脊髓损伤； c）心脏骤停； d）穿刺部位血管损伤、气栓、血栓、出血、感染； e） 低血压，呼吸抑制，心脏抑制，头痛，腰背痛，继发脑膜炎，神经肌肉受损； f） 其它见全身化疗； g）除上述情况外，尚有可能发生其它并发症，需再向患者及家属补充说明________________________ 5）胸腔穿刺化疗的风险包括但不限于： a） 麻醉药物过敏及心脑血管意外； b）出血、血栓； c）穿刺感染； d）穿刺时肺脏、心脏及周围组织或脏器损伤，如气胸、血气胸、空气栓塞、肝出血、纵隔移位致心脏骤停，严重时死亡； e） 肺复张性反应，肺水肿，脑血栓及肺纤维化等，严重时危及生命； f） 其它不可预料反应； g）有关化疗药物见全身化疗风险； h）除上述情况外，尚有可能发生其它并发症，需再向患者及家属补充说明__________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我相关问题。 l 我同意在医疗操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解此医疗操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作中涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次医疗操作的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第二节产科 1、剖宫产知情同意书 北京大学人民医院 剖宫产知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 情况介绍和治疗建议 宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。 拟实施的医疗方案： 手术方式_____________________________________________ 因_____________________________________________原因，剖宫产中止妊娠。 我了解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。医生将根据情况进行相应的处理。 剖宫产手术潜在风险和对策： 医生告知我如下剖宫产手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3）我了解任何手术麻醉都存在风险（另附麻醉知情同意书）； 4）我了解术中、术后可能出现大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命； 5）我了解术中存在损伤神经、血管及邻近器官可能，如__________________； 6）我了解发生宫内感染，腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成的风险； 7）我了解脂肪、羊水栓塞：严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 8）我了解呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； 9）我了解心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 10）我了解术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性； 11）我了解尿路感染及肾衰可能； 12）我了解血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞的可能； 13）我了解多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）发生可能；剖宫产儿因未经产道挤压，易发生胎儿宫内窘迫，新生儿窒息及肺炎，新生儿面神经损伤，新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息复苏后遗留脑损害而出现智力损害、肢体功能障碍，新生儿窒息复苏不成功致新生儿死亡；我了解以上存在的可能性 14）胎儿入盆深及胎头浮动者，术中可能需要产钳助产，此时兼有剖宫产和产钳助产的并发症； 15）剖宫产术后，如果产妇希望再次怀孕，需等两年以后； 16）剖宫产术后避孕失败，流产风险加大及瘢痕妊娠的风险。 17）皮肤横切口美观，但可能出现胎儿娩出困难，增加窒息风险。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我剖宫产过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了相关问题。 l 我理解在手术过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。 l 我同意手术过程中使用产钳娩出胎儿。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。 l 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。 l 我并未得到百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎、手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 l 我授权医师对死婴进行医疗处置；□ 同意进行尸体解剖 ；□ 不同意进行尸体解剖 患者签名 签名日期 年 月 日 患者配偶签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、脐静脉穿刺术知情同意书 北京大学人民医院 脐静脉穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 因__________________________________________________，需行脐静脉穿刺术。脐静脉穿刺术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。 □①脐血细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常； □②脐血细胞进行生化、凝血功能、病毒学、免疫学指标等检查； □③对脐血细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病； □④其他____________________________________________。 脐静脉穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。 由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。 孕妇方应提供真实有效的病史资料。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下脐静脉穿刺手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）我了解孕妇可能发生出血、出血性休克、胎盘出血、血肿、胎盘早剥、羊水渗漏、胎膜早破、胎死宫内、自然流产等手术并发症发生可能性。 2）我了解胎儿并发症包括感染、出血、严重的心动过缓、脐带压塞或血栓形成，以及穿刺造成的胎儿损伤发生可能性。 3）我了解因子宫畸形、胎盘位于后壁、腹壁太厚、脐静脉异常等原因，可能发生穿刺失败。 4）我了解受现有医学技术水平的影响，脐血生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。 5）我了解羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。 6）我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。 7）我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。 8）我了解其他可能出现的危险及意外情况。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者配偶签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、绒毛取材术知情同意书 北京大学人民医院 绒毛取材术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 因__________________________________________________，需行绒毛取材术。绒毛取材术是一项相对安全的早孕期有创性的介入性产前诊断技术。 □①对绒毛细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常； □②对绒毛细胞进行体外培养，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病； □③对绒毛细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病； □④其他__________________________________________________。 绒毛取材术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。 由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。 孕妇方应提供真实有效的病史资料。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）我了解孕妇有发生出血、流产可能。 2）我了解取材有造成胎儿肢体畸形的可能性。肢体缺损的发生率可高达1/3000，而背景发生率为6/10000。但孕9周以后行绒毛取材术风险很低，且并不比普通人群的风险更高。 3）我了解可能发生绒毛取材失败。 4）我了解受培养条件的影响，绒毛细胞体外培养有失败的可能。 