各盟市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医学院各附属医院： 为进一步加强对全区大型公立医院的监管、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益，根据卫生部《大型医院巡查工作方案（2009年版）》要求，结合自治区实际，我厅制定了《内蒙古自治区大型医院巡查工作实施方案（试行）（2010年版）》，现印发给你们，请结合公立医院改革的任务和要求，把大型医院巡查工作作为建立以公益性为核心的公立医院监管制度的重要形式和重大举措，认真组织实施。
二〇一〇年二月二十六日
内蒙古自治区大型医院巡查工作实施方案（试行）（2010年版）
为进一步加强对全区大型公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益，根据深化医药卫生体制改革和公立医院改革的有关要求，结合自治区实际，依据卫生部《大型医院巡查工作方案（2009年版）》文件精神，特制定本方案（2010版）。
一、工作目的与原则
（一）工作目的
1.调查研究，掌握情况。全面深入了解大型医院贯彻落实党和国家有关医疗管理法律法规、方针政策以及深化医药卫生体制改革政策和执行卫生部、自治区卫生厅医院管理部署的真实情况。
2.总结经验，推荐先进。发现和宣传医疗服务和医院管理的优秀典型，总结推广医院管理的先进做法和经验。
3.发现问题，促进整改。发现大型医院在医疗服务和医院管理中存在的问题和困难，分析原因，督促和帮助医院制定整改措施，改进医疗服务，不断提高医院制度化、规范化、标准化管理水平。
4.倾听呼声，完善政策。倾听广大医务人员、医院管理人员和人民群众对医疗服务工作的意见和呼声，对具有普遍意义的体制机制性问题，会商有关部门，研究完善政策措施，不断改进医疗服务工作。
（二）工作原则
大型医院巡查工作应扎实深入，注重实效。坚持与医院评价、医院评复审、医疗质量和医疗安全日常监管、医疗质量万里行、医院管理年活动等工作相结合。
二、组织保障
1.成立自治区卫生厅大型医院巡查工作领导小组，由自治区卫生厅有关处室和各盟市卫生局有关人员组成。领导小组下设办公室，由卫生厅医政处（医疗服务监管处）、驻厅监察室、人事处、规财处、妇社处、蒙中医局等处室组成，医政处（医疗服务监管处）负责巡查日常管理工作。（见附件）
2.建立自治区大型医院巡查工作专家咨询委员会，自治区卫生厅根据工作需要，将选聘卫生行政、纪检监察、医院管理、财务管理、医学、法学等专家，组成自治区大型医院巡查工作专家咨询委员会，负责大型医院巡查工作规范标准的制定、分析评价等工作。自治区大型医院巡查工作专家咨询委员会组成人员不参加大型医院巡查工作。
3.组建自治区大型医院巡查员数据库。巡查员库由卫生行政管理、卫生法学、医院行政管理、医院财务管理、人事管理、纪检监察、医院临床业务管理、后勤设备及采购管理等专业领域的专家组成，来源为卫生行政部门、医院、有关高校和科研机构、有关行业学（协）会。根据年度巡查任务的需要，从专家库中抽选专家组建巡查工作组。每支巡查组至少9人，包括医疗管理、经济管理、人事及纪检监察等3个专业小组，每个专业小组至少3人。巡查工作组实行组长负责制，明确任务分工，责任到人。
建立健全巡查员的遴选、培训、激励、约束、退出等工作机制。巡查员数据库每三年更新一次。
三、巡查对象
大型医院巡查对象为政府举办的公立三级医院（含医学院校附属医院）。自治区卫生厅负责建立和完善全区大型医院巡查制度，指导和督促各盟市开展大型医院巡查工作，负责卫生厅直属公立医院和内蒙古医学院各附属医院的巡查工作。各盟市卫生局负责所在盟市三级医院和当地医学院校附属医院的巡查工作。各盟市卫生局可以按照本方案的要求将本地区较大型二级甲等医院列为巡查对象。
四、巡查主要内容
