各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处： 为及时总结分析甲型H1N1流感重症病例医疗救治经验，指导做好重大传染病医疗救治工作，我司于2010年3月22日启动了甲型H1N1流感重症病例临床研究项目。经研究，决定在全国开展甲型H1N1流感重症病例临床资料调查工作。现就有关事项通知如下： 一、请各省（区、市）卫生厅局医政处组织相关人员，收集本辖区2009年9月1日-12月31日间实验室确诊甲型H1N1流感重症和危重症住院病例的病历复印件，集中组织填写《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》（以下简称《调查表》，见附件1）。《调查表》公布在卫生部网站www.moh.gov.cn医政管理栏目下，请自行下载使用。 各地务必于2010年4月30日前将本辖区所有符合条件病例的完整资料挂号快递至我司。每份病例完整资料应包括《调查表》和该病例所有病历复印件。 二、为了指导各地做好《调查表》填报工作，我司定于2010年4月8日（周四）下午2：00召开电视电话会议，对各省（区、市）填写《调查表》人员进行培训。会议使用卫生系统内部视频会议网络，在卫生部机关五层视频会议室设主会场，各省（区、市）卫生厅局设分会场，请各地做好准备。 三、各省（区、市）卫生厅局医政处要成立专门项目组负责此次调查工作。项目组由各省（区、市）卫生厅局医政处甲型H1N1流感医疗救治负责同志、省级甲型H1N1流感临床专家组专家、重症病例较多定点医院临床医师和卫生统计学专业人员组成。项目组实行双组长制度，各省（区、市）卫生厅局医政处同志作为行政组长，指定一名省级临床专家组专家作为专业组长。请将项目组长名单（见附件2）于2010年4月7日15时前报我司。 附件： 1.甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表 2.省（区、市）甲型H1N1流感重症病例临床研究项目组组长名单
二〇一〇年四月六日
附件1
甲型H1N1流感重症病例临床研究项目方案
调查目的：调查中国大陆地区2009年实验室确诊甲型H1N1流感重症、危重症患者临床特征和预后
研究方法：整群抽样
入选标准：
1.人群：实验室确诊甲型H1N1流感重症和危重症住院患者（参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》）
2. 入院时间：2009年9月1日-2009年12月31日
3.医院：收治甲型H1N1流感重症、危重症患者综合医院及传染病医院
排除标准：
1. 门、急诊治疗或居家治疗者
2. 转归记录不完整者
《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》填写说明
1.本表的填写对象为贵院于2009年9月1日-12月31日所有因“确诊甲型H1N1流感重症或危重症”入院患者。诊断标准参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》。
2.如果病人转诊过不同医院，由最后一个出院或死亡所在医院填写。
3.表格填写示例：
1）□ 内填写相对应的数字代码，例如性别：□ 1.男 2.女，如患者为男性，则 □ 内填写1。
2）表格中 □ 数目多于实际有效数字时在所填数值前增补0，如4月，填为04月。
3）多选项目请在选项前的 □ 内画√。
4）如果未查，填写NA （Not available）。
4.“研究中心编码”暂不填；病例编码按照贵院病例入院时间的先后顺序编码：0001-9999。
5.注意表格下方的说明文字。
6.表格填写完成后将第1联（第2联由填写单位保存）以特快专递方式邮寄至：
北京市西城区西直门外南路1号中华人民共和国卫生部医政司医疗处 收
邮编：100044
7.如有任何问题可联系卫生部医政司或发邮件联系（mohh1n12009@gmail.com）。
《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》
省份： 省（区、市）
单位名称： 医院
填表人姓名：
填表人联系方式
办公电话：，移动电话：
Email：
通信地址：
邮政编码：□□□□□□
甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表
第一部分 患者一般资料和入院诊断
1. 患者一般资料
1.1 姓名：
1.2 性别：□ 1.男 2.女
1.3 出生日期：□□□□年□□月□□日
（如出生日期不详，实足年龄： 岁或 月（<12月者））
1.4 民族：□1.汉族2.回族3.满族4.蒙古族5.藏族6.壮族
7.维吾尔族8.其他，具体民族
1.5 身份：□1.幼托儿童2.散居儿童3.学生4.教师5.保育保姆6.餐饮业 7.商业服务8.工人9.民工10.农民11.牧民12.渔（船）民13.干部职员 14.离退人员15.家务待业16.医务人员17.其他，具体填写