5）绒毛细胞来源于胎盘，其染色体和可能出现局限性胎盘嵌合体，这种情况下需进一步行羊膜腔刺术、羊水细胞培养和染色体制备分析，甚至行脐静脉穿刺术和脐血细胞培养和染色体制备分析。 6）通过本次检查，可以排除拟诊断的染色体异常疾病，但首现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。 7）受现有医学技术水平的影响，绒毛细胞的生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。 8）我了解绒毛细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。 9）我了解发生宫内感染及流产的可能。 10）我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可讷格。 11）其他可能出现的危险及意外情况。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者配偶签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、产前血生化筛查知情同意书 北京大学人民医院 产前血生化筛查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 筛查意义及局限 产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，即根据孕周选择测定母血中的PAPP-A、hAFP、Freeβ-HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经缺陷的风险度，并不是确诊。 鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险或隐性的报告，只表明胎儿发生改种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。 筛查结果若为高风险，则需要进一步检查以明确诊断 知情选择 l 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 l 我同意接受产前血生化筛查。 l 我承诺提供真实的资料。 l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对检查所涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的产前血生化筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、新生儿听力筛查知情同意书 北京大学人民医院 新生儿听力筛查知情同意书 母亲姓名 新生儿性别 出生日期 病历号 筛查意义及局限 为贯彻执行北京市0-6岁儿童听力筛查的方案，我院自2003年开展了新生儿听力筛查，所采用的方法为“畸变”耳声发射，主要检查内耳耳蜗毛细胞功能，通常于出生24小时后进行。 新生儿先天性听力异常的原因：90%左右是因为耳蜗毛细胞功能异常引起；其它耳聋的原因还有：中枢神经异常、第八对听神经异常等因素。 早产儿、低体重儿、窒息儿等可表现为迟发性耳聋（出生后几个月到1-2岁才出现），而出生时听力筛查可能正常。 拟实施医疗方案的注意事项： 1）住院期间听力筛查未通过，产后42天复查。 2）42天仍然未通过，将转至北京市卫生局指定的六家医院继续进行听力筛查。 3）我院筛查三次未通过可能有以下原因： A 外耳道有异物或中耳有液体 B新生儿状态不佳，如不安静、哭闹 C有可能环境噪音大 知情选择 l 我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。 l 我同意接受新生儿听力筛查。 l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。 母亲签名 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的新生儿听力筛查的性质、目的、风险性和必要性、并且解答了关于此次检查的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、羊膜腔穿刺术知情同意书 北京大学人民医院 羊膜腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 因__________________________________________________，需行羊膜腔穿刺术。羊膜腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。 □①对羊水细胞进行体外培养，制备染色体，行染色体核型分析，明确胎儿有无染色体异常； □②对羊水细胞进行体外培养，测定其酶活性，明确胎儿有无代谢性疾病； □③对羊水细胞进行DNA分析，明确胎儿有无单基因病； □④其他____________________________________________。 羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术，鉴于当今医学技术水平的限制、患者的个体差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即检查结果不可能百分之百准确。 由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担，尽管存在风险，仍有必要进行此项检查，希望患者及家属理解并予配合。 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。 孕妇方应提供真实有效的病史资料。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。 2）我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。 3）我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失败。 4）我了解羊水细胞系脱落细胞，如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况，体外培养有失败的可能。 5）通过本次检查，可以排除拟诊断的颜色体异常疾病，但受现有医学技术水平的限制，有时难以分辨染色体的某些微小异常，也不能排除一些多基因病、或其他原因导致的胎儿畸形或异常。 6）我了解受现有医学技术水平的影响，羊水生化检查、细胞遗传学和分子遗传学分析不可能做到完全准确。 7）我了解羊水细胞体外培养可能发生污染，从而导致培养失败，无法进行产前诊断。 8）我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。 9）我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。 10） 我了解其他可能出现的危险及意外情况。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 患者配偶签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、阴道分娩知情同意书 北京大学人民医院 阴道分娩知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 情况介绍和治疗建议 产妇宫内妊娠_____周、妊__产__、____位，估计胎儿情况_____，骨盆情况_______________，宫颈条件____________，其他情况______________________________。 拟实施的医疗方案： □ 阴道分娩，包括：（1）自然分娩；（2）会阴切开助产；（3）产钳助产；（4）吸引器助产，头位异常时需手转胎头；（5）臀位助产；（6）其它，如：__________________。 □ 措施： □ 催产素点滴 □ 人工破膜 □ 阴道上前列腺素（如普贝生）促宫颈成熟 分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。 阴道分娩潜在风险和对策： 医生告知我如下阴道分娩可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3）各种因素（包括催产素点滴、普贝生引产）引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳诺酮拮抗。 5）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫； 6）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产； 7）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施。 8）其它情况，______________________________________________________________________。 阴道分娩并发症：所有阴道分娩均可发生以下并发症，产钳、胎吸手术时发生可能性增高 1）软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘； 2）新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿； 3）臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 4）产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式； 5）臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高； 6）其它情况，________________________________________________________________________。