各县、区人民政府，市政府有关部门，各有关单位： 《兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施细则》已经市政府同意，现予印发，请认真遵照执行。
二○一○年三月二十五日
兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步巩固和完善我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，切实提高医疗保障水平，减轻农民医疗负担，促进经济发展和社会稳定，根据国家、省上有关规定和《兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》、《兰州市人民政府办公厅关于印发兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案的通知》精神，制定本实施细则。
第二条 全市范围内新农合的实施管理工作应当遵循《兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施意见的通知》、《兰州市人民政府办公厅关于印发兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案的通知》和本实施细则。
第二章 参加对象
第三条 参加新农合对象为户籍在本市的所有农业人口。已参加城镇职工医疗保险的农民不再参加新农合。
因城中村改造等政策性原因而农转非但目前仍生活在农村并享受村民待遇的农村人口，以及参加居民医保有困难的居民或农民工，可自愿申请由所在村（社区）审核并报乡镇政府（街道办事处）同意后，列入新农合统筹范围内。
第四条 坚持整户参合的原则。参合对象应以家庭为单位在每年度规定时间范围内缴纳参合费用。未在规定时间内足额缴纳参合费用的或在规定时间内未足额缴纳参合费用的，均视为自愿不参加相应年度的新农合。
第五条 五保户、低保户和残疾人等困难弱势群体的参保，应经当地有关部门出具相关证明后参保，并确保应保尽保。
第六条 长期在本市范围内居住的外地人员，允许在现居住地自愿选择参加新农合，但需本人户籍所在地出具相关证明。
第七条 因婚嫁娶而在非出生地居住的参合对象一般在户籍所在地参加新农合，也可向婚嫁地村民委员会（社区）申请参加新农合。
第八条 参加新农合人员应向新农合管理部门或经办机构缴纳新农合参合费。
第九条 符合参加条件并按规定缴纳了参合费的人员，由经办机构登记为参合人员。不符合条件的或者不在规定期限内缴纳参合费用的，不得登记为参合人员。
第三章 资金筹集
第十条 新农合年人均筹资额一般控制在上年度农民人均纯收入的2%左右。随着农村社会经济发展和农民收入的增加，逐步提高筹资水平和保障水平。政府资助经费应不低于个人出资额度。
2010年度按每人160元的标准筹集资金。其中：中央财政每人补助60元，省级财政每人补助50元，市、县区财政每人补助20元，个人每人缴纳30元。有条件的乡村集体经济也可给予适当补助，但个人必须出资。
五保户、低保户和残疾人等困难弱势群体的个人参合费用由所在县区政府解决。
第十一条 参合费管理收缴工作由各县区政府负责组织实施，操作流程由各县区新农合管理部门负责制定。
第十二条 参合费用的收缴工作应于上一年12月底前完成。县区财政补助资金待农民个人参合费用到位后于当年3月1日前到位；市财政则根据各县区补助资金到位情况，在每年的第一季度末安排市级财政补助资金，以保证新农合年度运行周期与财政年度运行周期一致。
要将财政补助资金纳入同级财政年度预算，及时、足额拨付新农合专项经费、机构管理工作经费和人员工资等经费，以确保日常工作需要。严禁从新农合基金中提取住院、门诊补偿费用外的任何费用，不得变相增加定点医疗机构和参合农民的负担。
第十三条 参合费收缴实行收缴入库日和整户参合制度，以公历年度为单位收缴，全年费用一次缴清，参合后当年不得退保。参合对象应在收缴入库日前以家庭为单位足额缴纳费用。凡未整户参加新农合或未在收缴入库日前足额缴纳费用者，整户不得享受当年新农合待遇。参合对象应如实提供参合登记相关信息，如提供虚假信息造成失误的，由参合对象承担相应责任。
第十四条 基金征缴部门应向参合对象开具由财政部门统一监制的收款票据。参合基金应按规定及时划入指定的基金专用帐户。
第四章 基金补偿