2. 基础疾病、个人史
2.1 基础疾病（注：“不清楚”是指有相应症状，但未能确诊）
2.1.1呼吸系统
2.1.1.1 哮喘：□1.有2.无3.不清楚
2.1.1.2COPD：□1.有2.无3.不清楚
2.1.1.3 活动性结核：□1.有2.无3.不清楚
2.1.1.4陈旧肺结核伴呼吸功能不全 □1.有2.无3.不清楚
2.1.1.5 其他支气管肺部疾病：□1.有2.无3.不清楚
2.1.2 心血管系统
2.1.2.1 冠心病：□1.有2.无3.不清楚
2.1.2.2慢性充血性心衰：□1.有2.无3.不清楚
2.1.2.3瓣膜病：□1.有2.无3.不清楚
2.1.2.4高血压：□1.有2.无3.不清楚
2.1.3 慢性肾功能不全：□1.有2.无3.不清楚
2.1.4 肝硬化：□1.有2.无3.不清楚
2.1.5 糖尿病：□1.有2.无3.不清楚
2.1.6 甲亢：□1.有2.无3.不清楚
2.1.7 卒中：□1.有2.无3.不清楚
2.1.8 神经肌肉疾病（如格林巴利综合征）：□1.有2.无3.不清楚
2.1.9 恶性肿瘤（包括癌症、白血病、淋巴瘤）：□1.有2.无3.不清楚
2.1.10血液系统疾病（除外血液系统恶性疾病）：□1.有2.无3.不清楚
2.1.11免疫抑制状态（HIV/AIDS患者或使用免疫抑制剂者，若服用糖皮质激素，则指相当于强的松15mg/d，30d以上）：□ 1.是2.否 3.不清楚
2.2个人史
2.2.1发病时正在住院：□1.是2.否 如是，住院第一诊断
2.2.2发病前30天内曾住院：□1.是2.否 如是，住院第一诊断
2.2.3处于妊娠期：□1.是2.否 如是，孕□□周
2.2.4发病前30天内分娩史：□1.是2.否 如是，分娩距本次发病时间
2.3吸烟史：□1.从未吸烟；2.现吸烟；每日____支吸烟时间____年；3.已戒烟；戒烟时间□□□□年□□月
2.4SARS病史：□1.有2.无；如有，诊断SARS的时间：____年
2.5其他需记录的情况：
3.疫苗接种史（注：“不清楚”是指曾接种疫苗，但不能确认疫苗类型）
3.1发病前1年内季节性流感疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚
3.22009甲型H1N1流感疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚
如有，最近一次接种日期 □□□□年□□月□□日
3.3发病前1年内肺炎球菌疫苗接种史：□1.有2.无3.不清楚
4.患者就诊经过
发病时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
首次就诊时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
发病后就诊次数是否>2次：□1.是2.否如为是，就诊次数___次
首次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
本次住院时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
实验室确诊甲流时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
5.现病史（发病至本次入院的症状和持续时间）
5.1 主诉：________________________________________________________
5.2 发热*：□1.有2.无如有，持续时间____天
（*注：发热是指：口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，腋温高于37.0℃）
5.2.1 最高体温：□□.□ ℃
5.3 咳嗽：□1.有2.无如有，持续时间____天
5.4 咳痰：□1.有2.无如有，持续时间____天
5.5 痰液性质：□1.白痰2.黄痰3.其他
5.6 咯血：□1.有2.无如有，持续时间____天
5.7 呼吸困难：□1.有2.无如有，持续时间____天
5.8 胸痛：□1.有2.无如有，持续时间____天
5.9 上感症状（鼻塞、流涕、咽痛症状之一）：□
1.有2.无如有，持续时间____天
5.10 消化道症状（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）：□
1.有2.无如有，持续时间____天
5.11 周身症状（畏寒、寒战、乏力、肌肉关节酸痛）：□
1.有2.无如有，持续时间____天
5.12 基础疾病加重：□1.有2.无如有，疾病名称
5.13 神经系统症状*：□1.有2.无如有，详细描述
（*注：是指下列症状之一者：失眠、躁动、幻觉、头痛、头晕、行为异常）