巡查主要内容包括医院功能定位、公共服务职能履行、医疗管理、医院服务、经济管理、人力资源管理和领导班子和党风廉政建设等六个方面。
（一）功能定位，公共服务职能履行
1.医院医、教、研、防任务执行和完成的基本情况；
2.明确功能定位，制定与实施医院发展规划的情况；
3.提供基本医疗服务，解决急危重症和疑难病患者诊疗工作的情况；
4.开展医学教育与培训的情况；
5.开展医学科研的情况；
6.协助政府制定医疗技术规范和标准，开展医疗质量安全评价与控制活动的情况；
7.支持和指导下级医疗机构，支援社区卫生服务发展，对口支援县级医院（或有条件的乡镇卫生院），承担援外等医疗任务的情况；
8.实施医疗救助的情况；
9.规范与控制特需医疗服务规模的情况；
10.履行公共卫生职能，开展健康教育和健康促进活动，应对突发公共卫生事件，做好传染病防治工作，承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗救援任务的情况；
11.承担政府指定的其他指令性任务的情况。
（二）医疗管理
1.医院和医务人员依法执业的情况；
2.医疗规章制度的建立健全和执行情况；
3.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为的情况；
4.医疗安全管理的有关情况；
5.医疗质量管理的有关情况；
6.推行临床路径的有关情况；
7.学科建设，开展新技术新疗法，提高医疗服务水平的情况；
8.信息化管理的情况；
9.优先配置（配备）使用适宜设备、基本药物和适宜技术的情况；
10.医疗工作中的协调性、连贯性的情况。
（三）医院服务
1.优化服务环境的情况；
2.优化流程，简化环节，提高效率的情况；
3.尊重病人知情同意权、选择权、隐私权等的情况；
4.服务意识，服务态度的情况；
5.医患沟通，构建和谐医患关系情况；
6.患者投诉处理制度，调查处理医疗投诉并改进工作的有关情况；
7.提供社会支持服务的情况；
8.实行医院信息公开制度，按规定及时发布医疗服务、价格情况、费用清单等信息的情况；
9.病人对医院服务的满意度情况；
10.落实医疗惠民政策情况。
（四）经济管理
1.执行国家财经法律法规和制度规定，建立健全财务管理制度和岗位职责的情况；
2.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，一切财务收支活动纳入财务部门统一管理，有无在医院财务部门之外设立账外账、小金库的情况；
3.建立健全医院财务会计内控制度并实施的情况；
4.建立健全医院内部审计制度并实施的情况；
5.建立医院成本核算与控制制度并实施的情况；
6.执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作的情况；
7.资产管理和大型医用设备配置，国有资产安全管理及合理配备使用的情况；
8.基本建设项目管理与设备、耗材采购“十公开”的情况；
9.重大经济事项集体讨论、集体决策，是否有本单位财务负责人参加的情况；
10.医院经济运营绩效进行初步评价情况。
（五）人力资源管理
1.制定和实施人才发展规划，人才培养和梯队建设的情况；
2.建立全员聘用制度和岗位管理制度的情况；
3.落实岗位绩效工资制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性的情况；
4.落实社会保障政策，保障工作人员合法权益的情况。
（六）领导班子和党风廉政建设
1.领导班子能力建设、作风建设、惩治和预防腐败体系建设的情况；
2.推进科学民主决策，落实“三重一大”制度的情况；
3.健全医院组织结构，完善医院管理规章制度的情况；
4.医院基层党组织建设的情况；
5.推进医院管理与服务信息化建设的情况；
6.推进管理专业化、精细化、规范化的新举措；
