甘肃省卫生厅关于进一步完善全省新农合相关政策的意见
【颁发部门】 甘肃省卫生厅
【发文字号】 甘卫农卫发[2008]163号
【颁发时间】 1970-08-21
【实施时间】 1970-08-21
【效力属性】 有效
各市、州卫生局：
根据国家和省上新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设的相关规定，为逐步解决新农合基金使用中存在的沉淀问题，提高新农合基金的使用效率，引导参合农民合理利用中医药和民族医药，进一步扩大参合农民的受益面和受益水平，增强互助共济意识和健康意识，促进和完善全省新农合制度建设，现就扩大新农合门诊统筹试点及在新农合制度建设中进一步发挥中医药和民族医药作用提出如下意见。
一、加快推进扩大新农合门诊统筹试点工作
建立新农合门诊统筹制度是新农合以大病统筹为主，兼顾公平性质的体现。其主要目的在于提高农民互助共济的意识，鼓励及时就医，提高门诊利用率，引导参合农民合理医疗，避免小病拖成大病再就医的问题，同时提高参合农民的受益面，巩固新农合制度建设成效。为此，2008年在敦煌市、永靖县试点的基础上再次扩大门诊统筹试点工作范围和群众受益覆盖面。
（一）扩大试点的范围。原则上每个市（州）应有一个县（市、区）开展门诊统筹试点工作。嘉峪关市、金昌市整市推进。酒泉市、临夏州在原有1个试点县（市）的基础上再新增1个试点县（市、区）。
（二）选择门诊统筹试点县（市、区）的标准。一是当地党委、政府高度重视新农合工作。二是被选县（市、区）开展新农合工作至少2年以上，进展情况较好。三是当地农村卫生工作基础好，定点医疗机构管理与服务能力强。四是已开展了新农合信息化管理。五是参合农民住院比例低，新农合基金沉淀比例高，农民受益程度较低等。
（三）门诊统筹基金的标准。原则上2008年每人每年门诊统筹基金不低于20元。基金来源于参合农民个人缴费和新农合统筹基金，并按1：1比例筹集。
（四）扩大门诊统筹试点工作的进度安排。2008年8月1日至9月14日为试点筹备期。重点进行相关基础数据测算、现场调查及方案制订。9月15日至20日为方案审批期。重点由省合管办组织相关人员对试点县（市、区）门诊统筹试点实施方案进行集中审核。从10月1日起正式启动扩大门诊统筹试点工作。
二、进一步发挥中医药和民族医药在新农合制度建设中的作用
加强和完善中医药和民族医药参与新型农村合作医疗制度的引导政策。推广中医药和民族医药的验方、单方和适宜技术，使中医药和民族医药在更大范围、更大程度上参与多发病、常见病的治疗。充分发挥中医药和民族医药在新农合中的作用，利用中医药和民族医药简、便、廉、验的优势，发挥中医药和民族医药的特色，让中医药和民族医药服务惠及广大参合农民。重点要降低中医药和民族医院的起付线、提高中医药和民族医药报销比例和报销范围。
（一）降低中医药和民族医院和综合医院中医科住院的起付线。参合农民在中医药和民族医医疗机构和综合医院中医科住院的，报销起付线在原有标准基础上降低20%。
（二）提高中医药和民族医药的报销比例。在门诊统筹补偿、纳入管理的慢性病补偿及住院补偿中，中医药和民族医医药费用报销比例提高10％。
（三）扩大中医药和民族医药的补偿范围。大力推广应用中医药和民族医药适宜技术，使乡镇卫生院和村卫生室掌握10项以上中医药和民族医药适宜技术，同时扩大中医药和民族医药适宜技术在新农合中的补偿范围。
（四）积极探索单病种付费方式。有条件的地区可以筛选一批中医药和民族医药治疗疗效确切的病种，实行单病种费用控制，减轻参合农民医疗费用负担。
三、完善新农合相关政策中的几点要求
（一）加强领导，明确认识，努力做好政策完善前的各项准备工作。扩大门诊统筹试点和进一步发挥中医药和民族医药的作用是完善和提高全省新农合制度建设的重大举措，对于最大限度维护参合农民利益，促进全省新农合制度健康发展意义重大。各级卫生行政部门一定要高度重视，明确认识，积极主动地做好各项准备工作，科学合理制订和完善相关政策，确保两项政策的顺利实施。
（二）强化管理措施，确保规范运行。首先要强化和落实基金管理的相关规定，制定门诊统筹基金的管理办法，确保门诊统筹基金专户、专账和专人管理，不得发生任何基金违规违纪行为。其次要加强定点医疗机构的监管，规范定点医疗机构的医疗行为，维护参合农民利益。第三要努力完善新农合信息化管理系统建设，为门诊统筹试点和加强中医药和民族医药工作提供技术支持和保障，提高管理能力和水平。