5.14 其他症状：______________________________________
6.本次入院时体征
6.1 身高：□□□cm； 体重：□□□.□kg
6.2体温：□□.□℃；呼吸：□□次/分；脉搏：□□□次/分；血压：收缩压□□□/舒张压□□□mmHg
6.3意识障碍：□1.有2.无； 格拉斯哥昏迷评分（GCS）：
6.4结膜充血：□1.有2.无；咽部充血：□1.有2.无；扁桃体肿大：□1.有2.无
6.5紫绀：□1.有2.无
6.6肺部罗音：□1.有2.无；如有， □1.湿罗音2.干罗音
6.7脑膜刺激征：□1.有2.无
6.8腹部压痛：□1.有2.无
6.9其他阳性体征：□1.有2.无；如有，具体填写_______________________
6.10 入院后24小时内APACHE II ______
6.11 入院后24小时内SOFA评分 ______
7.本次入院24小时内实验室检查
7.1血常规：WBC（109/L）______；N（%）______；L（%）______；Hb（g/L） ______；Plt（109/L） ______。
7.2血气分析：FiO2 ______；pH______；HCO3-（mmol/L） ______；PaO2（mmHg） ______；PaCO2（mmHg） ______。（如果FiO2不清楚，请详细描述吸氧条件）
7.3生化检查：ALT（u/L） ______；AST（u/L） ______；LDH（u/L） ______；ALP（u/L） ______；CK（u/L） ______；TBLI（μmol/L） ______；cTnI（ng/ml）______；Cr（μmol/L） ______；K＋（mmol/L） ______；Na＋（mmol/L） ______。
7.4脑脊液：压力（cmH2O）______；糖（mmol/L） ______；蛋白（g/L） ______；白细胞（/mm3）______。
7.5ESR（mm/hr）______；CRP（mg/L） ______；PCT（ng/ml） ______。
7.6CD4淋巴细胞（%）______；CD8淋巴细胞（%）______；CD4/CD8 ______。
7.7凝血指标：PT______；APTT______；纤维蛋白原______。
7.8心电图：□1.正常2.异常。如有异常，具体填写_______________________。
7.9心脏彩超：□1.正常2.异常。如有异常，具体填写______________________。
8.本次入院前或入院24小时内胸部影像学检查
8.1胸片：拍摄时间□□□□年□□月□□日；
8.1.1 单肺病变还是双肺病变？□ 1.单肺2.双肺
如果是单肺病变，左肺还是右肺：□ 1.左肺2.右肺
如果是双肺病变，是否超过肺野的1/2：□ 1.超过1/22. 未超过1/2
8.1.2有无胸腔积液？ □ 1.有胸腔积液2.无胸腔积液
8.2胸部CT：拍摄时间□□□□年□□月□□日；
8.2.1单肺病变还是双肺病变？□ 1.单肺2.双肺
如果是单肺病变，左肺还是右肺：□ 1.左肺2.右肺
如果是双肺病变，是否超过肺野的1/2：□ 1.超过1/22. 未超过1/2
8.2.2有无胸腔积液？ □ 1.有胸腔积液2.无胸腔积液
9.重症/危重症甲流的诊断情况
9.1重症/危重症甲流的确诊时间 □□□□年□□月□□日
9.2 诊断名称 □1.甲流重症2.甲流危重症。
9.3 符合下列哪些标准
9.3.1 持续高热（体温大于等于39度）>3天：□ 1.有2.无
9.3.2 剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛：□ 1.有2.无
9.3.3 呼吸频率快（≥20次/分），呼吸困难，紫绀：□ 1.有2.无
9.3.4 神志改变：反应迟钝、嗜睡、惊厥等：□ 1.有2.无
9.3.5 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现：□ 1.有2.无
9.3.6 影像学有肺炎征象：□ 1.有2.无
9.3.7 原有基础疾病明显加重：□ 1.有2.无
9.3.8 呼吸衰竭：□ 1.有2.无
9.3.9 感染中毒性休克：□ 1.有2.无
9.3.10多脏器功能不全：□ 1.有2.无
9.3.11现其他需进行监护治疗的严重临床情况：□ 1.有2.无
10. 入院后治疗措施
符合下列哪几项治疗措施标准（可以多选）
10.1奥司他韦或扎那米韦：□1.有2.无
10.2静脉或口服糖皮质激素：□1.有2.无
10.3中药饮片或成药（口服或静脉）：□1.有2.无
10.4抗生素：□1.有2.无
10.5无创或有创机械通气：□1.有2.无
10.6恢复期血清（或血浆）或免疫血清（或血浆）：□1.有2. 无
10.7 其他治疗措施：_______________________。
第二部分 治疗措施及预后
11. 奥司他韦和/或扎那米韦抗病毒治疗