第十五条 参合对象可享受住院医药费用、门诊指定项目医药费用的补助。医药费补偿金额按新农合规定的费用核算办法进行核算。
第十六条 住院医药费用的补偿标准及办法
（一）全市乡镇卫生院及社区卫生医疗服务中心的起付线统一确定为100元，报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后，按70%的比例报销，封顶线为5000元。
（二）各县区医院、二级厂矿医院及民营医院的起付线统一确定为400元（中医院为300元），报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后，按60%的比例报销（中医院报销比例为65%），封顶线为1.2万元。
（三）市级医院及三级厂矿医院的起付线统一确定为1300元（中医院为1000元），报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后，按55%的比例报销（中医院报销比例为60%），封顶线为3万元。
（四）省级医院及三级以上厂矿医院起付线统一确定为1800元（中医院为1500元），报销比例统一为符合规定费用扣除起付线后，按50%的比例报销（中医院报销比例为55%），封顶线为3万元。
参合农民在参合年度内住院，不受住院次数和所住医院的级别限制，但年度实际报销费用累计金额最高为5万元。
（五）五保户、特困户、军烈属、80岁以上老年人等特殊人群住院医药费用补偿不设起付线。
（六）当年全市统筹基金结余率达到15%或者历年累计结余率达到25%以上时，按全市统一的方案对参合农民住院医药费用进行二次补偿。
（七）新生儿因病住院，如母亲已参合，则在母亲的名下另建病历，住院医药费用按相应补偿标准予以补偿。
（八）凡参合农民在各级定点医疗机构使用中药和中医诊疗项目的，补偿比例可提高10%。
（九）80岁以上老年人住院总费用超过2万元的，超过部分在执行统一补偿标准的基础上，报销比例相应提高15%。
（十）对符合计划生育政策的参合孕产妇住院正常分娩者予以定额补偿，每例补助250元。在乡镇卫生院住院正常分娩的参合孕产妇免除全部住院医药费用。对产科病理性住院分娩的参合孕产妇按正常疾病住院的补偿标准给予补偿。
（十一）因急诊在外地住院及外出打工住院者，补偿费用的标准按市上规定的同级定点医疗机构的报销标准执行。
第十七条 相关配套措施办法
（一）关于药品目录。全市县区二级及二级以下新农合定点医疗机构药品使用执行《甘肃省新型农村合作医疗基本药品目录》（以下简称《基本药物目录》）。使用《基本药物目录》内23类药品（进口药品一律自费）费用全额纳入新农合报销比例范围，超出目录范围的药品均为自费药品。儿科用药根据临床需要纳入报销范围（进口药品一律自费）。各级定点医院具有合法手续的医院制剂报市新农合经办机构备案后方可纳入《基本药物目录》。市级三级、二级新农合定点医疗机构用药目录暂时参照《甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录》执行。
（二）关于高值医用材料的使用。参合住院患者在定点医疗机构使用高值医用材料（不分国产、进口）时，材料费用在2万元以内的，患者自付40％，其余60％按比例报销；材料费用在2万元以上的，患者自付20%，其余80%按比例报销，但补偿总费用不能超过年度封顶线。
（三） 关于特殊检查。单次住院采用同一种检查手段，且单次检查费用在100元以上的大型检查，只做一次报销（限定于检查和治疗）；非病情诊断治疗需要开展两次或两次以上同一项目的大型检查则不予报销。各定点医疗机构应严格进行控制检查次数，履行告知义务，并征得患者或家属签字同意。新农合经办机构对定点医疗机构给参合患者开展的特殊检查实行年度阳性率控制，指标不低于75％。
第十八条 慢性病门诊补偿办法
（一）报销病种和范围。
（1）报销病种：慢性肾功能衰竭（需要做血液透析者）；肝硬化（失代偿期）；脑卒中后遗症（偏瘫丧失劳动能力者）；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）；恶性肿瘤（放疗、化疗者）；白血病；重型系统性红斑狼疮；类风湿性关节炎（因骨骼严重变形而丧失劳动能力者）；心脏病（手术后丧失劳动能力者）；精神病。
（2）报销范围：门诊检查费、治疗费、药品费。
（二）门诊慢性病的确定。