7.医院文化建设和医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素养和职业素质教育的情况；
8.纠正行业不正之风，建立治理商业贿赂长效机制的情况；
9.推进院务公开，实施民主管理的情况；
10.创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件的情况；
11.医院管理和服务中的先进事迹、典型人物；
12.工作人员对医院管理工作评价与满意度情况。
根据不同阶段重点工作，确定每次巡查的具体内容和要求。
五、巡查方式与方法
（一）巡查方式
1.综合巡查。根据年度工作计划开展常规巡查，一般每家医院10个工作日左右，4年为一个周期，巡查本级政府举办的所有公立三级医院。各级卫生行政部门根据工作需要确定年度巡查单位名单。
2.专项巡查。根据需要针对某一问题开展不定期的单项巡查。
3.再次巡查。对存在问题比较严重的大型医院在整改后，择期组织巡查工作组进行复查，时间视情况而定。
每期巡查前，医院应开展自查，并按要求提前准备和提交相关资料报表。
（二）巡查方法
巡查将采取听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别谈话、财务和统计资料分析等方式进行。自治区卫生厅负责制定巡查工作流程、巡查员手册、调查提纲或问卷、巡查日志、巡查工作规范等。
六、巡查工作安排
2010年上半年主要工作安排：
1.安排部署。自治区卫生厅下发《内蒙古自治区大型医院巡查工作方案（试行）（2010年版）》，对有关工作进行安排部署，各地卫生行政部门及三级医院认真组织学习和贯彻。各盟市卫生局根据本方案要求和工作实际研究制定本级大型医院巡查工作方案，并报自治区卫生厅备案。
2.完善专家咨询委员会和巡查员数据库。自治区卫生厅将建立自治区本级大型医院巡查专家咨询委员会和巡查员工作制度，进一步完善巡查员遴选、培训、激励、约束、退出和回避机制，开展大型医院巡查员培训工作。各盟市也应组建本级专家库或巡查组并对专家或巡查员进行培训。
3.制定近期大型医院巡查员工作手册和规范。根据公立医院改革的有关精神和要求，结合目前公立医院现状和拟巡查医院存在的突出问题，制定近期巡查的工作规范和巡查员工作手册。
4.开展自治区大型医院巡查试点工作。结合医院管理年度工作，自治区卫生厅选择内蒙古自治区医院、内蒙古医学院附属医院开展医院巡查试点工作，各盟市选择本级大型医院开展巡查试点工作。对巡查工作中遇到的重大情况和问题，及时向本级政府和自治区卫生厅汇报。
5.总结交流，完善巡查制度。2010年8月，召开大型医院巡查工作会议，交流各地大型医院巡查情况，总结巡查工作经验，完善大型医院巡查制度。
七、巡查工作要求
1.各地要高度重视大型医院巡查工作，加强对巡查工作的领导。大型医院巡查工作是适应政府职能转变需要、强化卫生部门医疗服务监管职能、完善医疗服务监管制度的需要，是加强对公立医院的监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措。各地巡查工作要以科学发展观为指导，按照以人为本、服务人民的理念，从维护人民群众健康权益出发，坚持统一领导，明确目标，落实责任，将巡查工作作为加强医院管理的重要手段进行组织落实，保证大型医院巡查工作科学规范进行。
2.根据深化医药卫生体制改革任务和要求，结合本地区大型医院实际，各地要认真研究，制定行之有效工作方案和巡查标准，将大型医院巡查工作与医疗机构日常监管、医疗机构校验、医院评价管理工作相结合，创新监管制度，完善监管手段，维护公立医院公益性。