治疗前24hr
治疗第1天
治疗第2天
治疗第3天
治疗第4天
治疗第5天
治疗第6天
治疗第7天
治疗结束后24hr
日期
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
抗病毒药种类及每日剂量
当日最高体温℃
咯血
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
PaO2（mmHg）/SpO2＊
氧合指数（PaO2/FiO2）＊
呼吸（次/分）＊
WBC（/mm3）/GR（%）
LDH/CK/AST/Tbil
CRP/ESR/PCT
神经系统症状＊＊＊
□1.有2.无
3.不清楚＊＊
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
病毒核酸检测结果
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
（注：＊：记录当日的最差值；SpO2指：经皮血氧饱和度；＊＊不清楚：是指病历中无相应的记录；＊＊＊神经系统症状：是指下列症状之一者：失眠、躁动、幻觉、头痛、头晕、行为异常）
12. 糖皮质激素治疗
治疗前24hr
治疗第1天
治疗第2天
治疗第3天
治疗第4天
治疗第5天
治疗第6天
治疗第7天
治疗结束后24hr
日期
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
糖皮质激素化学名称
糖皮质激素每日剂量
最高体温℃
咯血
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
□1.暗红色血痰2.鲜血痰3.鲜血 4 粉红色泡沫痰 5 血水样痰
呼吸（次/分）＊
收缩压/舒张压（mmHg）＊
PaO2（mmHg）/SpO2＊
氧合指数（PaO2/FiO2）＊
WBC（/mm3）/GR（%）
血糖（mmol/L）
LDH/CK/AST/Tbil
CRP/ESR/PCT
激素相关不良反应＊＊＊
□1.有2.无
3.不清楚＊＊
□1.有2.无
3. 不清楚
□1.有2.无
3. 不清楚
□1.有2.无
3. 不清楚
□1.有2.无
3. 不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
如出现激素不良反应，具体描述
（注：＊：记录当日的最差值；＊＊不清楚：是指病历中无相应的记录；＊＊＊激素相关不良反应：是指与使用激素有关的下列症状之一者：失眠、躁动、幻觉、头痛、头晕、行为异常、消化道岀血等）
13. 机械通气治疗
13.1 无创机械通气
治疗前24hr
治疗第1天
治疗第2天
治疗第3天
治疗第4天
治疗第5天
治疗第6天
治疗第7天
撤机后24hr
机械通气时间
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
模式及设置参数
模式
FiO2
PEEP cmH2O
ΔPS cmH2O
通气监测
VT ml
MV L/min
血气分析
pH
PO2 mmHg
PCO2 mmHg
FiO2
13.2 有创机械通气
治疗前24hr
治疗第1天
治疗第2天
治疗第3天
治疗第4天
治疗第5天
治疗第6天
治疗第7天
撤机后24hr
机械通气时间
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
模式及设置参数
模式
FiO2
PEEP cmH2O
ΔPS cmH2O
通气监测
VT ml
MV L/min
血气分析
pH
PO2 mmHg
PCO2 mmHg
FiO2
14. 抗病毒血清（血浆）治疗
治疗前
治疗第1天
治疗第2天
治疗第3天
治疗第4天
治疗第5天
治疗第6天
治疗第7天
治疗结束后24hr
入院第几天？
第 天
第 天
第 天
第 天
第 天
第 天
第 天
第 天
第 天
日期
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
抗病毒血清（血浆）种类、低度、每日剂量
最高体温℃
氧合指数（PaO2/FiO2）＊
呼吸（次/分）＊
WBC（/mm3）/GR（%）
LDH/CK/AST/Tbil
CRP/ESR/PCT
过敏反应＊＊＊
□1.有2.无
3.不清楚＊＊
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
□1.有2.无
3.不清楚
病毒核酸检测结果
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
□1.阳性2.阴性3.未查
（注：＊：记录当日的最差值；＊＊不清楚：是指病历中无相应的记录；＊＊＊过敏反应：是指与输注血液制品有关的下列症状之一者：皮疹、腹泻、恶心、呕吐、畏寒、高热）
第三部分 并发症及其转归
15. 住院期间出现哪些并发症（可以多选）