因患第（1）项中规定的特殊病之一曾在二级以上医院住院治疗，现仍需继续门诊治疗的参合患者，必须经县区新农合经办机构指定的门诊慢性病诊断专家小组鉴定确认，并报市新农合经办机构备案后，由县区新农合经办机构签发新农合特殊慢性病门诊病历 。
（三）补助标准。
特殊慢性病门诊补助实行年度凭票核报制度，核报比例为年度实际花费总金额的70%，最高额度不能超过慢性病门诊补助的年度封顶线。
（四）10种慢性病门诊补助年度封顶线标准。
慢性肾功能衰竭（需做血液透析者）、恶性肿瘤（放疗、化疗者）、白血病为3000元；肝硬化（失代偿期）分别为2000元；脑卒中后遗症（偏瘫丧失劳动能力）为1500元；糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者）、重型系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎（因骨骼严重变形而丧失劳动能力）、心脏病（手术后丧失劳动能力）、精神病为1000元 。
第十九条 全市门诊统筹报销办法按照《兰州市人民政府关于印发兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案的通知》执行。
第五章 就医管理
第二十条 参合对象须就近就医。对在非定点医疗机构就医或不符合转院规定产生的费用由个人承担。
第二十一条 参合对象在省内定点医疗机构就诊时，须提供户口本（身份证）、参合证、村委会证明（在县级以上定点医疗机构就诊时还须出具县区新农合经办机构的转诊手续），并由定点医疗机构确认其参合资格。必要时定点医疗机构可要求参合人员提供其他相关证明。定点医疗机构对参合患者如实告知新农合相关政策及规定，发放相应的宣传资料并提供优质服务。
第二十二条 定点医疗机构医务人员在治疗中涉及自费药或不在报销范围内的特殊治疗时，应事先征得参合患者或其亲属签名同意。
第二十三条 对定点医疗机构进行年度目标管理 ，并实施定期考核。
第二十四条 有以下情形之一者，产生的医药费新农合基金不予补助：
（一）未参加本辖区新农合的患者产生的医药费；
（二）未经新农合经办机构同意，在非定点医疗机构诊治产生的医药费；
（三）虚挂床位或冒名顶替住院产生的医药费；
（四）妇幼保健机构的医疗保健费，终止妊娠手术的医药费，计划生育手术及其并发症的治疗费，不孕不育症的治疗费用及辅助生育技术费等；
（五）非诊断所需产生的不合理检查费用；
（六）新农合不予报销的诊疗项目参照《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目》执行。
第二十五条 定点医疗机构在结报时，应参照本办法第二十四条所列项目进行严格审查，对不符合补偿条件的，新农合经办机构不予支付。
第二十六条 参合对象有下列行为之一的，由新农合经办机构视情节轻重责令改正，并追回已报销的医药费用，暂停全年的医药费补偿待遇。构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
（一）伪造、编造、涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，骗取新农合医疗资金者；
（二）与医务人员串通骗取新农合医疗资金者；
（三）冒用、伪造、编造、出借新农合有关证件，进行就医记账者；
（四）对定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖者；
（五）符合出院条件且已开具出院通知书仍不出院者；
（六）其他违法违规行为。
第二十七条 定点医疗机构违反本实施细则和其他有关规定，造成资金损失的，由新农合经办机构协同医疗机构依法追回或追偿已结算或报销的医药费用。尚未结付的，新农合经办机构不予支付。
第六章 补助管理
第二十八条 市级以下已开展直报的定点医疗机构应继续完善相关制度，尚未开展直报的省级及民营、企业定点医疗机构，自2010年起逐步启动直报工作。
第二十九条 参合对象在省内定点医疗机构住院费用的结算
（一）参合对象在县级（含县级）以下定点医疗机构出院结帐后，属于新农合基金支付的部分，由县区新农合经办机构与定点医疗机构共同结算；在省内县级以上定点医疗机构和民营、企业定点医疗机构出院结帐后，属于新农合基金支付的部分，由市新农合经办机构与定点医疗机构结算；个人承担的医药费用，由定点医疗机构与参合对象直接结算。
