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各市卫生局，省（部）属医疗机构： 近期，我省手足口病疫情发展比较迅速，部分地区出现重症病例，为做好对手足口病患儿的医疗救治工作，最大限度减少重症和死亡病例出现，现将卫生部制定的《手足口病诊疗指南（2010年版）》转发给你们，并就我省手足口病医疗救治工作提出以下要求，请认真贯彻执行。 一、抓紧完善、调整医疗救治工作预案。各级卫生行政部门要科学分析疫情发展趋势，及时完善、调整本地区手足口病医疗救治工作预案，合理调整医疗资源，指定定点医院，进一步充实手足口病临床专家组，组建一、二、三线专业队伍，预留足够床位，储备救治物资，做好迎接疫情高峰到来的一切准备。要抓好定点医院ICU的建设与管理，调集辖区内业务水平最高的儿科、ICU等专业的专家组建医疗救治梯队，配置数量充足、方便可用的儿童用呼吸机等抢救设备，承担重症患儿的抢救任务。同时要加强督导检查，重点检查卫生部和我厅关于手足口病医疗救治一系列文件的贯彻落实情况。督导过程中要注重查找问题，排除隐患，发现问题及时指出，并抓好整改提高，确保手足口病医疗救治各项措施落到实处。 二、重新启动省级专家联系指导机制。为进一步做好重症患儿抢救工作，尽量减少患儿死亡，根据当前疫情防控形势，借鉴往年成功经验，经研究，我厅确定重新启动手足口病重症患儿救治省级专家分片区联系指导机制。由省级专家按照《省级专家组分片区联系指导分组情况一览表》（附件1）规定的任务分工，负责每日调度联系片区重症病例和死亡病例发展情况，对其治疗提出意见和建议，指导重症患儿的医疗救治工作；根据需要随时到各市巡回指导和培训；根据需要到定点医院开展对重症患儿的会诊和抢救等。为做好省会济南的手足口病医疗救治工作，继续安排省立医院对口帮扶济南市传染病医院，山大齐鲁医院对口帮扶济南市儿童医院。省级专家组成员赴定点医院开展会诊要遵循“严格程序，特事特办，效率优先”的原则，定点医院在按照正常程序办理会诊手续的同时，可电话联系专家所在医院，尽量为患者争取抢救时间。会诊产生的费用由患者收治医院按照正常会诊程序予以解决。 三、认真做好医务人员培训，提高救治水平。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要加强对辖区内医务人员的《手足口病诊疗指南（2010年版）》（附件2）、手足口病预检分诊流程、重症患儿转运流程、院感管理等知识的强化培训，做到边工作边培训，培训救治同步进行。培训时要注意利用各种条件和机会对患儿抢救流程进行现场培训，增加医疗救治实战经验，确保医务人员尽快熟练掌握重症手足口病病例诊断标准、转运流程、抢救知识和儿童呼吸机等各种抢救设备的使用方法，切实提高手足口病重症患儿的救治能力。近期我厅也将举办全省手足口病医疗救治培训班，邀请多次参与手足口病医疗救治工作的国家和省级专家进行授课。同时为给医务人员提供直观性和教学性较强的培训资料，我厅已将卫生部手足口病培训资料挂到省卫生厅网站（www.sdws.gov.cn），各地可自行下载后参考使用。 四、重点做好重症患儿的筛查、转院和救治工作。各级各类医疗机构要认真落实手足口病患儿诊疗分级负责制，严格按照卫生部《手足口病诊疗指南（2010年版）》、我厅《关于进一步加强全省手足口病重症患儿管理的紧急通知》（鲁卫发电【2009】17号）和《关于做好手足口病重症病例早期筛查和规范救治的紧急通知》（鲁卫医字【2009】41号）等有关文件要求，认真做好手足口病患儿，尤其是重症患儿的筛查和救治工作。村级医疗机构不截留5岁以下的发热患儿，救治力量不足的乡镇卫生院不留观皮疹、发热患儿，县级定点医院要密切观察患儿病情变化，一旦发现重症患儿，符合转院条件的，要按照《重症患儿转运流程（试行）》有关要求，立即将其转入市级定点医院抢救；病情危重，无法转院的，要立即收入ICU，调集最好的专家和设备进行抢救，将重症患儿的防治关口前移，做到早发现、早治疗，最大限度降低患儿死亡率。 五、认真做好预检分诊和院感控制。各级各类医疗机构要在门诊、急诊所有入口设置足够的预检分诊处，建立手足口病专门诊室，认真做好有手足口病症状患儿的登记、筛查和报告工作。必要时可在儿科、急诊、皮肤等重点科室设立醒目标示，实施二次预检分诊。要特别注意做到预检分诊处标示明显，人员充足且培训到位，登记清楚、有效，确保预检分诊及时、到位。各级各类医疗机构要严格按照《医院感染管理办法》、《医疗机构手足口病医院感染管理规定（试行）》有关要求，规范患儿隔离和重点部位消毒，有效预防院内交叉感染。一旦发现手足口病患儿，要立即做好患者的隔离治疗。要设置手足口病患儿留观室，可疑重症患儿须单间隔离，确诊患儿可住同一病房进行救治。要进一步加强手足口病专门诊室、急诊、门诊、儿科、产科、感染性疾病科等重点科室的消毒，防止发生院内感染。要加强出院患儿及其家属的院内和出院后管理，出院前要做好消毒和健康教育工作，避免其成为新的传染源，造成疫情扩散传播。 附件：1.省级专家组分片区联系指导分组情况一览表 2.手足口病诊疗指南（2010年版） 二〇一〇年四月二十九日 附件1： 省级专家组分片区联系指导分组情况一览表 第一组 牵头单位 省立医院 联 系 市 临沂市、日照市、德州市、聊城市 组长 高玉兴山东省立医院儿科副主任医师 成员 谭晓东山东省千佛山医院 第二组 牵头单位 省立医院 联 系 市 烟台市、威海市、菏泽市 组长 孙文秀山东省立医院儿科副主任医师 成员 孙正芸山东省立医院 薛江山东大学第二医院 第三组 牵头单位 山东大学齐鲁医院 联 系 市 淄博市、枣庄市、东营市、潍坊市 组长 王纪文山东大学齐鲁医院 成员 王永芹潍坊医学院附属医院 第四组 牵头单位 山大齐鲁儿童医院 联 系 市 济宁市、泰安市、莱芜市 组长 李军山大齐鲁儿童医院 成员 辛美云济宁医学院附属医院 殷宪敏泰山医学院附属医院 第五组 牵头单位 青医附院 联 系 市 青岛市、滨州市 组长 舒志荣青岛大学医学院附属医院儿科主任医师 成员 王晓芝滨州医学院附属医院 附件2： 手足口病诊疗指南 （2010年版） 手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型（EV71）多见）引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 一、临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 ㈠普通病例表现。 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。 ㈡重症病例表现。 少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 二、实验室检查 ㈠血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 ㈡血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌钙蛋白（cTnI）、血糖升高。C反应蛋白（CRP）一般不升高。乳酸水平升高。 ㈢血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 ㈣脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 ㈤病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 ㈥血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 三、物理学检查 ㈠胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 ㈡磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 ㈢脑电图。 