3.明确工作进度和关键环节，启动大型医院巡查工作。各级卫生行政部门力求通过大型医院巡查，真实客观、全面准确地评价各地三级医院运行情况，发现问题和差距，分析原因，明确整改内容。对于医院巡查过程中发现的医院自身管理存在的问题，责成医院立即整改，对于体制机制性问题，应提出改进意见和建议，反馈给有关部门，研究解决问题的途径和办法，促进医院健康发展。
4.认真做好卫生厅大型医院巡查专家咨询委员会和巡查员候选人推荐工作。巡查效果的好坏，取决于巡查员的素质和能力。根据工作需要，自治区卫生厅将组建卫生厅大型医院巡查专家咨询委员会和大型医院巡查员数据库，加强对巡查员的管理与培训，逐步建立健全巡查员的遴选、培训、激励、约束、退出等制度。
5.各地要运用历年来医院管理积累的丰富经验，不断加强大型医院巡查的制度化建设，建立常态工作机制，进一步确定和完善巡查工作的内容、形式，规范巡查工作程序，加强专家队伍建设和培训，探索科学巡查工作机制，不断完善巡查工作制度。
附件：1.内蒙古自治区大型医院巡查工作规范
2.内蒙古自治区大型医院巡查工作领导小组
附件1
内蒙古自治区大型医院巡查工作规范（2010年）
第一条 为加强自治区大型医院巡查工作，根据卫生部《大型医院巡查工作方案（2009年版）》要求，结合自治区实际，制定本工作规范。
第二条 大型医院巡查内容的主要依据包括：1.党中央、国务院和自治区党委政府有关方针政策；2.相关法律法规；3.卫生行业标准和规范；4.卫生部、卫生厅重大工作部署；5.医院的功能定位和职责。
第三条 自治区负责建立完善巡查工作的各项规范和流程，采取自查、综合巡查、专项巡查、再次巡查的方式，听取汇报、查阅资料、现场查看、问卷调查、座谈访谈等方式开展大型医院巡查工作。
第四条 将大型医院的巡查工作要与医疗质量万里行、医院复核评价与巡查、医疗质量和医疗安全的日常监管等工作相结合，保证医院管理工作有序开展。
第五条大型医院巡查领导小组组建巡查员专家库。
巡查员库由卫生行政管理、卫生法学、医院行政管理、医院财务管理、人事管理、纪检监察、医院临床业务管理、后勤设备及采购管理等领域专家组成，来源为卫生行政部门、医院、有关高校和科研机构、有关行业学（协）会。同时，根据工作需要，可邀请医院所在地卫生行政部门、医院所属高等（医学）院校和同级政府其他有关部门负责人员、人大代表、政协委员参加巡查组。巡查员应符合下列条件：
1.作风正派、坚持原则、责任心强；
2.贯彻执行党和国家的卫生工作方针和政策，熟悉医疗卫生有关法律、法规，了解医疗卫生工作规律，对医院管理工作有一定的理论研究和实践经验。
3.能够认真、客观、公正、廉洁地履行职责，组织性、原则性强，具有良好的敬业与合作精神，并能保证全程参加巡查。
4.熟悉医院行政管理工作，有丰富的工作经验和较高的业务水平，一般应具有正科级（含）以上行政职务或高级专业技术职称。
5.身体健康，能够胜任工作。
第六条巡查专家组组成情况在医院正式巡查前不得向被巡查医院透露。
第七条巡查员要严格遵守巡查工作制度和纪律要求。遵守考勤制度，巡查期间非工作需要不得私自外出。不得接收被巡查单位赠送的财物，巡查员食、宿、行费用由组织巡查单位承担。
第八条巡查员要严格遵守保密纪律要求，在巡查工作结束后要将工作中收集的文字、图片、声像等全部资料交委派的卫生行政部门，不得私自留存、传阅，任何人不得在非工作场合私下谈论涉及巡查工作中需要保密的事宜，不得将巡查中所获取的有关信息用于自己的科研、学术交流等活动。
第九条 巡查员与被巡查医院有利害关系，可能影响巡查公正性的，应当回避。医院也有权要求其回避。巡查员的回避由派出卫生行政部门决定。
第十条 巡查组不得干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。
第十一条自治区卫生厅大型医院巡查咨询委员会根据巡查内容框架，负责制定巡查工作手册，保证巡查工作科学、有序进行。各盟市结合本地区实际，制定当地的大型医院巡查实施细则。
第十二条卫生厅巡查工作手册实行千分制，根据综合得分评定等级，分为优秀、合格、基本合格和不合格。
