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续（七） 23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书 北京大学人民医院眼科 荧光素眼底血管造影检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 眼底疾病包括多种疾病如视网膜血管疾病、视网膜变性疾病、视网膜肿瘤和全身疾病如糖尿病、高血压病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并发症。上述疾病均可引起患者视力损害，延误诊治可造成诸如玻璃体出血、新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等更严重眼并发症，甚至失明。 医生已告知我患眼底疾病，需要进行荧光素眼底血管造影检查。 荧光素眼底血管造影检查是诊断视网膜疾病的重要方法。做法是将造影剂荧光素钠（一种荧光染料）经静脉注入受检患者体内，同时进行眼底照相，动态观察荧光素在眼底视网膜循环全过程的图像，并记录。临床医生借助荧光素眼底血管造影可诊断、观察病变变化和评价治疗疗效。 荧光素的药物代谢： 多数患者对造影剂-荧光素钠有较好的耐受性。荧光素在体内大部分经肾脏随尿排出体外，其余部分由胆道随胆汁排出。 手术潜在风险和对策 以下荧光素眼底血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解本检查对心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能严重不良的患者忌用。 2、我理解高血压病患者需在高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。 3、我理解对荧光素钠造影剂过敏者和过敏体质者禁用。哮喘病患者慎用或不用。 4、我理解一般患者注射造影剂后无明显不适反应。 5、我理解部分患者可出现不良反应，较常见为恶心、呕吐、眩晕和荨麻疹等。 6、我理解有时出现严重不良反应可能发生支气管痉挛、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。 7、我理解患者注射造影剂后出现皮肤、黏膜发黄和尿黄是荧光素染料所致，大约经过1-2天随荧光素染料从体内排出而自行消退。 8. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 我理解出现轻度不良反应恶心、呕吐、眩晕可自行缓解、出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 医生已经告知我进行荧光素眼底血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和检查具有的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受荧光素眼底血管造影检查。 l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已告知患者进行荧光素眼底血管造影检查对患者的诊疗作用、检查方法、检查的注意事项，和这一检查有可能发生的不良反应及风险。 医生签名签名日期 24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书 北京大学人民医院眼科 视网膜裂孔激光治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有，需要在 麻醉下进行 激光治疗术。 视网膜裂孔，是常见的视网膜疾病。患病后，患者眼前有黑影飘动，也可以无任何症状。 如果没有及时发现和治疗，几天内会发生视网膜脱离，这时患者眼前有固定黑影遮挡，视力明显下降，严重者仅有眼前指数。 如果能在视网膜脱离发生之前采取积极的治疗措施，可以有效地控制疾病的发展，保护患者的视力。激光治疗是这样一种行之有效的、方便的方法。 激光治疗的作用：光凝使裂孔周围的视网膜和脉络膜形成粘连，防止玻璃体腔中的液体成分进入视网膜下，防止视网膜脱离的发生。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。 预后与眼部情况有关。激光治疗后视力恢复的情况取决于治疗前黄斑部受累情况，如果黄斑部未受累，术后视力预后较好。 术后复查，必要时补充激光治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）视力下降； 2）裂孔相应部位视野有暗点； 3）视网膜脱离； 4）术中可能根据情况改变术式； 5）术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 6）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期 25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 北京大学人民医院眼科 视网膜血管疾病激光治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 激光治疗术。 视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎、视网膜毛细血管扩张症等，是常见的视网膜血管疾病，也是可致盲眼病。发病后，患者视力逐渐或突然下降，严重者可降至眼前手动或仅存光感。 患病后，上述病变会发生局部甚至广泛的组织缺血、缺氧，导致黄斑水肿；时间长后视网膜形成无灌注区，进而产生视网膜新生血管，引起反复玻璃体出血、纤维增殖、机化，最终导致牵拉性视网膜脱离，并引起白内障、继发青光眼等并发症，这时患者视力会进一步下降，甚至失明，并出现眼疼，眼胀，头疼等症状。 如果能在玻璃体发生出血、视力严重下降之前采取积极的治疗措施，有效地控制疾病的发展，将保护患者的视力。激光治疗是这样一种唯一行之有效的方法。 激光治疗的作用：使内层视网膜得到更多的营养和氧供给；减少血管渗漏，使视网膜渗出和水肿减轻；使视网膜缺血得以改善，减少因缺血而诱导的新生血管生长因子的分泌，减少新生血管形成，使新生血管消退。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。 预后与眼部或全身情况有关。激光治疗并不改善视力，只是减少远期的并发症。合并黄斑水肿者，激光手术前或后需要针对黄斑部病变继续治疗。 术后复查，要行荧光素眼底血管造影检查，必要时补充激光治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）视力下降； 2）视野缩小，暗适应功能下降； 3）玻璃体出血； 4）渗出性视网膜脱离、渗出性脉络膜脱离； 5）术后炎症反应； 6）视网膜裂孔、视网膜脱离； 7）术中可能根据情况改变术式； 8）术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗； 9）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期 26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 北京大学人民医院眼科 眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我眼患有 ，需要在眼表面麻醉下进行光动力治疗。 