各省辖市卫生局、民政局、财政局，有关扩权县（市）卫生局、民政局、财政局，各省级新农合定点医疗机构： 现将《河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一〇年八月二十日
河南省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）精神，进一步提高我省农村居民医疗保障水平，根据卫生部、民政部《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》（卫农卫发〔2010〕53号）要求，决定自2010年起开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作。为做好试点工作，特制订本实施方案。
一、指导思想
在保障新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）和医疗救助制度健康发展并使广大农村居民公平享有的基础上，按照先行试点、逐步推进的基本思路，优先选择几种危及儿童生命健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好的重大疾病开展试点，通过新农合和医疗救助等医疗保障制度的紧密结合，探索有效的补偿和支付办法，提高对重大疾病的医疗保障水平，并在试点基础上逐步探索建立新农合重大疾病医疗补偿办法，进一步缓解农村居民重大疾病的经济负担。
二、基本原则
（一）量力而行，稳步推进。根据基金支付能力，稳步推进试点工作。以儿童为重点，优先选择儿童白血病与先天性心脏病在部分县（市）开展试点，并在试点基础上逐步推开。
（二）加强衔接，合力保障。对试点的重大疾病，其医疗费用由新农合、医疗救助、患者家庭合理分担，将提高新农合补偿水平与提高医疗救助水平紧密结合，有效缓解患者的疾病经济负担。落实新农合与医疗救助“一站式”服务，方便参合患儿及时得到补偿。
（三）定点救治，确保质量。试点阶段，择优选择部分诊治条件好、技术水平高的省级三级综合或专科医院作为首批定点救治医院，保证试点重大疾病医疗安全和医疗质量。随着试点地区和试点病种的增加，逐步扩大定点救治医院的范围。
三、合理选择试点病种
试点工作先从解决0-14周岁（含14周岁）儿童所患急性白血病和先天性心脏病两类重大疾病入手，优先选择儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种进行试点。
四、试点地区和定点救治医院
（一）确定试点地区。结合我省实际，今年我省选择新郑市、宝丰县、鲁山县、郏县、清丰县、博爱县、息县、沈丘县、上蔡县、西平县、新蔡县等11个县（市）开展试点，取得经验后逐步扩大试点覆盖面。
（二）定点医疗机构选择。试点初期，首批确定省人民医院、省肿瘤医院、郑州大学一附院、郑州大学三附院、省中医院等5家医院为儿童白血病定点救治医院，省人民医院、省胸科医院、郑州大学一附院、郑州大学二附院、郑州大学三附院、省中医学院一附院等6家医院为儿童先天性心脏病定点救治医院。由省卫生厅与定点救治医院签署定点医疗服务协议。
五、救治对象、医疗费用及补偿标准
（一）救治对象。同时符合下列条件的，列入重大疾病救治范围：
1、0-14周岁（含14周岁，按首次进入救治范围入院治疗日期计算，含全程治疗期间年龄超过14周岁的）参合儿童，按规定办理转诊审批手续。
2、患儿疾病符合儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄诊断标准，且符合卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕90号）及《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕91号）（以下简称《临床路径》）规定的适用对象。
3、患儿在定点救治医院就医并按照《临床路径》治疗所发生的住院医疗费用。
急性白血病患儿因初治诱导缓解治疗未达完全缓解或其他原因退出临床路径后发生的医疗费用，不列入试点重大疾病按病种付费范围，按新农合统筹地区原补偿方案进行补偿。
（二）医疗费用标准。儿童重大疾病救治试点采取单病种限额付费，医疗费用限额标准如下：
1、儿童白血病。
（1）儿童急性淋巴细胞白血病：
标危组患者平均全程费用标准控制在7万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。
中危组患者平均全程费用标准控制在12万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在8万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在2万元内。
（2）儿童急性早幼粒细胞白血病：
平均全程费用标准控制在7万元内。其中第一年诱导缓解和巩固强化阶段费用标准控制在5万元内，第二年、第三年维持治疗阶段费用标准各控制在1万元内。
2、先天性心脏病。
（1）先天性房间隔缺损：2万元。
（2）先天性室间隔缺损：3岁以上患者2万元；1－3岁患者2.5万元；1岁以下患者3万元。
（3）先天性动脉导管未闭：1万元，新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者2万元。
（4）儿童先天性肺动脉瓣狭窄：2万元。
（三）补偿及救助标准。在限额标准以内的医疗费用，新农合对试点病种的补偿比例为70%（不再设起付线），医疗救助补偿比例为限额标准以内医疗费用的20%。超出限额部分费用由定点救治医院承担。
儿童先天性心脏病4个病种和急性白血病2个病种，在定点救治医院救治的，按照相关临床路径和诊疗操作规范使用的药物和诊疗项目，不受省新农合报销药品目录和基本诊疗项目目录的限制。
六、实施程序