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。 l 我同意医生采用干预措施：□同意催产素点滴； □同意人工破膜 □同意阴道上前列腺素（如普贝生）引产。 l 我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。 l 我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。 l 我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。 l 我同意行手取胎盘术和清宫术。 l 我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。 l 我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。 l 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。 l 我并未得到百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对胎盘、脐带、流产胚胎进行医疗处置。 l 我授权医师对死婴进行医疗处置□ 同意进行尸体解剖 ； l □ 不同意进行尸体解剖 患者签名 签名日期 年 月日 患者配偶签名签名日期 年 月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第三节计划生育科 1、放置宫内节育器手术知情同意书 北京大学人民医院 放置宫内节育器手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险和医生的对策： 1）术中出血； 2）子宫损伤及其他脏器损伤； 3）宫内节育器放置失败； 4）心脑综合征； 5）过敏； 6）感染； 7）月经改变； 8）腰酸、腹痛； 9）宫内节育器脱落； 10）带器妊娠（宫内、宫外）； 11）节育器嵌顿、异位、移位； 12）其他不可预料的情况。 4. 我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期 年 月 日 2、宫腔镜手术知情同意书 北京大学人民医院 宫腔镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行宫腔镜手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1）出血； 2）脏器损伤； 3）感染； 4）宫颈、宫腔粘连； 5）栓塞； 6）其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、取出宫内节育器手术知情同意书 北京大学人民医院 取出宫内节育器手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行取出宫内节育器手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1）取器失败； 2）宫内节育器断裂、残留； 3）出血； 4）感染； 5）心脑综合征； 6）子宫损伤及其他脏器损伤； 7）如取器失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术； 8）有合并症需住院手术； 9）其他不可预料的情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 北京大学人民医院 人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术（或钳刮术）。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术（或钳刮术）可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1）心脑综合征； 2）术中或术后出血； 3）羊水栓塞，弥漫性血管内凝血； 4）子宫及脏器损伤、需住院观察治疗； 5）人流不全； 6）漏吸； 7）吸空； 8）宫腔积血； 9）感染； 10）宫颈、宫腔粘连； 11）月经失调； 12）继发不孕； 13）其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、药物流产知情同意书 北京大学人民医院 药物流产知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行药物流产手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1）药物过敏或其他不良反应； 2）药流不全，必要时需要刮宫； 3）出血多，出血时间长，甚至大出血、休克； 4）药物流产失败； 5）盆腔感染； 6）贫血； 7）月经不调； 8）继发不孕； 9）其他不可预料情况。 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、中期妊娠引产手术知情同意书 北京大学人民医院 中期妊娠引产手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需进行中期妊娠引产手术。 手术潜在风险和对策： 医生已告知我及家属如下中期妊娠引产术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.任何麻醉都存在风险。 2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.此手术可能发生的风险： 1）出血； 2）胎盘早剥； 3）生殖道及其他脏器损伤，必要时需开腹手术； 4）药物过敏； 5）羊水栓塞； 6）弥漫性血管内凝血； 7）感染； 8）引产失败； 9）胎盘、胎膜残留需行刮宫术； 10）继发不孕； 11）其他不可预料的情况 4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第十章骨骼系统 第一节创伤骨科 1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书 北京大学人民医院 肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换） 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。 肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式。骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。 肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c） 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6）术中止血带及尿管并发症出现。 7）骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术： a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长； b）内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； c）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； d）骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死 e）术后伤口感染，骨髓炎； f） 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。 8）取骨处可能疼痛。 9）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 10） 术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 11） 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 12） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 13） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 14） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年 月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 北京大学人民医院 肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行手术。 肱骨位于人体上臂，连接手部与肩关节。肱骨周围神经血管包绕。肱骨干骨折本身即可造成相邻神经血管损伤。肱骨干骨折后如采用保守治疗，不愈合及畸形愈合几率很高，将严重影响受伤肢体的功能。骨折内固定手术，是通过金属接骨板螺钉或髓内钉，骨折外固定手术是通过外固定架固定，均能达到固定骨折的目的。 肱骨干骨折切开复位固定术的目的是恢复骨折的解剖关系，早期进行功能锻炼，获得更好的骨折愈合和功能恢复。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；肱骨干骨折损伤桡神经几率较高，可能造成术后垂腕畸形，手背麻木及手部功能障碍。皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c） 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6）术中止血带及尿管并发症出现。 7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长； b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；肱骨干骨折存在一定不愈合几率，可能需要再次手术固定及植骨治疗可能。 