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医师姓名 |
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性 别 |
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民族 |
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照片 | ||||||
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医学学历 |
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所学系、专业 |
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毕业学校 |
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出生年月 |
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医师资格证书编码 |
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身份证号码 |
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专业技术职务 任职资格证书编码 |
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本专业技术职务 任职年限 |
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专业技术职务任职资格 |
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发证机关 |
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发证日期 |
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第一执业医疗机构 |
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医师执业证书编码 |
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医师执业证书 发证机关 |
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医师执业证书 发证日期 |
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执业类别 |
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执业范围 |
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拟增加的执业机构 |
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拟执业范围 |
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申请在拟增加执业机构的执业时段 |
年 月 日 至 年月 日 | |||||||||||
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其他需说明的情况 |
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医师本人手写签名 |
填表申请日期: 年 月 日 | |||||||||||
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以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 | ||||||||||||
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第一执业机构近2年考核结果: (公 章) 负责人: 年月日 |
拟增加的执业机构意见: (公 章) 负责人:年月日 | |||||||||||
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拟增加的执业机构注册卫生行政部门审核意见: (公 章) 负责人: 年月日 |
第一执业机构注册卫生行政部门审核意见:
(公 章) 负责人:年月日 | |||||||||||
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序号 |
医师姓名 |
性别 |
医师资格证书编码 |
医师执业证书编码 |
执业范围 |
备注 |
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拟取消的执业机构意见:
(公 章) 负责人: 年月日 | ||||||
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拟取消的执业机构注册卫生行政部门审核意见: (公 章) 负责人: 年月日 |
第一执业机构注册卫生行政部门审核意见:
(公 章) 负责人: 年月日 | |||||