（二）在每月10日前定点医疗机构将上月出院的所有参合对象的医药费用按要求汇总后，报送市或县区经办机构，办理费用审核及拨付手续。
第三十条 各定点医疗机构要将参合对象的医药费用及补偿情况等信息及时准确录入电脑，建立数据统计信息系统，以便市、县区新农合经办机构审核、督查和结报。
第三十一条 市、县区新农合经办机构要对各定点医疗机构参合对象住院产生的医药费用定时进行审核分析，及时发现问题，及时处理解决。
第三十二条 参合对象在省外定点医疗机构产生的医药费用在其参合县区的新农合经办机构报销，报销标准按照本细则第十六条相应规定执行。
第七章 工作职责
第三十三条 各县区政府及相关部门的职责
（一）各县区政府是新农合的责任主体，主要负责建立健全领导机构和工作机制，协调解决有关问题。
（二）财政部门负责会同相关部门制定新农合基金管理办法，确保政府补助资金及时到位和新农合基金的安全运行。
（三）卫生部门是新农合的主管部门，负责对新农合政策的宣传和发动，动员组织农民群众积极参加新农合。
（四）民政部门负责农村医疗救助工作，制定相关政策，落实救助资金，资助农村五保户、贫困户人口参加合作医疗，并对农村贫困人口实施医疗救助。
（五）物价部门负责新农合药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的监督管理，合理控制价格水平。
（六）审计、监察部门负责新农合基金的审计监督工作。
（七）残疾人联合会负责农村残疾人口身份的确认工作。
（八）食品药品监管部门负责新农合定点医疗机构各类药品的使用管理和监督，确保参合患者用药安全。
第三十四条 市新农合经办机构职责：
（一）负责制定全市新农合补偿方案、定点医疗机构管理办法等。
（二）负责全市农民在县级以上定点医疗机构住院报销工作，办理医疗费用补偿结算手续。
（三）负责县级以下定点医疗机构住院医疗费用的审核、结算。
（四）监督管理市级定点医疗机构、企业和民营定点医疗机构，协助管理县区级定点医疗机构 。
（五）负责全市新农合基金的账目管理和会计核算，支付县级以上定点医疗机构补偿费用。
（六）负责考核评估全市新农合工作运行及目标任务完成情况。
（七）定期分析通报各县区新农合基金使用情况，及时统计、汇总、上报各种报表，通报工作信息。
（八）完成上级交办的其他工作。
第三十五条 县区新农合经办机构职责
（一）负责本县区参合对象在辖区内县级及县级以下定点医疗机构的报销工作。
（二）负责门诊统筹中普通门诊和特殊慢性病门诊的审核报销及管理工作。
（三）负责辖区内新农合工作的宣传发动等日常业务管理工作，协助财政部门做好基金征缴入库及管理工作。
（四）制订辖区内新农合工作管理制度、岗位职责；负责辖区内参合对象身份的确认，印制、审核、发放合作医疗证（卡）。
（五）建立本县区新农合基金收入和支出台帐，负责辖区内县、乡、村级新农合定点医疗机构的审核报销工作，并将报销情况按规定时间和要求上报市新农合经办机构。
（六）对辖区内定点医疗机构进行监督管理。
（七）定期公示辖区内参合农民新农合费用报销及基金使用情况。
（八）配合市新农合经办机构处理信访和投诉，查处各种违规行为。
（九）负责统计汇总各定点医疗机构费用报销情况，并按月上报各种报表，加强档案管理，通报工作信息。
（十）负责县外医疗机构的转诊转院审批；负责支付本县区参合农民省外住院费用补偿工作。
（十一）完成市新农合经办机构、县区新农合管委会和上级业务部门交办的其他工作。
第三十六条 乡镇新农合经办机构职责
（一）负责本乡镇新农合政策宣传和动员工作。
（二）负责本乡镇参合农民基本信息的收集、汇总、录入和上报工作。
（三）负责将本乡镇定点医疗机构参合患者补偿费用情况上报县区新农合经办机构审核工作。
（四）负责支付乡镇、村定点医疗机构新农合补偿的医疗费用。
（五）负责对本乡镇定点医疗机构的监督管理。
（六）负责本乡镇新农合参合基金的筹集，做好使用情况公示工作。
（七）负责收集本乡镇参合农民慢性病门诊费用情况，定期上报县区新农合经办机构审核。
（八）完成上级交办的其他工作。
附 则
第三十七条 本细则在实行中如遇国家和省上有新的政策规定，从其规定。
第三十八条 本实施细则自2010年4月1日起实行。其他有关规定与本细则不一致的，以本细则为准。
第三十九条 本细则由市卫生局负责解释。