8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 9）骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死 10） 术后伤口感染，骨髓炎； 11） 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 12） 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 13） 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 14） 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 15） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 16） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 17） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： ____________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书 北京大学人民医院 肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换） 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折（累及肱骨髁间的骨折）和关节外骨折（肱骨髁上骨折），如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。 手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： 5）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； 6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； 7） 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 8）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。 9）术中止血带及尿管并发症出现。 10） 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术： 11） 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长； 12） 术后骨折再移位； 13） 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合； 14） 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 15） 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内； 16） 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎； 17） 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死 18） 术后伤口感染，骨髓炎； 19） 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 20） 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 21） 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 22） 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 23） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 24） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 25） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 北京大学人民医院 肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换） 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 疾病简介及治疗目的：肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折（累及肱骨髁间的骨折）和关节外骨折（肱骨髁上骨折），如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术；年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。 手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： 5）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； 6）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； 7） 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 8）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。 9）术中止血带及尿管并发症出现。 10） 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术： 11） 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长； 12） 术后骨折再移位； 13） 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合； 14） 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 15） 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内； 16） 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎； 17） 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死 18） 术后伤口感染，骨髓炎； 19） 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 20） 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 21） 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 22） 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 23） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 24） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 25） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： ______________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 北京大学人民医院 股骨粗隆间骨折手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 股骨粗隆间骨折的治疗方法分为保守治疗及手术治疗。对于少数有手术禁忌症或不愿意接受手术的患者，采用保守治疗。而对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间，是当前医学界公认的首选方法。手术中根据骨折的情况选择髓内钉或者钢板固定。 股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是固定骨折，减轻患处的疼痛，早期开始患肢的功能锻炼，有利于改善生活质量、缩短患者卧床制动的时间，极大地减少褥疮、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症的发生率。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。 4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性： 1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c） 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。 6）术中止血带及尿管并发症出现。 7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长； b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 8）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 9）骨折碎裂较重，影响血供，继发股骨头坏死等缺血性骨坏死 10） 术后伤口感染，骨髓炎，败血症等； 11） 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位，取骨处可能疼痛。 