各县、区人民政府，市政府有关部门，各有关单位： 《兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》已经市政府同意，现予印发，请认真遵照执行。
二○○九年十二月三十日
兰州市新型农村合作医疗门诊统筹实施方案
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《甘肃省人民政府关于印发甘肃省深化医疗卫生体制改革实施方案（2009-2011年）的通知》及《兰州市新型农村合作医疗市级统筹实施意见》，制定本实施方案。
一、基本原则
（一）保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求，抑制过度住院消费 。
（二）普通门诊以乡镇卫生院、村卫生所门诊服务为主体，慢性病或大病门诊以县级医疗机构门诊服务为主体。引导病人就近就医，切实做到“小病不出村、常见病不出乡（镇）”。
（三）普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
（四）对医疗机构实行“总额包干、限额预付、超支不补”和对病人实行“按比例直补、补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
二、资金的来源、用途及管理
（一）门诊统筹基金来源于参合农民个人缴费和新农合统筹基金，按个人筹资总额30%的比例筹集，2010年暂按每人45元标准筹集，其中30元为普通门诊、15元为慢（大）病门诊。开展门诊统筹的同时，永登县、榆中县、皋兰县将终止家庭账户和以家庭账户形式进行的门诊定额补偿。家庭账户的余额予以保留，用于参合家庭成员门诊医疗费用的支付。七里河区、安宁区、西固区、红古区同时启动门诊统筹工作。
（二）门诊统筹资金只能用于参合病人在本年度内定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。
（三）门诊统筹基金中应提留10%作为风险金，且只能用于门诊统筹基金补偿超支时调节使用。
（四）门诊统筹资金由县区级经办机构统一管理，不得下放乡镇管理。
三、门诊费用的补偿与结算程序
（一）参合门诊病人须持合作医疗证（慢性病患者持慢性病就诊证）等有效证件，在县区内定点医疗机构就诊。
（二）普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算，乡镇卫生院可以代村卫生所结算；定点医疗机构须提供门诊补偿登记汇总表、收费发票（或电脑打印的收费清单）、复式处方（结算联）等材料向经办机构申报补偿资金。
（三）慢性病专科门诊：原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携慢性病就诊证到县区新农合经办机构申请报销。
四、门诊费用的补偿比例与额度
（一）普通门诊费用补偿不设起付线。县级医院单次门诊费用补偿比例为25%，乡镇卫生院（含一级医院）的单次门诊费用补偿比例为40%，村卫生所单次门诊费用补偿比例为50%；县级医院单次门诊费用补偿封顶额为30元，乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊补偿封顶额为12元，村卫生所单次门诊补偿封顶额为10元。在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。
（二）慢性病门诊费用补偿按照《兰州市新农合慢性疾病门诊费用补偿管理办法》（兰新农合发〔2008〕5号）执行。
五、门诊费用补偿范围
（一）门诊补偿范围
1．药品费：《甘肃省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》内的药品费用。
2．治疗费：各种皮试、注射和输液费、小型清创缝合和外科换药、针灸及火罐等常规治疗费用。
3．医技检查费（限于卫生院及县级医院）：x线透视、拍片，心电图，b超，血、尿、粪等常规化验检查费用。
4．材料费：一次性输液器，注射器。
（二）不予补偿范围
下列情况不属于门诊统筹补偿范围：
1．在县外以及县内非定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费用；
2．《甘肃省新型农村合作医疗药品目录》（2008年版）之外的药品费用；
3．跨年度门诊费用；
4．与所患疾病无关的检查治疗和药品费用；
5．经审核、调查属违规行为的医疗费用；
6．打架斗殴、交通事故所发生的门诊费用；
7．冒名顶替所发生的医疗费用。
六、门诊定点资格和医疗规范管理
（一）门诊统筹定点医疗机构资格管理。采取医疗机构自愿申报、县级新农合管理经办机构考核评估、县级卫生行政部门审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。由县级合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。
（二）规范门诊医疗管理。门诊定点医疗机构须使用县区卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名并留手印，并留下住址和联系电话号码。
七、门诊费用控制与支付方式
（一）控制各级定点医疗机构的次均门诊费用
1．县、乡、村三级医疗机构的次均门诊医药费用为：县级医院50元，乡镇卫生院30元，村卫生所15元。
2．县区、乡镇、村级定点医疗机构门诊处方限额。每人当日累计门诊处方费用县区、乡镇、村级分别控制在100元、50元、20元以内。
3．根据患者病情需要，药物剂量可控制在2天内。
4．建立风险分担机制。
（二）确定门诊费用支付方式。以总额预算、分期支付、绩效考核（pfp）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，由定点医疗机构包干使用。
（三）控制定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。
（四）定额方法
1．县医院定额=县医院核定年门诊人次×50元×25%。
2．乡镇卫生院定额=该卫生院核定年门诊人次×30元×40%。
3．村卫生所定额=该村卫生所核定年门诊人次×15元×50%。
4．各定点医疗机构的定额总和不大于普通门诊预算可用资金的总额。
5．一年的定额确定后，分期限额预付，定期审核结算。结算前，对定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估，对违反规定者据实扣除或处罚。
八、门诊统筹的监督管理
（一）统一药品价格。各县区要积极创造条件，实行药品统一招标采购，统一配送给新农合定点医疗机构，统一规定药品价格。
（二）公开服务信息。定点医疗机构要将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴定期公示。
（三）县级新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。
（四）各级定点医疗机构每月将《新型农村合作医疗门诊补偿登记表》复印后进行公示，接受群众监督。
（五）严格监督检查。县级卫生行政部门应定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。
（六）乡镇卫生院《目录》外的用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生所不得使用《目录》外药品。
（七）对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。
（八）发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。
该实施方案从2010年1月1日起在全市统一执行。