（一）救治申报。凡0-14岁患有以上试点疾病、符合救治条件的参合患儿由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、合作医疗证和县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料，向试点县（市）新农合经办机构（以下简称“合管办”）提出救治申请，并填写《河南省农村参合儿童重大疾病救治审批表》（见附件1）。
急危重症患儿无法进行正常转诊审批的，可先到定点救治医院住院治疗，但应在5个工作日内补办转诊审批手续。
（二）初审转诊。试点县（市）合管办收到救治申请后，应在3个工作日内对患儿身份、出生日期及病情进行初审并出具审核意见，符合条件的转诊至定点救治医院，同时报当地县级民政部门备案。
（三）复审入院。定点救治医院安排对患儿进行复审，并根据最终诊断结果，对符合上述6种试点疾病救治条件的患儿安排入院治疗。患儿办理入院手续时，按照预计当次住院费用的10%预交住院押金。
（四）出院补偿。患儿出院时，按照实际医疗费用的10%结清个人自付医疗费用，其余住院医疗费用先由定点救治医院全额垫付。
（五）费用结算。定点救治医院每月将救治患儿费用信息进行汇总，并填写《河南省农村儿童重大疾病救治资金结算申请表》（见附件2），连同《河南省农村参合儿童重大疾病救治审批表（县合管办、民政部门联）》一并提交至有关试点县（市）合管办。试点县（市）合管办通过省级新农合信息平台对定点救治医院申报的材料进行网上确认，同时报财政部门审核，在收到申请材料后的1个月内向定点救治医院拨付70%的新农合补偿资金及20%的医疗救助补偿资金。
试点县（市）合管办每季度要对定点救治医院的出院病历进行抽查复核，抽查病历数不得低于30%。抽查结果要和费用支付结算挂钩。
（六）试点重大疾病患儿所在县（市）合管办每月将救治患儿转诊审批及费用结算手续提交民政部门。民政部门审核后，按照试点重大疾病医疗救助基金支付标准，补还县（市）合管办垫付的医疗救助资金。具体结转办法由县级财政部门会同卫生、民政部门制定。
七、措施要求
（一）各级卫生、民政和财政部门要切实重视试点工作的开展，认真做好各项组织工作。省卫生厅会同省民政厅、省财政厅成立提高农村重大疾病医疗保障水平试点工作领导小组，共同确定试点重大疾病范围及平均医疗费用定额标准、基金定额支付比例、报销结算办法与流程，建立试点重大疾病医疗费用水平监测评价机制，逐步建立新农合重大疾病诚信管理制度，在此基础上积极推广和扩大试点范围。
（二）省卫生厅成立儿童白血病和儿童先天性心脏病两个专家组，负责对定点救治医院进行业务指导及医疗质量的考核评价；根据卫生部《临床路径》，结合我省实际，逐步制定并完善试点病种的标准化诊疗方案。
（三）各定点救治医院要成立专门的试点重大疾病救治工作项目专家组，负责组织对各地转诊的患儿进行复审和治疗。认真执行《临床路径》和医疗技术操作规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征，确保医疗质量，有效控制试点病种的诊疗费用，主动接受省卫生厅和试点地区合管办监督。试点疾病患儿中途退出临床路径或标准化诊疗方案的，定点救治医院要及时通报试点县（市）合管办，并报省卫生厅备案。
（四）各试点县（市）合管办要认真执行提高农村儿童重大疾病保障水平试点的审批、转诊及报销程序，严格审查试点疾病患儿参合身份及年龄，认真做好转诊审批工作，逐步简化审核、结算程序，及时向定点救治医院拨付垫付资金。
（五）认真做好试点宣传工作。各级卫生、民政、财政部门、试点县（市）合管办和定点救治医院要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体及宣传栏、咨询热线等多种方式，向广大参合农民宣传提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点的相关政策。定点救治医院要利用复审、查房等机会，认真做好每位参合病人家属的政策宣教，使他们对试点重大疾病救治的审批、转诊及补偿程序有充分的认识。对已经办理转诊手续，但不符合试点重大疾病救治范围的，要依据有关政策认真做好解释工作。
（六）省卫生厅、省民政厅、省财政厅对定点医院实行动态管理，并定期组织对定点救治医院及各试点地区进行考核评估。对于拒收、推诿试点疾病患儿，将试点疾病范围之外的病种（或诊疗方法）串换为试点疾病范围内病种（或治疗方法），将试点疾病限额范围之内的医疗费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在限额范围之外，以及违背患儿（或监护人）意愿，强行指定转诊医院的单位和个人，按照《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》严肃处理。
八、实施时间
本方案自2010年9月20日起施行。实施中有什么问题和建议，可及时向省卫生厅、省民政厅、省财政厅反馈。
附件：1、河南省农村儿童重大疾病救治审批表
2、河南省农村儿童重大疾病救治资金结算申请表（略）
附件1：
河南省农村儿童重大疾病救治审批表
| 患儿姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||
| 身份证号 | 合作医疗证号 | ||||||
| 家庭住址 | |||||||
| 家长（监护人）姓名 | 身份证号 | ||||||
| 联系电话 | |||||||
| 初诊医院 | 初诊诊断 | ||||||
| 家长（监护人）申请 | 本年度参合，初诊符合重大疾病救治条件，申请转诊至 医院治疗。 签名（手印）： 年月 日 | ||||||
| 试点县（市）合管办初审意见 | 签章：联系电话： 年 月 日 | ||||||
| 定点救治医院专家组复审意见 | 签名：年 月 日 | ||||||
| 定点救治医院合管办意见 | 签章：联系电话： 年 月 日 | ||||||