12） 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 13） 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 14） 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 15） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 16） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 17） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。 7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 北京大学人民医院 股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行手术。 空心钉内固定治疗股骨颈骨折适用于青壮年、或者因身体情况不适合髋关节置换或者不愿接受髋关节置换的患者，对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间。但远期仍有骨折不愈合、继发股骨头坏死的可能性。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案（包括手术方案）。 4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性： 1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c） 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合或延迟愈合、脂肪液化、感染、瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，影响功能及美观。 6）术中止血带及尿管并发症出现。 7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： 8）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长； 9）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合； 10） 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 11） 内固定术后继发股骨头缺血性骨坏死； 12） 术后伤口感染，骨髓炎，败血症等； 13） 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 14） 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 15） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 16） 术后可能需要患肢较长时间（3至6个月）内不能负重或者不能全部负重； 17） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 18） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。 5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 6.我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。 7.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、股骨干骨折手术知情同意书 北京大学人民医院 股骨干骨折手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行手术。 股骨干骨折多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致，可为横断或粉碎性骨折，也可是斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000ml。股骨往往由于肌肉的牵拉而使骨折复位较困难，术中出血较多，强大的暴力也可导致下肢血管、神经、肌肉等或其他器官的损伤，或累及相邻关节，如膝关节、髋关节。具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开/闭合复位内固定，必要时植骨及一期或二期修复合并损伤等损伤。 股骨干骨折手术治疗目的是尽可能复位骨折，恢复股骨的长度和力线，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留下肢功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c） 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落，尿道，膀胱损伤等出现。 7）骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术： 8）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长； 9）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次手术； 10） 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； 11） 骨折碎裂较重，影响血供，并发股骨头坏死坏死等缺血性骨坏死 12） 术后伤口感染，骨髓炎； 13） 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛，麻木，感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。。 14） 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 15） 术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。 16） 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 17） 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能； 18） 骨折不愈合或愈合不良，需二次手术、植骨等可能； 19） 内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出； 20） 因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等； 21） 术后功能障碍，顽固性疼痛、麻木，相邻关节功能障碍，进一步需手术可能； 22） 骨折对位，对线不佳，下肢畸形可能，需进一步手术可能； 23） 感染，骨髓炎，需再次植骨、固定手术，清创、灌洗等可能； 24） 股骨感染、坏死，骨切除、置换可能； 25） 再骨折可能，进一步治疗可能； 26） 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能； 27） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂； 28） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 29） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： ____________________________________________________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期 年 月 日 8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书 北京大学人民医院 胫骨平台骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胫骨平台骨折属于关节内骨折，可由间接暴力或直接暴力引起。力的传导由足沿胫骨向上，作用于膝部，由于侧方倒地产生的扭转力，导致胫骨内侧或外侧平台塌陷骨折。当暴力直接打击膝内侧或外侧时，使膝关节发生外翻或内翻，导致外侧或内侧平台骨折或韧带损伤。胫骨平台是膝的重要负荷结构，一旦发生骨折，使内、外平台受力不均，将产生骨关节炎改变，并严重影响膝关节功能，由于胫骨平台内侧分别有内、外侧副韧带，平台中央有胫骨粗隆其上有交叉韧带附着，当胫骨平台骨折时，常发生韧带及半月板的损伤。且胫骨平台处为松质骨，骨折后常伴有大量骨缺损，常需植骨治疗具体术式需要根据术中具体情况最后确定。常见手术为切开复位内固定＋植骨术，必要时一期或二期修复韧带等损伤。 胫骨平台骨折切开复位固定手术目的是尽可能解剖复位骨折，填补骨缺损，修复相关损伤，为骨折愈合与术后功能锻炼提供条件，最大限度保留膝关节功能。患者预后还与骨折分型、骨质、患者年龄、性别、一般情况、体质、术后康复情况、是否出现并发症及合并症情况等因素有直接或决定性关系。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现： a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡； b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡； c） 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6）术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱等。 