眼底黄斑区（视力最敏锐的区域）发生的脉络膜新生血管性疾病多见于老年黄斑变性（AMD）、病理性近视及中心性渗出性脉络膜视网膜病变，少见情况包括炎症、肿瘤、外伤等原因。该类病变常导致黄斑部出血、水肿、瘢痕形成等，严重者可导致眼内大出血，对患者视力危害极大，甚至导致失明。 息肉样脉络膜血管病变（PCV）临床上类似于老年黄斑变性，亦多发生在黄斑区，常由于黄斑区视网膜下出血、瘢痕形成等导致视力下降，甚至失明。 眼底肿瘤（脉络膜血管瘤、视网膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤等）包括发生于脉络膜或视网膜的血管瘤或实体肿瘤，常导致渗出性视网膜脱离或肿瘤直接波及黄斑而引起视力下降。眼内恶性肿瘤甚至威胁患者的生命。 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（“中浆”）是由于黄斑区脉络膜血管的异常渗漏引起血视网膜外屏障功能破坏，患者由于黄斑区视网膜下渗液而发生视力下降、视物变形等，少数患者病变迁延不愈导致最终视力严重受损。 所谓光动力疗法（PDT），治疗时将一种特殊的光敏剂Visudyne注入血管，当其在眼内病变部位蓄积到一定量时，用一种特定激光照射病变将光敏剂激活，激活的光敏剂释放大量的自由基和单线态氧，破坏病变组织细胞结构，可导致病变的血管或肿瘤组织萎缩，也可终止“中浆”患者脉络膜血管高渗漏状态或封闭视网膜色素上皮渗漏点，达到治疗目的。该方法最大特点是治疗过程对正常组织几乎没有或较少损害。 研究表明光动力疗法对以上疾病有较好的疗效，患者经过治疗后眼底异常血管被封闭，肿瘤组织萎缩，黄斑区视网膜下液吸收，从而使患者视力稳定或得以改善。 手术潜在风险和对策 以下是光动力疗法可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）我理解尽管采用Visudyne进行PDT治疗是很好的治疗手段，但它仍然不是针对病因治疗，有的患者病情重，视网膜结构已严重破坏，治疗效果仍可能不佳。有些患者一次治疗后病变可复发，可能需要重复治疗。有的患者每年甚至需要治疗3次以上。 2）我理解在进行了PDT治疗后24小时内， 我会对光极为敏感，如果我在强光中的时间过长，我可能出现光敏反应，类似日光烧灼。因此，治疗后需避光48小时，不要驾驶任何交通工具。 3）我理解如果注射部位有药物渗出，可能会有疼痛，出红疹。局部皮肤需覆盖避光。 4）我理解部分患者注射时会感到背痛、头痛、眼痛、恶心，注射结束症状渐渐消失。 5）我理解个别患者在治疗后一段时间内视力下降，但多能逐渐恢复。 6）我理解治疗后病变组织形成瘢痕，PDT后患者仍可能存在视物变形或视力下降。 7）其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我理解我所患疾病的复杂性，理解由于本治疗方法自身的局限性而可能无法将疾病根治，理解由于疾病本身容易复发或疗程本身需要而导致多次治疗。 l 我理解我所患的疾病可能需要联合其他方法综合治疗。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我了解PDT治疗费用昂贵，并决定接受治疗。 l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期 27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 北京大学人民医院眼科 吲哚菁绿血管造影检查知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 眼底疾病包括多种眼底病，其中包括脉络膜疾患如脉络膜炎症、肿瘤和老年性黄斑变性等变性病。上述疾病均可引起患者视力下降、视物变形等。延误诊治可造成严重视力损害。脉络膜肿瘤更需早期诊断及治疗。 医生已告知我患眼底疾病，需要进行吲哚菁绿血管造影检查。 吲哚菁绿血管造影检查是诊断眼底疾病，特别是对多种脉络膜疾病进行诊断、鉴别诊断以及观察病变变化和评估疗效的重要检查方法之一。尤其对老年黄斑变性的诊断、脉络膜肿瘤的鉴别诊断和眼底出血原因的确定具有独特的价值。方法是将造影剂吲哚菁绿经静脉注入受检者，并进行眼底照相，动态观察造影全过程眼底病变的图像，并记录。 吲哚菁绿是一种水溶性染料，静脉注入体内后，大部分药物经肝脏以游离形式由胆汁排出。染料在血液中半衰期较短，仅3-4分钟。多数患者对造影剂吲哚菁绿有较好的耐受性。 手术潜在风险和对策 以下吲哚菁绿血管造影检查的注意事项和可能发生的风险和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1）、心肝肾疾病患者慎用；心肝肾功能不良的患者忌用。 2）、高血压病患者需高血压治疗控制后，再进行本检查。孕妇慎用。 3）、对吲哚菁绿过敏者禁用。因吲哚菁绿染料中含碘，故对碘过敏的患者禁忌。过敏性体质者及哮喘病患者慎用或不用。 4）、一般患者注射造影剂后无明显不适反应。 5）、常见的不良反应是较轻的恶心、呕吐和荨麻疹等。 6）、有时出现严重不良反应可能发生呼吸困难、喉头水肿、低血压和休克等。其他十分罕见的风险未在此列出。 7）、其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4． 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 出现轻度不良反应恶心、呕吐常可自行缓解。出现荨麻疹可应用抗过敏药物。出现上述严重不良反应需立即进行急救处理 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择 l 我的医生已经告知我进行吲哚菁绿血管造影检查的诊治作用、检查的注意事项、检查方法，和进行这项检查可能发生的一定风险、不良反应，以及处理方法。我已知情，我同意接受吲哚菁绿血管造影检查。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已告知患者进行吲哚菁绿血管造影检查对患者的诊疗作用、检查的注意事项、检查方法和这一检查有可能发生的不良反应及风险。 医生签名签名日期 28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 北京大学人民医院眼科 玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 眼患有，需要在 麻醉下进行 玻璃体腔注射药物手术。 由糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、葡萄膜炎等疾病引起的黄斑水肿严重危害患者的视力，如果不进行治疗，很多患者将在数周或数月后发生黄斑囊样变性，从而造成患者进一步的视力损害。 曲安奈德是一种长效糖皮质激素，具有消炎、抑制细胞增生、减少渗出等作用，通过玻璃体注药术将曲安奈德带入玻璃体腔，逐渐作用在水肿的视网膜，对减轻黄斑水肿有一定疗效，可以稳定视力或减缓视力下降。 然而，尽管文献报道曲安奈德治疗黄斑水肿取得一定疗效，但它仍然不是针对病因的治疗，有些患者病情较重或原发疾病未获控制而治疗效果不佳。有些患者治疗后黄斑水肿可能复发，也可能需要重复治疗。 根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。 