可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。 ㈣心电图。 无特异性改变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T间期延长，ST-T改变。 四、诊断标准 ㈠临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。 ㈡确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。 1.肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 ㈢ 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： ⑴重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。 ⑵危重型：出现下列情况之一者 ①频繁抽搐、昏迷、脑疝。 ②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 ③休克等循环功能不全表现。 五、鉴别诊断 ㈠其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 ㈡其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。 ㈢脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。 ㈣肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。 ㈤暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。 六、重症病例早期识别 具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 ㈠持续高热不退。 ㈡精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 ㈢呼吸、心率增快。 ㈣出冷汗、末梢循环不良。 ㈤高血压。 ㈥外周血白细胞计数明显增高。 ㈦高血糖。 七、处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。 ㈠临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。 ㈡普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。 ㈢重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。 八、治疗 ㈠普通病例。 1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 2.对症治疗：发热等症状采用中西医结合治疗。 ㈡重症病例。 1.神经系统受累治疗。 ⑴控制颅内高压：限制入量，积极给予甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。 ⑵酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg·d；氢化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。 ⑶酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2-5天给予。 ⑷其他对症治疗：降温、镇静、止惊。 ⑸严密观察病情变化，密切监护。 2.呼吸、循环衰竭治疗。 ⑴保持呼吸道通畅，吸氧。 ⑵确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。 ⑶呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 ⑷在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）。 ⑸头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。 ⑹药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。 ⑺保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。 ⑻监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。 ⑼抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。 ⑽继发感染时给予抗生素治疗。 3.恢复期治疗。 ⑴促进各脏器功能恢复。 ⑵功能康复治疗 ⑶中西医结合治疗。 ㈢中医治疗。 1.普通病例：肺脾湿热证 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 治法：清热解毒，化湿透邪 基本方药： 甘露消毒丹加减 连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石（包煎）、生甘草、白茅根 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100-150毫升，分3-4次口服。 加减： ⑴便秘加大黄； ⑵咽喉肿痛加元参、板蓝根； 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 2.普通病例：湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 治法：清气凉营、解毒化湿 基本方药： 清瘟败毒饮加减 连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100-150毫升，分3-4次口服，或结肠滴注。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。 3.重型病例：毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 治法：解毒清热、熄风定惊 基本方药：羚羊钩藤汤加减 羚羊角粉（冲服）、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎100-150毫升，分3-4次口服，或结肠滴注。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。 4.危重型病例：心阳式微肺气欲脱证 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 治法：回阳救逆 基本方药：参附汤加味 人参、炮附子、山萸肉 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。 中成药：参麦注射液、参附注射液等 5.恢复期：气阴不足余邪未尽 主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。 治法：益气养阴，化湿通络 基本方药：生脉散加味 人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草 用法用量：根据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分3-4次口服。 针灸按摩：手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。 6.外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2-3次。