第十三条巡查员实行实名计分评判。巡查组组内不得统分，各专业组之间不得交流评分情况，不得向医院透露评分情况。
第十四条现场巡查结束时，应在巡查组长、医院纪委书记的监督下现场封存巡查评分表，骑缝加盖医院公章后由巡查组长报巡查领导小组办公室。
第十五条 卫生厅巡查领导小组办公室在接到密封的评分表和巡查报告后一周内，在纪检监察部门监督下拆封评分表，会同医院巡查咨询委员会专家汇总统计巡查得分，经核准无误后，与巡查工作报告一同提交巡查领导小组。
巡查领导小组认为必要时，可要求巡查组说明相关情况，直至对某些项目进行重新审议或巡查。
第十六条 巡查专家组应在现场巡查结束后一周内向巡查领导小组办公室提交巡查工作报告，主要内容包括：对医院在巡查内容方面的表现进行全面、准确的评价，总结医院管理和服务方面先进经验，发现先进典型，概括存在的问题，分析原因机制，并就加强医院内部管理、解决深层次体制机制问题提出意见和建议。
巡查报告应由巡查专业组组长及专家签字。
第十七条未经巡查领导小组授权，任何人不得透露巡查得分。
第十八条巡查工作有关的各种原始材料由巡查领导小组办公室存档，保存期至少五年。
第十九条巡查结果应及时向被巡查医院反馈。结果反馈包括初步反馈和正式反馈，在巡查结束时由巡查组作出初步反馈，巡查报告经巡查领导小组审核后作出正式反馈。
第二十条 巡查结果为基本合格及以下者，其单位主要负责人年度考核不能定为优秀等次，不能评为先进个人，其单位不能评为先进单位；巡查结果为不合格者，对主要负责人给予谈话，造成重大影响的，对主要负责人及相关人员给予行政处分。再次巡查仍不合格者，对班子实行整体诫勉谈话。
第二十一条巡查结果的应用：
（一）作为评价先进的主要依据。对于先进经验要总结推广，先进典型要宣传表彰。
（二）对于发现的问题，属于医院自身管理问题，由主管卫生行政部门责成医院进行整改；属于体制性、机制性问题，医院巡查领导小组应提出改进意见和建议，按照职责权限，反馈给有关部门，推动问题研究解决。
（三）对领导班子德才达不到要求、管理混乱或有重大失职行为的，应通过适当途径反馈给相关部门，作为领导班子考核、任用、评优的依据。对于发现的严重违法违纪行为线索，根据情况，分别向纪检监察、审计、司法或其他有关部门移送。
附件2
内蒙古自治区大型医院巡查工作领导小组及办公室组成人员名单
一、内蒙古自治区大型医院巡查工作领导小组组成人员
组长：
杨成旺内蒙古自治区卫生厅厅长
副组长：
白宝玉内蒙古自治区卫生厅副厅长
乌兰内蒙古自治区卫生厅副厅长
贺丰奇内蒙古自治区卫生厅副厅长、纪检组组长
成员：
任钢内蒙古自治区卫生厅医政处处长
于连云内蒙古自治区卫生厅蒙中医管理局副局长
张子山内蒙古自治区卫生厅人事处处长
杨志华内蒙古自治区卫生厅规财处处长
巴特尔内蒙古自治区卫生厅监察室主任
李宁内蒙古自治区卫生厅妇社处处长
张建国内蒙古自治区卫生厅科教处副处长
白力军通辽市卫生局局长
李守中呼和浩特市卫生局副局长
金文仲包头市卫生局副局长
相林扎布呼伦贝尔市卫生局副局长
乌斯夫兴安盟卫生局副局长
马天山赤峰市卫生局副局长
那松锡林郭勒盟卫生局副局长
张桂平乌兰察布市卫生局副局长
关福柱鄂尔多斯市卫生局副局长
朱卫星巴彦淖尔市卫生局副局长
陈洁乌海市卫生局副局长
温冬红阿拉善盟卫生局副局长
二、内蒙古自治区大型医院巡查工作领导小组办公室组成人员
领导小组下设办公室，设在卫生厅医政处，人员组成如下：
主任： 任钢 自治区卫生厅医政处处长
副主任： 张立新自治区卫生厅医政处副处长
扎拉嘎呼自治区卫生厅蒙中医管理局副局长
成员： 田 军 自治区卫生厅医政处
石海燕自治区卫生厅蒙中医管理局
办公室联系电话：卫生厅医政处：0471-6944050
蒙中医管理局：0471-6944929
电子邮件：tianjun524@163.com