手术潜在风险和对策 以下是玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1） 高眼压； 2） 白内障； 3） 球结膜下出血； 4） 角膜上皮损伤； 5） 术后炎症反应； 6）假性前房积脓：激素结晶进入前房； 7） 无菌性玻璃体炎； 8）眼内炎：文献报道，发生率为 0.87% ； 9）眼内出血； 10） 视网膜脱离； 11） 黄斑水肿病情不能控制； 12）术中可能根据情况改变术式； 13）术后需要按医生要求定期复查，必要时重复注射治疗； 14）其他：除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需提请患者及家属特别注意的其他事项，如： 4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 l 我同意在术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名签名日期 第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 北京大学人民医院 鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻出血是因鼻腔血管破裂引起的鼻腔活动性出血。 如不行手术可能出现出血不止造成出血性休克、贫血等。 手术目的：鼻内窥镜下寻找出血点，必要时电凝出血血管，尽量达到止血。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； 5）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 6）术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 7）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 8）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； 9）术后残体复发； 10） 如病理为恶性需进一步治疗； 11） 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13） 诱发原有疾病恶化； 14） 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15） 口腔粘膜瘢痕或畸形； 16） 牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 北京大学人民医院 鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻腔鼻窦恶性肿瘤是发生于鼻腔鼻窦的各种恶性肿瘤，如鳞状细胞癌、腺癌、肉瘤、嗅母细胞瘤等。 如不手术，可侵犯破坏周围组织造成鼻腔鼻窦结构异常，面部畸形，眶内并发症，颅内并发症，全身远处转移。 手术目的：尽可能彻底清除病变组织，尽可能重建鼻腔、面部结构。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等； 3）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 4）检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命； 5）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 6）术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________； 7）颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外； 8）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿； 9）嗅觉障碍； 10） 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎； 11） 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷； 12） 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明； 13） 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 14） 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 15） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16） 诱发原有疾病恶化； 17） 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 18） 再次检查/手术； 19） 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 20） 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 21） 检查仍有误诊、漏诊可能； 22） 面部瘢痕或畸形； 23） 牙齿、面部麻木； 24） 唇龈切口瘘孔颊部血肿； 25） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： _______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 北京大学人民医院 鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻腔鼻窦良性肿物是发生于鼻腔鼻窦的各种良性肿物，如鼻腔鼻窦囊肿、乳头状瘤、腺瘤、血管瘤等。 如不行手术，可能出现肿瘤压迫或破坏周围组织引起眶内并发症、颅内并发症，阻塞鼻腔鼻窦通气引流，形成鼻窦炎、中耳炎等。 手术目的：切除病变组织，改善鼻腔通畅引流。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等； 3）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 4）检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命； 5）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 6）术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________； 7）颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外； 8）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿； 9）嗅觉障碍； 10） 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎； 11） 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷； 12） 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明； 13） 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 14） 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 15） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16） 诱发原有疾病恶化； 17） 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 18） 再次检查/手术； 19） 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 20） 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 21） 检查仍有误诊、漏诊可能； 22） 面部瘢痕或畸形； 23） 牙齿、面部麻木； 24） 唇龈切口瘘孔颊部血肿； 25） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： ____________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 北京大学人民医院 鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻腔鼻窦乳头状瘤是原因不明的好发于鼻腔的一种乳头状组织。 