15.1□气胸、纵膈气肿。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
15.2□休克（急性起病，氧合指数≤200，胸片示双肺浸润影，临床除外心源性肺水肿）。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
15.3□急性肾功能衰竭（肌酐↑2倍，或GFR ˉ >50%，或尿量<0.5ml/kg/h持续至少12小时）。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
15.4□急性肝损害（AST [SGOT]或ALT [SGPT] > 70 U/L，或总胆红素>2mg/dL）发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
15.5□心肌梗塞。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
15.6□DIC。发现时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
15.7□继发感染 1.是；2.否
如果15.7回答“是”，则继续回答下列问题：
15.7.1 是否继发细菌感染？1.是；2.否
15.7.1a 继发细菌感染时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
15.7.1b 感染部位有哪些？（可多选）
□肺炎；□泌尿系感染；□血流感染；□皮肤软组织感染；□感染性腹泻
15.7.2 是否继发真菌感染？1.是；2.否
15.7.2a 继发真菌感染时间：□□□□年□□月□□日□□时（24小时制）
15.7.2b 感染部位有哪些？（可多选）
□肺炎；□泌尿系感染；□血流感染；□皮肤软组织感染；□感染性腹泻
15.7.3 感染的致病菌和/或致病真菌有哪些？
分离时间
标本类型
致病菌
是否多重耐药菌*
（注：*包括：MRSA，VRE，产ESBL的大肠杆菌或肺炎克雷伯菌，耐碳氢霉烯的绿脓杆菌或不动杆菌，耐氟康唑的念珠菌属，曲霉菌）
15.7.4 住院期间是否检测过PCT、G试验或GM试验？
检测项目
检测时间
标本类型
检测结果
16.转归
16.1是否收入ICU*
□1.是2.否
16.1.1转入ICU情况
1.转入时间：□□月□□日□□时
2.转入ICU 24h内APACHE评分；SOFA评分 ______
16.1.2转入ICU原因
16.1.3转出ICU情况
1.转出时间：□□月□□日□□时
2.转出ICU 24h内APACHE评分；SOFA评分 ______
16.2是否出院
□1.是2.否
16.2.1若已出院，出院情况
1.出院时间：□□月□□日□□时
2.出院24h内APACHE评分；SOFA评分 ______
16.2.2是否康复**
16.2.3 患者是否死亡***
□1.是2.否
16.2.4患者放弃治疗，自动出院，是否死亡不详
□1.是2.否
16.2.5死亡时间
□□□□年□□月□□日□□时
16.2.6是否尸检
□1.是2.否
16.3尸检结果（请详细描述）
肺：
肝/脾：
消化道：
中枢神经系统：
胎儿：
17.卫生经济学
17.1 本次住院的住院费： 元
17.2 床位费： 元
17.3 药费： 元
17.4 检查费： 元
17.5 除药费外的其他治疗费： 元
*“收入ICU”是指因病情严重，收入具备多参数生理监护仪、机械通气等设备和专职医护人员的病房。
** “康复”是指体温正常，呼吸道症状基本消失，不需要氧疗，正常进食。
*** 如果患者放弃治疗出院，预计患者出院后24hr内死亡者，归类于“死亡”预后。
18. 死亡原因分析
致死的直接原因（只选一项）
18.1呼吸衰竭
□1.是2.否
18.2肺炎
□1.是2.否
18.3休克
□1.是2.否
18.4心力衰竭
□1.是2.否
18.5心肌梗塞
□1.是2.否
18.6心律失常
□1.是2.否
18.7心肌炎
□1.是2.否
18.8脑死亡状态
□1.是2.否
18.9肾功能衰竭
□1.是2.否
18.10 肝功能衰竭
□1.是2.否
18.11 肺出血
□1.是2.否
18.12 继发感染
□1.是2.否
18.13 其他
□1.是2.否
与导致死亡的直接原因高度相关的疾病（可多选）
18.14 甲型H1N1流感
□1.是2.否
18.15 基础疾病
□1.是2.否
18.16 不清楚
□1.是2.否
19. 妊娠期患者观察表
19.1本次发病时的孕周
（月经不规律者填写纠正后孕周）
1.□□周2.不清楚
19.2本次入院后出现胎心异常
□1.是 出现时间□□月□□日□□时
2.否3.不清楚
19.3孕产期并发症
□ 1.妊娠期高血压 2.先兆子痫
3.妊娠期糖尿病4.羊水栓塞
5.产后出血6 胎膜早破7.其他
19.4妊娠是否终止
