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各县市人民政府，州政府各局委、各直属机构： 为进一步完善我州新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，让广大农民群众享受更多的实惠，根据省新型农村合作医疗协调领导小组《关于完善新型农村合作医疗补偿方案》（湘合医组字〔2008〕4号）和省财政厅、省卫生厅《关于新型农村合作医疗省级财政补助资金有关问题的通知》（湘财社〔2008〕9号），经州人民政府同意，提出如下指导意见： 一、工作目标和指导原则 （一）工作目标。当年统筹基金结余努力控制在当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金），住院费用实际补偿率力争达到45%以上，新农合基金运行效率和参合农民的受益水平有较大幅度提高。 （二）指导原则。坚持自愿参加、多方筹资，以收定支、略有节余，效益优先、广泛覆盖，方便群众、倾斜基层的原则。 二、参合对象 本州农村户籍人口（包括农村户口的在校中小学生和幼儿园儿童）、已参加新农合的城镇规划区内的失地农民及其子女和已参加新农合的在城镇居住一年以上的非城镇户籍灵活就业人员。未参加新农合的在城镇居住一年以上的非城镇户籍人员，小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人员可自愿选择参加新农合。参加新农合以户为单位，家庭全体人员参加。 三、资金筹措 从2009年起，新农合筹资规模为每人每年100元，其中中央财政补助40元，地方财政补助40元（其中省级28元、州级6元、县市级6元），农民个人缴费20元。农村五保户参加新农合个人应缴纳的全部资金从医疗救助资金中列支；农村低保户参加新农合个人应缴纳的一半资金从医疗救助资金中列支，剩余部分自己承担；独生子女户、两女结扎户参加新农合个人应缴纳的全部资金从计划生育资金中列支。各县市要按参合人数和补助标准，将配套补助资金足额纳入财政预算，及时拨付到县市新农合基金专户。 四、基金分配 新农合基金分为统筹基金、家庭门诊账户基金和风险基金。 （一）实行“住院统筹＋其他补偿（含特殊慢性病门诊、定额住院分娩和体检）＋家庭门诊账户”补偿模式的基金分配，统筹基金（包括住院统筹基金和用于特殊慢性病门诊、定额住院分娩和体检费用的其他补偿基金）占当年可筹资总额的比例不低于85%，家庭门诊账户基金不高于15%。 （二）实行“住院统筹＋门诊统筹”补偿模式的基金分配，住院统筹基金占当年可筹资总额的比例不低于80%，门诊统筹基金不高于20%。 （三）风险基金由县市每年按当年筹资总额的3%左右提取，累计提取的规模应保持在当年筹资总额的10%，达到规模后，不再提取。动用风险基金必须按规定审批，风险基金动用后，于次年开始逐年提取补足。 五、补偿方案 （一）补偿范围。新农合基金补偿范围为参合农民的医疗费用补偿。除外责任、目录外用药、诊疗项目外费用不能纳入补偿范围；国家政策明确规定由政府承担的计划免疫接种、某些重大疾病防治、计划生育等有关卫生费用，不得在新农合基金中支付。计划生育手术后的用药费用可按新农合住院补偿政策进行补偿；将经省级食品药品监管部门批准生产的医院制剂纳入补偿范围，具体品种由县市确定；将牵引、针灸、推拿、拔罐等中医服务项目纳入统筹补偿范围。对中医药诊疗费用的补偿比例可在原基础上提高5个百分点。 （二）补偿模式。原则上继续实行“住院统筹＋其他补偿（含特殊慢性病门诊、定额住院分娩和体检）＋家庭门诊账户”补偿模式。具备条件的县市可实行 “住院统筹＋门诊统筹”试点。 （三）补偿标准。 1、门诊补偿。门诊补偿采取家庭账户的，以家庭为单位，由家庭成员共同使用，每户每年补偿额最高不得超过其家庭账户资金总额，年度有结余的可转入下年度使用，也可用于住院医药费用的自付部分，但不得冲抵下年度个人应缴纳的参加新农合费用。 门诊补偿采取门诊统筹的，门诊补偿以定点的乡镇、村两级医疗机构为主，每次就医补偿比例一般为20%～30%，对每次就医补偿和年度累计补偿分别设置封顶线。 2、住院补偿。参合农民在定点医疗机构住院，所发生的医疗费用按医院等级予以补偿，具体补偿标准为： 州内一级医院。起付线100元（100元以下部分由个人自付）；100元以上部分减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后，按70～75%的比例补偿，具体比例由各县市自行确定。 