如不手术，可出现肿瘤压迫或破坏周围组织引起眶内并发症、颅内并发症，阻塞鼻腔鼻窦通气引流，形成鼻窦炎、中耳炎等，容易癌变，是一种癌前病变。 尽量完整切除肿瘤组织，恢复鼻腔鼻窦通气引流。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1） 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； 5）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 6）术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 7）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 8）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； 9）术后残体复发； 10）如病理为恶性需进一步治疗； 11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13）诱发原有疾病恶化； 14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15）口腔粘膜瘢痕或畸形； 16）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书 北京大学人民医院 鼻腔泪囊吻合术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 针对由于鼻泪管阻塞造成的慢性泪囊炎、溢泪。 如不手术，可出现泪囊反复感染，眶内感染、溢泪等。 手术目的：使泪囊与鼻腔相通，改善泪道引流。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； 5）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 6）术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 7）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 8）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； 9）术后残体复发； 10）如病理为恶性需进一步治疗； 11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13）诱发原有疾病恶化； 14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15）口腔粘膜瘢痕或畸形； 16）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 北京大学人民医院 鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部血管和结缔组织混合增生的良性肿瘤。 如不手术，可出现反复鼻腔大出血造成出血性休克、贫血，破坏周围组织造成鼻腔鼻窦结构异常，眶内并发症，颅内并发症。 手术目的：尽可能彻底清除病变组织，改善鼻腔通气。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等； 3）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 4）检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命； 5）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 6）术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________； 7）颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外； 8）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿； 9）嗅觉障碍； 10） 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎； 11） 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷； 12） 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明； 13） 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 14） 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 15） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16） 诱发原有疾病恶化； 17） 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 18） 再次检查/手术； 19） 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 20） 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 21） 检查仍有误诊、漏诊可能； 22） 面部瘢痕或畸形； 23） 牙齿、面部麻木； 24） 唇龈切口瘘孔颊部血肿； 25） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： _______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 北京大学人民医院 鼻中隔偏曲矫正术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 鼻中隔偏曲是鼻中隔偏离中线或局部突起影响鼻腔生理功能的一种疾病。 如不行手术可能出现鼻窦炎、鼻堵、头痛、鼻出血、嗅觉障碍、头晕、耳鸣、中耳炎等并发症。 手术目的：纠正偏曲，改善鼻腔通气不良。