（三）认真做好各项宣传工作，引导参合农民积极主动参与。参合农民的满意度是新农合制度建立与发展的基础，要在坚持农民自愿参加的原则基础上，做好相关政策的宣传发动和引导工作。可以采用多种农民易于接受、理解和方便的形式，大力宣传开展门诊统筹和充分利用中医药和民族医药等相关政策的目的、意义和内容，使参合农民能明明白白参与，清清楚楚报销，确保政策的有效落实，确保参合农民从中得到更大的实惠，确保新农合制度更加完善和健康。
（四）建立更加畅通的信息渠道。各县（市、区）要及时将工作进展情况和试点中存在的问题反馈省合管办，以便省合管办及时掌握、了解和指导各地的实际工作。同时，省合管办也将根据各地工作开展情况，不定期对重点县（市、区）进行督查，及时发现问题，研究问题，解决问题，不断促进和完善新农合相关政策。
附件：甘肃省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）
二○○八年八月五日
附件
甘肃省新型农村合作医疗门诊统筹指导方案（试行）
为了贯彻以人为本的思想，满足参合农民的愿望，发挥新农合制度互助共济的作用及乡村两级卫生机构提供基本卫生服务的功能，扩大受益面，引导参合农民有病早治，减少不必要的住院，不断完善新农合制度建设，特制订本方案。
一、基本原则
1、保障门诊基本医疗，满足参合农民常见病、多发病的诊治需求。
2、以乡村两级医疗机构的门诊服务为主体，引导病人就近就医。
3、普通门诊统筹与慢性病门诊统筹同步推进，扩大门诊受益面。
4、对医疗机构实行“金额包干、超支不补”、对病人实行“按比例补偿封顶”的方式，双向控制门诊费用的不合理增长，力求基金平衡。
二、资金来源、用途及管理
门诊统筹基金来源于参合农民个人缴费和新农合统筹基金，并按1：1比例筹集。门诊统筹基金的标准，原则上从提取风险基金后的当年筹资总额中划出20%。随着筹资标准的提高和管理手段的改进，可以适当增加门诊统筹资金的比重。
门诊统筹资金只能用于参合病人在定点医疗机构发生的普通门诊费用和慢性病门诊费用的补偿。
门诊统筹资金由县级经办机构统一管理，不得下放乡镇管理。
三、门诊费用的补偿与结算程序
参合门诊病人须持《合作医疗证》（慢性病患者持《慢性病就诊证》）等有效证件在县（市、区）内定点医疗机构就诊。
普通门诊：由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由医疗机构与新农合经办机构结算，乡镇卫生院可以代村卫生室结算；定点医疗机构须提供“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票（或电脑打印的收费清单）”、“复式处方（结算联）”等材料向经办机构申报资金。
慢性病专科门诊：原则上先由病人自付全部医药费用，然后凭门诊收费发票或电脑费用清单或专用处方，携《慢性病就诊证》到新农合经办机构申请报销。
四、门诊费用的补偿比例与额度
普通门诊费用补偿不设起付线。补偿比例和补偿额度，由各县（市、区）对本地次均门诊费用水平、年门诊人次等情况进行全面基线调查，结合当年门诊统筹可用资金的规模，精确测算而定。
乡镇卫生院（含一级医院）的单次门诊费用补偿比例可以定在25%左右，村卫生室单次门诊费用补偿比例可以定在30%左右；乡镇卫生院（含一级医院）单次门诊补偿封顶额可以定在8-10元，村卫生室单次门诊补偿封顶额可以定在6-8元（纯中药门诊处方的补偿封顶额可以提高1元）。原则上参合农民的年门诊补偿次数，一般户均不宜超过10次。
县级医院是否作为门诊统筹定点医院，由县级卫生行政部门决定。如果作为门诊定点医院，建议其单次门诊费用补偿比例不超过20%，封顶额不超过20元。在县外以及县内非定点医疗机构就诊的门诊费用一般不予补偿。
慢性病门诊的补偿比例和封顶线按各县（市、区）《新型农村合作医疗实施方案》执行。
五、门诊费用补偿范围
1、《甘肃省新型农村合作医疗药品目录（2008年版）》内的药品费用。
2、注射费、清创缝合及外科换药费、针灸及拔火罐费用等常规治疗费用。
3、x线、心电图、b超、化验等常规检查费用（仅限于县乡两级医疗机构）。各地应对上述三项费用作进一步明细规定。