□ 1.是 终止时间□□月□□日□□时
2.否
19.5妊娠终止方式
□ 1.阴道分娩 2.胎吸 3.产钳4.剖宫产
19.6终止妊娠前患者情况
体温□□.□℃ 呼吸□□次/分
心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg
PaO2□□.□ mmHgFiO2□□%
尿量□□□ml/h
19.7终止妊娠后24小时患者情况
体温□□.□℃ 呼吸□□次/分
心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg
PaO2□□.□ mmHgFiO2□□%
尿量□□□ml/h
19.8终止妊娠后48小时患者情况
体温□□.□℃ 呼吸□□次/分
心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg
PaO2□□.□ mmHgFiO2□□%
尿量□□□ml/h
19.9终止妊娠后72小时患者情况
体温□□.□℃ 呼吸□□次/分
心率□□□次/分血压□□□/□□□mmHg
PaO2□□.□ mmHgFiO2□□%
尿量□□□ml/h
19.10 孕妇最终转归
□ 1.孕妇死亡 2.孕妇康复，胎儿死亡3.母子平安
19.11 胎儿转归
□ 1.存活 2.死产3.新生儿死亡
4.自然流产5.治疗性流产
附件 APACHE II评分标准
生 理 学 指 标
高 于 正 常 范 围 低 于 正 常 范 围
＋4
＋3
＋2
＋1
0
＋1
＋2
＋3
＋4
肛温（℃）
≥41
39-40.9
38.5-38.9
36-38.4
34-35.9
32-33.9
30-31.9
≤29.9
MAP （mmHg）
≥180
130-159
110-129
70-109
50-69
≤39
心 室 率
≥180
140-179
110-139
70-109
50-69
40-54
≤39
呼吸频率
≥50
35-49
25-34
12-24
10-11
6-9
<5
氧
合
A-aDO2 （FiO2≥0.5）
≥500
350-499
200-349
<200
PaO2 （FiO2<0.5）
>70
61-70
55-60
<54
pH
≥7.7
7.6-7.69
7.5-7.59
7.33-7.49
7.25-7.32
7.15-7.24
<7.15
Na （mmol/L）
≥180
160-179
155-159
150-154
130-149
120-129
111-119
<110
K （mmol/L）
≥7
6-6.9
5.5-5.9
3.5-5.4
3-3.4
2.5-2.9
<2.5
Cr （mg/L）
（急性肾衰时评分加倍）
≥3.5
2-3.4
1.5-1.9
0.6-1.4
<0.6
HCT（%）
≥60
50-59.9
46-49.9
30-45.9
20-29.9
<20
WBC（×1000/mm3）
≥40
20-39.9
15-19.9
3-14.9
1-2.9
<1
15－GCS
急性生理学评分（APS）
上述12项指标评分之和
静脉血HCO3（mmol/L，
用于无血气结果时）
≥52
41-51.9
32-40.9
22-31.9
18-21.9
15-17.9
<15
注：（A-a）DO2仅用于FiO2≥0.5的气管内插管患者，其余情况只用PaO2
A．急性生理学评分（APS）
B．年龄评分：
年龄≤4445-5455-6465-74≥75
评分0 2 356
C．慢性健康状况评分：
如果患者有严重的器官系统功能不全病史或免疫抑制，应如下评分：
①非手术或急诊手术后患者-5分；
②择期术后患者-2分。
定义：器官功能不全和免疫功能抑制状态必须在此次入院前即有明显表现，并符合下列标准：
肝脏：活检证实肝硬变，明确的门脉高压，既往由门脉高压造成的上消化道出血；或既往发生过肝脏功能
衰竭/肝性脑病/昏迷。
心血管系统：纽约心脏协会心功能第四级。
呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性疾病导致的严重活动受限，如不能上楼或从事家务劳动；或明确
的慢性缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压（>40mmHg），或呼吸机依赖。
肾脏：接受长期透析治疗。
免疫功能抑制：患者接受的治疗能抑制对感染的耐受性，如免疫抑制治疗、化疗、放疗、长期或最近大剂
量类固醇治疗，或患有足以抑制对感染耐受性的疾病，如白血病、淋巴瘤、AIDS。
总APACHEⅡ评分 = A＋B＋C A=APS评分B=年龄评分C=慢性健康状况评分
附件2
省（区、市）甲型H1N1流感重症病例临床研究项目组组长名单
（一）行政组长
姓名
性别
民族
单位
职务
联
系
方
式
电话
手机
Email
（二）专业组长
姓名
性别
民族
单位
职务/职称
专业
联
系
方
式
电话
手机
Email