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等； 3）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 4）检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命； 5）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 6）术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________； 7）颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外； 8）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿； 9）嗅觉障碍； 10） 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎； 11） 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷； 12） 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明； 13） 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 14） 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 15） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16） 诱发原有疾病恶化； 17） 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 18） 再次检查/手术； 19） 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 20） 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 21） 检查仍有误诊、漏诊可能； 22） 面部瘢痕或畸形； 23） 牙齿、面部麻木； 24） 唇龈切口瘘孔颊部血肿； 25） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 8、扁桃体切除术知情同意书 北京大学人民医院 扁桃体切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 扁桃体切除术适用于慢性扁桃体炎反复发作、病灶性扁桃体炎、扁桃体过度肥大、扁桃体良恶性肿瘤、咽白喉等扁桃体疾病。 手术目的：1、治疗慢性炎症；2、切除病灶性扁桃体，治疗全身疾病；3、改善呼吸吞咽功能；4、提高生活质量。 不手术的后果：1、扁桃体炎症反复发作，影响生活质量；2、病灶性扁桃体炎可引起全身其他系统疾病；3、现有症状无法改善。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； 5）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 6）术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 7）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 8）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； 9）术后残体复发； 10）如病理为恶性需进一步治疗； 11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13）诱发原有疾病恶化； 14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15）口腔粘膜瘢痕或畸形； 16）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 9、电子耳蜗植入术知情同意书 北京大学人民医院 电子耳蜗植入术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 人工耳蜗是一种可以帮助聋人恢复听力和语言交流能力的生物医学工程装置。对于双耳重度或极重度聋，病变部位定位诊断于耳蜗者，可以选择人工耳蜗植入。语前聋患者植入时的年龄越小效果越佳，这可最大限度的在可塑临界期前避免听感觉剥夺和扩大言语和语言技能的潜力。大于6岁的儿童或青少年需要有一定的听力语言基础，自幼有助听器佩戴史或语言训练史。助听器无效或效果很差，示指在最好助听聆听环境下开放短句识别率≤30%或双字词识别率≤70%。语后聋患者的发病率和耳聋时间与手术后的效果密切相关。一般说来，手术后生活和工作中的聆听环境也可影像到人工耳蜗植入的效果。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）可能发生麻醉意外 2）可能发生心、脑血管意外 3）可能发生术中出血量大需输血 4）可能发生面神经损伤致暂时或永久性面瘫 5）可能发生鼓索神经损伤致术后味觉改变 6）可能发生鼓膜、外耳道穿孔 7）可能发生乙状窦、硬脑膜受损 8）可能发生外淋巴漏、脑脊液漏 9）可能发生要移动或去除听骨、鼓索神经等中耳组织结构 10） 可能发生电极植入受阻致有效电极不能完全植入或部分电极受损 11） 可能发生因内耳畸形或骨化严重 ，无法植入电极 12） 可能发生各种意外因素致使中止手术或采取抢救措施 13） 可能发生皮瓣出血、皮下血肿 14） 可能发生局部（切口、中耳、内耳）感染 ，皮瓣坏死 ，颅内感染 15） 可能发生术后切口瘢痕 ，装置在耳后皮下隆起 16） 可能发生电极移位或脱出 17） 可能发生皮瓣增厚影响装置使用 ，需再次手术削薄 18） 可能发生残余听力减退或丧失 19） 可能发生耳鸣 ，眩晕 20） 可能发生电极刺激时出现面肌抽搐和其他非听觉刺激 21） 可能发生配戴体外装置导致皮肤过敏或对植入体内的部件过敏 22） 可能发生术前期望值与术后效果不一致 23） 可能发生装置故障需手术取出或更换 24） 可能发生难以适应新声音 ，甚至要求取出 25） 不能接受产生诱导电流的医学治疗。包括：电外科手术、透热疗法、神经刺激疗法、电痉挛疗法、离子放射治疗。共振时需再次手术 ，暂时取出植入体内磁铁 26） 因其他疾病状况所增加的各种风险 27） 目前未知的意外和风险； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书 北京大学人民医院 悬雍垂咽腭成型术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 OSAHS主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，夜间反复发生低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心脑肺血管并发症乃至多脏器损害，严重影响患者的生活质量和寿命。 UPPP手术是目前国内最常用于治疗OSAHS的方式之一。手术目的：1、纠正上气道口周部阻塞；2、减轻症状，提高生活质量。 不手术：1、无法改变引起口咽部阻塞的物理结构；2、采取其它保守方式治疗OSAHS；3、因疾病发展引起全身各系统并发症，危及生命。