7）骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术： a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外； b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能； c）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎； d）骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。 e）术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等； f） 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。 g）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 h）术中或术后发现合并韧带（前后交叉韧带，内外侧副韧带等），软骨，半月板等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。 i）术中韧带重建，修复，半月板切除、修复可能。 j） 术中辅助关节镜探查、修复可能。 8）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 10） 内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出； 11） 因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等； 12） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂； 13） 术后关节功能障碍，膝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，膝内、外翻畸形，创伤性关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解、置换等，骨缺损需重建膝关节可能。 14） 术后并发膝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。 15） 术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。 16） 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗； 17） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 18） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书 北京大学人民医院 踝关节骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 踝关节是由骨和韧带结构组成。其稳定性也是由骨与韧带系统共同支撑的。骨性结构由胫、腓骨远端与距骨组成。胫骨远端膨大向内下方突出的部分构成内踝，腓骨远端稍膨大的部分构成外踝，胫骨下端后缘稍向后突，构成后踝。根据骨折累及部位的不同可分为单踝、双踝、三踝骨折，根据AO分型可分为A/B/C三型骨折。踝关节骨折属于关节内骨折，处理不当可引起远期严重的创伤性关节炎而导致肢体病废。移位较大或者不稳定的踝关节骨折应行切开复位内固定术。踝关节骨折切开复位固定术的目的是解剖复位固定骨折，早期功能锻炼，最大限度地恢复踝关节功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可致休克、猝死等甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4）围手术期心、肺、脑血管等意外或猝死等出现： a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷等甚至死亡； b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克等甚至死亡； c） 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭等甚至死亡； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植、手术或延迟关闭等；皮肤坏死；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6）术中止血带及尿管并发症出现，如：损伤皮肤，血管神经等损伤，尿管脱落，损伤尿道、膀胱等。 7）骨折固定的意外及相关情况，需行二次或多次手术： a）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术中、术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双下肢不等长，术中骨折复位固定困难，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外； b）内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟、畸形愈合或骨折不愈合，需二次植骨治疗可能； c）术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；远期行踝关节融合或置换可能。 d）骨折碎裂较重，影响血供，并发缺血性骨坏死。 e）术后伤口感染，关节腔感染，骨髓炎，需进一步治疗，灌洗、清创等； f） 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。自体取骨处可能疼痛、麻木，继发骨折，感染，人工骨可能存在愈合困难，吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。 g）外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 h）术中或术后发现合并韧带（下胫腓联合韧带，内外侧副韧带等）、软骨等损伤，无法一期修复，需再次或多次手术可能。 i）术中韧带重建，修复，软骨碎片切除、修复可能。 j） 术中辅助关节镜探查、修复可能。 8）术后因长期卧床或肢体制动可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折； 10） 内固定物松动，断裂，移位，排异反应，必要时手术取出； 11） 因各种原因取出内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等； 12） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致再骨折、内固定物松动、脱落或断裂； 13） 术后关节功能障碍，踝关节僵直，顽固性疼痛，麻木，内、外翻畸形，创伤性关节炎，需多次手术治疗，如：关节探查、松解、融合、置换等。 14） 术后并发踝关节功能障碍、畸形，需进一步矫形、手术等可能。 15） 术后感染，骨髓炎，组织坏死，血管、神经损伤等导致远端肢体坏死，截肢可能。 16） 肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗； 17） 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 18） 除上述情况外，本医疗措施尚可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如： _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术前、术中、术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 北京大学人民医院 脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 胸腰椎压缩性骨折多发生在老年人，且多在骨质疏松基础上发生，多以疼痛为主要表现。轻微暴力即可导致压缩骨折。多发生于胸11至腰1椎体。对椎体压缩程度明显、椎体后壁比较完整、疼痛明显的患者可以考虑行经皮椎体后凸成形术。 脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术的目的是减轻疼痛、稳定脊椎、恢复脊柱生理曲度和早期活动。 手术潜在的风险和对策 医生告知我如下经皮穿刺椎体后凸成形术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1） 此手术目的主要为减轻疼痛和稳定脊椎，难以完全恢复椎体高度。 2） 实施手术椎体得到治疗后，邻近椎体继发骨折的机率增高。 3）手术只能改善局部症状，此类患者多合并脊柱其他病损，由其他原因造成的病变无法解决。（例如：胸腰椎骨折合并腰椎管狭窄致下腰部疼痛、下肢神经症状，无法通过实施骨折部分手术得到缓解） 4）穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果，甚至截瘫。穿刺导致硬膜内感染，出现严重并发症。骨水泥外渗或脱出，损伤硬膜囊、神经根，出现截瘫、神经损伤后果。麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。 5） 术中应用造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。 6） 椎管内血肿形成，出现相应后果； 7） 患者不能配合手术治疗，终止手术。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 11、内固定取出术知情同意书 北京大学人民医院 内固定取出术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 骨折患者常行内固定手术以恢复肢体功能，手术方式有金属接骨板螺钉、髓内钉等。内植物长期存留体内有可能出现异物反应、周围软组织受到磨损 、应力遮挡甚至松动、折断等并发症。患者骨折愈合后可以考虑行内固定取出术。 内固定取出术的目的是降低内植物长期存留体内导致的异物反应、对周围组织磨损、应力遮挡等并发症的发生率。