六、门诊定点资格和医疗规范的管理
1、门诊统筹定点资格的管理。采取医疗机构自愿申报、县级新农合管理经办机构考核评估、县级卫生行政部门审批发证的办法，确定医疗机构的门诊统筹定点资格。由县级合作医疗管理经办机构与定点医疗机构签订门诊服务协议。
2、门诊医疗规范的管理。门诊定点医疗机构须使用县（市、区）卫生行政部门统一制作的门诊登记本、门诊补偿登记表、合作医疗门诊专用双联处方和专用三联收据（或发票）。得到补偿的门诊患者在门诊补偿登记表或专用处方上签名，并留下住址和联系电话号码。
七、门诊费用控制与支付方式
1、控制各级定点医疗机构的次均门诊费用。各地通过基线调查，了解当地门诊定点医疗机构的次均门诊费用水平，并提出上限控制标准。（目前，全省县、乡、村三级医疗机构的次均门诊医药费用一般水平为：县级医院40-60元，乡镇卫生院20-30元，村卫生室10-20元，各地制定实施方案时可参考。）
2、核定各定点医疗机构的门诊人次。对各医疗机构门诊人次进行基线调查和测算，合理确定年门诊人次上限标准。以基线调查数据为对照，严格控制各定点医疗机构的门诊人次年增长幅度（建议不超过5%）。
3、确定门诊费用支付方式。建议以“总额预算、分期支付、绩效考核”（pfp）的方式，向定点医疗机构支付门诊统筹费用，由定点医疗机构包干使用，控制定点医疗机构以分解处方的方式增加门诊人次、以开大处方的办法提高单次门诊费用。定额方法举例如下：
县医院定额=县医院核定年门诊人次×60元×20%
某中心卫生院定额=该中心卫生院核定年门诊人次×30元×25%
某集体办村卫生室定额=该卫生室核定年门诊人次×20元×30%
各定点医疗机构的定额总和不大于普通门诊预算可用资金总额。
一年的定额确定后，分期支付。支付前，对定点医疗机构的用药和收费、服务规范和医疗质量等方面进行检查和评估。
八、门诊统筹的监督管理
1、统一药品价格。各县（市、区）要积极创造条件，实行药品统一招标采购，统一配送给新农合定点医疗机构，统一规定药品价格。
2、公开服务信息。定点医疗机构应将门诊服务项目收费标准、补偿项目及常用药品的价格等信息公开张贴，将农民获得门诊补偿的情况定期公示。县级新农合管理经办机构应将各定点医疗机构次均门诊费用和目录外用药情况以互相比较的方式向全社会公布，引导参合农民自主选择门诊定点医疗机构。
3、严格监督检查。县级卫生行政部门应定期抽查各级定点医疗机构门诊诊疗及用药的规范执行情况。乡镇卫生院《目录》外用药费用不得超过门诊药品总费用的5%，村卫生室不得使用《目录》外药品。对次均门诊费用和目录外药费比重明显高于以上标准、或克扣农民补偿金的定点医疗机构，予以通报批评，并扣除违规所得。发现用分解处方、虚开处方（冒名签字）、假发票等办法套取门诊统筹资金等严重违规违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。情节严重的，取消其定点资格，直至取消医疗机构执业资格、执业医师资格、乡村医生执业资格。
九、积极创造条件开展门诊统筹
1、大力推广计算机信息技术在县乡医疗机构的使用，并将此作为申报门诊统筹定点医疗机构的必备条件之一。县级医院和乡镇卫生院要尽快普及医院管理信息系统，与新农合管理信息系统联网，并将参合农民的基本信息置入该系统。
2、大力推进村卫生室规范化管理。门诊统筹定点村卫生室必须达到《医疗机构管理条例》规定的基本标准，医务人员必须持有相应的执业资格。建立门诊电脑收费管理系统、实行乡村卫生服务一体化管理的村卫生室可优先考虑定点资格。
3、县、乡定点医疗机构应安排专人承担本院门诊费用的结报服务工作。在村级卫生机构尚不能普遍实行计算机信息化管理的情况下，乡镇必须安排专职人员对村卫生室门诊费用的结报凭据进行初次审核和检查，并建立门诊费用补偿台帐。
各试点地区要积极创造条件，大力推行门诊统筹，并做到管理规范、实现平稳运行。
暂不具备以上条件开展门诊统筹的地方，对在乡镇卫生院和符合定点条件、管理规范的村卫生室就诊且单次不超过50元或全年累计不超过100元的门诊费用按15-20%的比例（名义补偿比）给予补偿。
十、有关说明
1、各地根据本方案基本原则，结合当地实际，制定实施方案。
2、各地制定的实施方案需报省农村合作医疗管理办公室审定备案。