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； 5）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 6）术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 7）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 8）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； 9）术后远期因多部位阻塞或其他原因，术后症状改善不佳； 10）腭咽关闭不全； 11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13）诱发原有疾病恶化； 14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15）口腔粘膜瘢痕或畸形； 16）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 北京大学人民医院 喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 喉癌/下咽癌是发生于喉/下咽的恶性肿瘤，治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，目前主张以手术为主的计划性综合治疗。 手术目的：根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。 不采取手术治疗的可能后果：1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合； 5）气管套管并发症：气管内肉芽及皮肤周围肉芽、气管食管瘘； 6）气管套管脱出、拔管困难、永久带管； 7）声音嘶哑不缓解或加重；全喉患者永久失音； 8）咽喉瘘； 9）乳糜瘘； 10） 颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经下颌缘支、颈内动静脉破裂； 11） 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 12） 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 13） 皮下气肿、纵隔气肿； 14） 喉、气管瘢痕狭窄（致呼吸困难）、下咽狭窄（致吞咽困难）、声门狭窄（影响发音）； 15） 环杓关节脱位； 16） 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡； 17） 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 18） 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 19） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 20） 诱发原有疾病恶化； 21） 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 22） 再次检查/手术； 23） 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 24） 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 25） 检查仍有误诊、漏诊的可能； 26） 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 27） 周围重要神经损伤致声带麻痹、咽肌麻痹、喉部感觉反射消失； 28） 局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木； 29） 复发； 30） 需二次手术； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 北京大学人民医院 喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 喉癌是发生于喉的恶性肿瘤，治疗手段主要包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，目前主张以手术为主的计划性综合治疗。激光手术切除是目前较为提倡的喉癌微创手术，适合于早期喉癌，其是在根治清除肿瘤的前提下尽可能的保留发音、呼吸功能。 手术目的：根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。 不采取手术治疗的可能后果：1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）术中术后出血； 5）如行双侧喉部手术，可出现喉部粘连； 6）术后声嘶无缓解或加重； 7）术后肿瘤复发或远处转移； 8）术中损伤咽部粘膜、神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 9）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 10）诱发原有疾病恶化； 11）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 12）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 13）气管内燃烧； 14）颈前软组织感染、破溃、脓肿； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 13、颈部肿物切除术知情同意书 北京大学人民医院 颈部肿物切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 颈部肿物包括发生于颈部多来源的良恶性肿物，目前的治疗手段以手术为主，对于恶性肿瘤仍应采取以手术为主的综合治疗。 手术目的：1、明确病变性质，指导下一步治疗；2、尽可能清除病变，防止肿物继续生长或恶化，并向周围侵犯压迫。 不手术的可能后果：1、无法清除肿物，明确肿瘤性质；2、肿瘤继续生长，侵犯或压迫周围重要器官，影响其功能或危及生命。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合； 5）颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经总干或其分支、颈内动静脉破裂； 6）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 7）如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺，将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除； 8）如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离，不能完整切除肿物； 9）冰冻或术后病理如为恶性，需进一步治疗； 10） 术中因解剖位置及关系变异变更术式； 11） 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡； 12） 术后伤口瘘：包括腮腺瘘及颌下腺瘘； 13） 乳糜瘘； 14） 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 15） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16） 诱发原有疾病恶化； 17） 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 18） 再次检查/手术； 19） 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 20） 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 21） 检查仍有误诊、漏诊的可能； 22） 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 23） 局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木； 24） 耳颞神经综合症； 25） 复发； 26） 需二次手术； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 北京大学人民医院 慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 慢性鼻窦炎鼻息肉是鼻窦慢性炎性疾病。 如不行手术可能出现鼻堵、脓涕、头痛，伴发眶内感染、视力减退甚至失明，嗅觉障碍，可引起颅内并发症如脑脓肿、海绵窦血栓性静脉炎，可引起中耳炎、喉炎、支气管扩张 手术目的：清除病变组织，开放窦口，通畅引流，尽量重建鼻腔结构 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； 5）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 6）术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 7）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 8）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； 9）术后残体复发； 10）如病理为恶性需进一步治疗； 11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13）诱发原有疾病恶化； 14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15）口腔粘膜瘢痕或畸形； 16）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 北京大学人民医院 霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 霉菌性鼻窦炎是由于鼻腔鼻窦真菌感染造成的一种炎性病变。 如不手术，可侵犯鼻腔鼻窦粘膜，破坏周围组织造成面部肿胀、头痛、血涕等，引起眶内并发症、颅内并发症。 手术目的：尽可能彻底清除病变组织，开放鼻窦，尽可能改善鼻腔通气、鼻窦引流。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等； 3）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 4）检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命； 5）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 6）术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________； 7）颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外； 8）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿； 9）嗅觉障碍； 10） 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎； 11） 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷； 12） 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明； 13） 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 14） 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 15） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16） 诱发原有疾病恶化； 17） 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 18） 再次检查/手术； 19） 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 20） 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 21） 检查仍有误诊、漏诊可能； 22） 面部瘢痕或畸形； 23） 牙齿、面部麻木； 24） 唇龈切口瘘孔颊部血肿； 25） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如： _______________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 16、声带息肉或病变切除术知情同意书 北京大学人民医院 声带息肉或病变切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 声带是人体的重要发音器官，并且是人体上呼吸道最狭窄处，发生于声带的病变或息肉常引起声嘶或呼吸不畅，严重者可引起完全失声甚至呼吸困难、哮喘，某些病变同时存在恶变可能。治疗以手术切除为主。 手术目的：1、清除病变，明确性质；2、改善发音及呼吸功能；3、提高生活质量。 不手术后果：1、息肉或病变进一步发展，影响发音及呼吸功能；2、病变如恶化可能危及生命。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）术中术后出血； 5）如行双侧声带病变或息肉手术，可出现声带粘连； 6）术后声嘶无缓解或加重； 7）术后病变如为恶性，进一步治疗； 8）术中损伤咽部粘膜、神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 9）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 10）诱发原有疾病恶化； 11）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 12）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 17、外鼻肿物切除术知情同意书 北京大学人民医院 外鼻肿物切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 外鼻各种良恶性肿物：发生于外鼻的各种新生物，如基底细胞癌、鳞状细胞癌、粉瘤、纤维瘤等。 如不手术可影响外观，破坏周围组织。 手术目的：完整切除肿物，尽量恢复外鼻原貌。