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2）根据术中情况变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命； 4）围手术期心、肺、脑血管意外出现： a）脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡； b）心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡； c）肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6）术中止血带及尿管并发症出现。 7）内固定取出的意外情况，需行二次或多次手术： a） 拆除内固定过程中造成新的骨折； b）内固定物无法取出或全部取出而永久存留体内。 8）术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡； 9）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其他意外暴力导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 10） 不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致创伤部位再骨折或其他部位骨折； 11） 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重； 12） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项。如：____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书 北京大学人民医院 骨科有创检查和治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 患有，需要在 麻醉下进行手术。 骨科有创性检查和治疗是临床无创检查不能明确诊断的情况下，或为了指导进一步治疗或观察治疗反应等情况下而必须进行的诊断和治疗措施；其中包括关节穿刺（穿刺液常规或生化分析、细菌培养和药敏测定）、石膏外固定、牵引、关节内或骨活组织检查以及局部封闭、关节内注射等治疗。 诊治潜在风险和对策 医生告知我如下骨科有创检查和治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊治方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我诊治的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此诊治可能出现的风险： 1）麻醉并发症和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）； 2）术中因解剖位置及关系变异变更术式或内固定方式； 3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，缺血性挛缩甚至危及生命。 4）内固定并发症：内固定物松动、断裂、脱落、金属过敏反应、固定螺钉松动、断裂、脱落可能； 5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；肢体肿胀伤口不能一期闭合，需植皮或延迟关闭等； 6）肌腱断裂术后肌腱再次断裂或粘连，需再次手术吻合或松懈； 7）血管吻合后再次栓塞，需再次手术甚至截肢； 8）骨折延迟愈合或不愈合； 9）创伤性关节炎或骨化性肌炎； 10） 术后患肢制动可能引起关节僵直、骨质疏松、肌肉萎缩、关节挛缩、褥疮或石膏压迫性溃疡； 11） 骨筋膜间室综合症； 12） 脂肪栓塞综合症； 13） 截肢/指术后痛性神经瘤形成； 14） 糖尿病患者术中/术后发生高渗性昏迷、低血糖性休克、酮症酸中毒可能； 15） 诱发原有或潜在疾病； 16） 因病情需要再次检查/手术； 17） 因病灶或患者健康的原因，需要及时终止检查/手术； 18） 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 19） 其他系统并发症、心脑血管意外、呼吸道或泌尿系感染、应激性溃疡等； 20） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解诊治后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响诊治效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。 l 我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方式做出调整。 l 我理解我的诊治需要多位医生共同进行。 l 我并未得到诊治百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的诊治、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、关节镜手术知情同意书 北京大学人民医院 关节镜手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 关节患有 ，需要在麻醉下进行 手术。 关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复成形、游离体取出、关节清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1）术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术； 2）术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征； 3）术中大出血可致休克，危及生命； 4）术中或术后止血带及导尿管引起的并发症； 5）术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤，骨折和韧带损伤； 6）术中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留； 7）术后各种感染、伤口延迟愈合； 8）术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓； 9）术后关节积液； 10） 术后移植物和固定材料造成的反应； 11） 术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等 12） 术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解； 13） 术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术； 14） 术后症状复发，需要再次手术； 15） 术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗； 16） 术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著； 17） 术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果； 18） 除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如： 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、人工髋关节置换术知情同意书 北京大学人民医院 人工髋关节置换术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 髋关节患有，需要在 麻醉下进行手术。 人工髋关节置换术主要用于治疗髋关节病变导致关节疼痛、功能障碍，包括退变性骨关节炎、股骨头坏死、髋关节发育不良、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、股骨颈骨折等等。通过行人工髋关节置换术，缓解关节疼痛、改善关节功能，并矫正畸形，通过术后适当的功能锻炼，使患者髋关节功能满足日常生活需求，改善生活质量。据国内外术后随访资料显示，人工髋关节置换术后约有90%的关节假体可有效使用20年。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工髋关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 术中可能发生的风险及对策： 1） 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止； 2） 心脑血管意外，多器官功能衰竭； 3） 术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动； 4） 术中大出血，输血输液反应，引起休克； 5） 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6） 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险； 7） 术中发生骨折，有时需要加用其他内固定； 8） 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤； 术后可能发生的风险及对策： 1） 术后切口渗液，延迟愈合，切口感染； 2） 术后应激性溃疡，胃出血； 3） 术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命； 4） 术后感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术； 5） 术后关节功能不良，疼痛不缓解； 6） 术后假体周围异位骨化影响关节功能； 7） 术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位； 8） 术后双下肢不等长； 9） 术后假体松动、移位、断裂，需要将假体取出行翻修手术； 10）术后双侧下肢不等长； 11）术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： ___________________________________________________________ ____。