州内二级医院。起付线200元（200元以下部分由个人自付）；200元以上部分减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后，按60～65%的比例补偿，具体比例由各县市自行确定。 州内三级医院。起付线400元（400元以下部分由个人自付）；400元以上部分减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后，按45～50%的比例补偿，具体比例由各县市自行确定。 省级医院。起付线600元（600元以下部分由个人自付）；600元以上部分减去目录外药品费用和不予补偿项目费用后，按40～45%的比例补偿，具体比例由各县市自行确定。 参合农民在州外政府举办的非定点医疗机构就医及非正常程序转诊住院的，其起付线在同级别定点医疗机构基础上可适度上调，补偿比例在同级别医疗机构基础上可适度下调，具体方案由各县市确定。 农村五保户住院取消起付线，在各级定点医疗机构住院费用补偿比例相应提高5-10个百分点；农村低保户住院，起付线降低50%。 起付线一年只计算一次，一年中同一病人在不同级别医院住院的，按最高级别医院计算。 参合农民全年累计最高补偿额度不超过30000元。 3、其他补偿。各县市要结合实际，积极开展特殊病种（慢性病）大额门诊补偿，对不用住院治疗、常在门诊就医、负担较重的特殊病种（慢性病）患者的大额门诊费用实行定额补偿，定额标准根据病种确定，最低不少于300元，最高不超过1000元。对参合农民实施白内障复明手术的病人，一次性补偿200～300元。纳入特殊病种（慢性病）补偿的病种以15种左右为宜。 对符合计划生育规定的孕产妇住院分娩实行定额补偿制度。平产每例补偿200元，剖宫产每例补偿400元。病理产科按住院补偿标准补偿。 六、运行要求 （一）切实加强组织领导。各县市人民政府要将新农合工作列入县市经济社会发展和新农村建设总体规划，列入重要议事日程，切实加强领导，做到认识到位、领导到位、责任到位、资金到位、工作到位。卫生、民政、人口计生、编制、人事、审计等相关部门要按照各自职责分工，协助配合，做好新农合各项工作。财政部门要将新农合管理机构的工作经费纳入年度预算，确保新农合工作机构正常运转。 （二）严格控制住院费用。一是控制次均住院费用。一般乡镇卫生院（含防保型卫生院）、中心卫生院分别控制在400元至600元、700元至900元；县市人民医院、中医院、妇幼保健院（所）分别控制在2500元至2800元、2000元至2300元、900至1200元；州人民医院、州肿瘤医院、州精神病院、州荣复医院、州民族中医院、州妇幼保健院分别控制在5500元、4500元、3500元、3500元、2600元、2500元以内。县市辖区内医院的次均住院费用由县市按以上要求在规定的区间内自行确定。二是控制药品价格。严格执行物价部门制定的药品价格，推行定点医疗机构新农合药品集中招标、统一配送、限价销售，确保药品安全、有效、价廉。三是严格目录外用药和自费诊疗项目签字制度。使用超出新农合基本药品目录的药物和自费诊疗项目，应当告知病人或其家属，并签字同意；对目录外药品费用实行限额，州内一、二、三级医院分别控制在5%、10%、15%以内。 （三）强化服务行为监管。执行医疗服务保证金制度，县市新农合经办机构按当年预算给定点医疗机构住院补助资金总额的10%向定点医疗机构收取或扣除医疗服务质量保证金，保证金根据定点医疗机构医疗服务质量总体考评情况，于次年一季度予以兑付。 （四）实行实施方案审核报备制度。各县市要及时调整实施方案，并形成方案草案，于10月25日前报经州卫生局审核后，报省卫生厅审定，再由县市卫生局提交县市政府常务会议讨论通过行文公布，并报州新型农村合作医疗管理办公室备案。 （五）认真抓好2009年新农合工作的实施。各县市要根据州人民政府的统一部署，及时做好方案调整和完善工作，并于2008年10月25日前上报州卫生局，县市方案经批准后，要迅速启动宣传发动、农民筹资等工作，确保以县市为单位的农民参合率稳定在上年水平，确保全州在2008年12月底完成农民个人参合资金收缴工作。 （六）各县市实施方案从颁布之日起实施，其中医疗费用补偿标准从2009年1月1日起执行。 （七）新型农村合作医疗工作按此文件执行，原州政办发〔2006〕23号、州政办发〔2007〕18号、州政办发〔2008〕4号同时废止。