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液等； 3）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停； 4）检查/术中、检查/术后大出血，眶周血肿，鼻中隔血肿，严重者可致休克，危及生命； 5）术中因解剖位置及关系变异变更术式； 6）术中损伤神经、血管及邻近器官，如鼻中隔穿孔、硬脑膜损伤（致硬脑膜出血、脑脊液耳漏、颅内感染）__________________________； 7）颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外； 8）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；并发眶内蜂窝组织炎、鼻中隔脓肿； 9）嗅觉障碍； 10） 鼻腔通气过度或继发性萎缩性鼻炎； 11） 术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷； 12） 术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，致眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明； 13） 病灶切除不全，或肿瘤残体存留； 14） 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 15） 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 16） 诱发原有疾病恶化； 17） 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符； 18） 再次检查/手术； 19） 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术； 20） 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况； 21） 检查仍有误诊、漏诊可能； 22） 面部瘢痕或畸形； 23） 牙齿、面部麻木； 24） 唇龈切口瘘孔颊部血肿； 25） 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：______________________________________________________________________________________________________________________________________________。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 18、腺样体切除术知情同意书 北京大学人民医院 腺样体切除术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在 麻醉下进行 手术。 腺样体肥大是由于腺样体残留影响鼻腔通气。 如不手术可造成病人睡眠呼吸暂停，影响小儿发育，造成面部畸形。 手术目的：切除腺样体，改善鼻腔通气引流。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； 2）呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等； 3）心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外； 4）伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开； 5）检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 6）术中损伤咽部神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等； 7）术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术； 8）术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重； 9）术后残体复发； 10）如病理为恶性需进一步治疗； 11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞； 12）多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； 13）诱发原有疾病恶化； 14）术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术； 15）口腔粘膜瘢痕或畸形； 16）牙齿松动或脱落，咽喉粘膜破溃； 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 北京大学人民医院 慢性化脓性中耳炎手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。 慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜，骨膜，或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质，慢性化脓性中耳炎分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型。 如不实施手术治疗可能会引起中耳结构及周围组织反复感染及破坏，听力下降，眩晕及各种颅内并发症，如耳源性脑脓肿，耳源性脑膜炎。 手术目的在于清除病变组织，避免各种颅内并发症，根据条件进行功能重建。 手术潜在风险和对策： 医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）、术中麻醉意外、呼吸心跳骤停，发生脑梗及心梗 2）、术中出血，必要时输血，中止手术 3）、切口感染、延迟愈合或不愈合 4）、术中、术后面瘫，术后味觉下降 5）、术中为完全清除病变，必要时剪断鼓索神经或摘除部分或 全部听骨 6）、术中术后脑脊液漏，颅内感染，脑膜脑膨出 7）、术后听力下降，或者不提高、全聋 8）、若行鼓膜修补，移植物不成活 9）、术后眩晕 10）、术后不干耳 11）、耳廓畸形 12）、术后原有疾病加重 13）、术中、术后出现罕见并发症 14）、必要时送病理，病理为其它 15）、切口麻木、瘢痕形成 16）、移植物脱出 17）、颅内并发症：脑水肿、脑积水、脑膜炎、脑脓肿、气脑及脑血管意外 18）、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管形成。 19）、术后出现呼吸并发症，如气胸、支气管肺炎、肺不张等 20）、复发 21）、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞 22）、多脏器功能衰竭 23）、因病灶或患者健康原因，终止手术 24）、术后感染 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 l 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 l 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 l 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日