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、人工髋关节翻修术知情同意书 北京大学人民医院 人工髋关节翻修术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 髋关节患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 人工髋关节翻修术主要用于人工髋关节初次置换术后因为感染、假体位置不良、关节不稳、磨损、假体松动、移位或断裂等并发症时，需要将原假体取出，经过/不经骨水泥旷置术后进行假体再置换；可有效控制感染，并有效解决因假体问题导致的关节疼痛、功能障碍和畸形等问题。翻修术是一个较初次手术更为复杂的手术，术前讨论制定的手术方案在术中根据具体情况可能发生变化，术者根据术中情况决定最终的手术方案。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工髋关节翻修手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 术中可能发生的问题及对策： 1） 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止； 2） 心脑血管意外，多器官功能衰竭； 3） 术中发生血管或神经损伤，如坐骨神经损伤引起肢体麻木、不能活动 4） 术中大出血，输血输液反应，引起休克； 5） 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6） 骨水泥中毒或者骨水泥心、肺、脑栓塞可引起生命危险； 7） 术中假体取出时发生骨折，需要加用其他内固定； 8） 术中安放螺丝钉可引起盆腔内脏器官如膀胱的损伤； 9） 术中由医生决定使用假体的类型和固定方式； 10）术中根据骨缺损情况进行植骨或加用其他固定器材，如髋臼加强环或钛网，捆绑带 术后可能发生的问题及对策： 1） 术后切口渗液，延迟愈合，切口感染； 2） 术后应激性溃疡，胃出血； 3） 术后深静脉血栓形成，肺栓塞，严重者危及生命； 4） 术后发生感染需要行清理术和/或假体取出、旷置以及二期再置换手术； 5） 术后关节功能不良，疼痛不缓解； 6） 术后假体周围异位骨化影响关节功能； 7） 术后关节脱位或半脱位，需要手法复位或切开复位； 8） 术后双下肢不等长； 9） 术后假体松动、移位、断裂，需要将假体再次取出行翻修手术； 10）术后双侧下肢不等长； 11） 术后假体周围骨折与应力、骨质量、外伤等因素相关，多数需手术固定； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： _________________________________________________________________________________ ___。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、人工全膝关节置换术知情同意书 北京大学人民医院 人工全膝关节置换术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 膝关节患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 人工全膝关节置换术适用于主要由膝关节病变导致关节疼痛、功能障碍和畸形的患者，包括骨关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、血友病性关节炎等关节疾病。通过行人工全膝关节置换术以及术后积极的功能锻炼，可以帮助患者减轻关节疼痛，改善关节功能，矫正关节畸形，进而提高生活质量。据国内外资料显示，人工全膝关节置换术后约有93%的关节假体可有效使用20年以上。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工全膝关节置换手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 术 术中可能发生的风险和医生的对策： 1） 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制，严重者可致休克，危及生命； 2） 重要血管损伤大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险； 3） 神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍； 4） 术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重，导致各脏器功能不全，如心脑血管意外，应激性溃疡，上消化道出血．甲状腺功能危象、酮症酸中毒； 5） 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6） 术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤； 术后可能发生的风险和医生的对策： 1） 伤口感染、骨髓炎，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术； 2）术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要时取出旷置； 3）术中术后输血、输液导致输液反应、休克； 4）术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮； 5） 止血带可引起血管、神经损伤；大血管损伤致使肢体坏死；神经损伤致使肢体远端麻木、活动不能； 6） 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命； 7） 下肢静脉炎； 8） 肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力； 9） 术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良，皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复； 10） 术后可能出现双下肢症状或症状加重，必要时检查治疗腰部疾患； 11）远期感染要预防； 12）关节假体松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍，需要二次手术； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如 。 4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、人工全膝关节翻修术知情同意书 北京大学人民医院 人工全膝关节翻修术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 髋关节患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 人工全膝关节翻修术主要用于人工膝关节初次置换术后出现感染、假体位置不良、磨损、假体松动、移位或断裂等并发症时，需要将原假体取出，经过/不经骨水泥旷置术后进行假体再置换；可有效控制感染，并解决因假体问题导致的关节疼痛、功能障碍和畸形等问题。翻修术是较初次手术更为复杂的手术，术中原假体取出后可能出现预想不到的特殊情况，因此手术过程或使用假体可能存在变化，术者有根据术中出现的问题对使用的假体等进行决策的权利。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下人工膝关节翻修手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 术中可能发生的风险和医生的对策： 1） 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制，严重者可致休克，危及生命； 2） 重要血管损伤致大出血，休克、凝血机制障碍，DIC，导致生命危险； 3） 神经损伤，致术后肢体瘫痪或感觉障碍； 4） 术中术后有可能诱发内科疾患的发作或加重，导致各脏器功能不全，如心脑血管意外，应激性溃疡，上消化道出血．甲状腺功能危象、酮症酸中毒； 5） 脂肪栓塞可引起心、脑、肺、肾功能衰竭； 6） 术中因骨质疏松引起骨折，韧带损伤； 7） 术中因骨缺损严重情况，需要植骨或加用垫片； 8） 术中根据具体情况，由医生确定使用的假体类型； 术后可能发生的风险和医生的对策： 1） 术后再度发生感染，可能需要行清理术或假体取出、骨水泥旷置术以及假体再置换术，甚至关节融合、关节切除成形术或截肢术； 2）术后切口渗液，愈合不良，皮瓣坏死，导致感染，假体外露，必要时取出旷置； 3）术中术后输血、输液导致输液反应、休克； 4）术后卧床并发症，肺部、泌尿系感染及褥疮； 5） 下肢深静脉血栓形成、肺栓塞，严重者危及生命； 6） 下肢静脉炎； 7） 肢体不等长，异位骨化、骨质疏松、骨溶解导致疼痛不缓解，僵硬，无力； 8） 术后关节功能恢复不理想，关节疼痛不缓解、僵硬、无力、不稳定、脱位导致功能不良；皮肤瘢痕，影响术后关节功能恢复； 9）术后可能出现双下肢症状或症状加重，必要时检查治疗腰部疾患； 10）远期感染要预防； 11）关节假体再次发生松动、移位或断裂引起疼痛和关节功能障碍，需要再次手术； 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意其他事项，如： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日