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各市（行署）卫生局，厅直属有关单位： 为进一步扩大社区卫生服务内涵，更加突出社区卫生服务作用，更好满足社区居民医疗卫生服务需求，结合我省已开展的17项社区公共卫生服务实际，确定增加精神病防治和结核病控制工作。现将有关要求通知如下： 一、关于精神病防治工作 （一）组织机构建设 区级卫生行政部门会同有关部门，领导、组织和协调本区域内精神病防治机构建设。以社区为单位，街道为单位，成立由街道办事处、居委会、各有关部门、精神卫生机构、社区卫生服务机构组成的领导小组，负责领导和指导社区精神病防治工作。每个街道成立若干个由居委会干部、社区卫生人员、患者家属以及热心公益事业的人员组成看护小组，对所辖区内的精神病人进行定期随访、记录病情、监督按时服药、进行治疗康复指导。当地精神卫生机构负责技术指导，开展人员培训，指导基层开展摸底调查，制定治疗与康复方案，检查督导评估。 （二）工作内容 1、建卡管理 对辖区内已确诊的精神病患者，每人建立一卡。按卡项目填写完整，卡片按居委会分组编号。有迁出和死亡的，在卡上注明迁出地址、死亡日期。卡片由病案管理人员统一负责管理，做到每月统计上报。 2、出诊工作 在遇有新发的精神病人或复发的病人，接到电话呼救时，医护人员要立即出诊，一般情况下要在15分钟内赶到现场。出诊时要合理用药，因病施治，维护患者利益。出诊时，若患者有躁动、伤人、有严重的自杀行为等应立即转诊，并按转诊制度执行。 3、转诊护送 转诊病人应有详细的转诊登记和记录，字迹清晰、内容详实。在护送病人过程中，一定要协同家属共同护送，并注意护送过程中的安全问题。护送医护人员一定要与住院医生交接清楚，做到认真负责。 4、随访工作 新发精神病人要在72小时内上报并建档、立卡；对失踪、走失、死亡的精神病人应在72小时内上报。对病情加重或扰乱社会治安的病人，应及时联系当地精神卫生机构专科医生会诊，做出妥善处理并及时进行上报。在随访中发现关锁精神病人的情况，要查清关锁原因，在24小时内报领导小组。要督促病人坚持服药，定期随访，做好记录。对病情稳定的要求两个月随访1次；对病情不稳定的应随时随访，并做好随访记录。随访中如遇到疑难病例，要请精神科医生会诊，并将会诊结果及治疗方案及时记录。每年对随访精神病人，做出年度康复效果评估。 5、宣传工作 要向社区居民、机关单位、病人家属及病人等，开展形式多样的宣传普及工作，可采取集中与分散相结合，进行精神卫生知识讲座，增加精神卫生保健意识，形成社会各方面支持社区精神卫生工作的良好氛围。 （三）进度要求 在社区开展精神卫生工作是新增加的内容。今年的主要任务是：建立基层精神病防治的领导机构和服务网络，搞好辖区内精神病人的调查摸底，做好精神病人的建卡工作，建立精神病防治的各项规章制度，积极开展精神病防治的宣传工作，有工作基础的社区卫生服务机构开展对精神病人按期随访、督导用药和转诊护送工作。 二、关于结核病控制工作 （一）工作内容 1、推荐、转诊可疑结核症状者和疑似肺结核病人。社区卫生服务机构的卫生工作人员发现肺结核可疑症状者应及时转诊到本社区所属的结核病防治机构。对于前来就诊的肺结核可疑症状者（包括辖区外的），一经发现，应立即开具三联转诊单，一份交给病人同时督促病人到当地结核病防治机构接受进一步诊治，一份送达所辖的结核病防治机构，一份自存，并填写转诊记录。 2、追踪肺结核病人。当社区卫生服务机构接到本地结核病防治机构的追踪通知单后，应在3日内根据追访通知单的地址，开展对病人的追踪工作，并动员病人前往辖区结核病防治机构进行登记、治疗。同时，应将追访结果通知辖区结核病防治机构，并填写相应的追踪记录。 3、落实肺结核病人的治疗管理措施。 社区卫生服务机构收到辖区内结核病防治机构对病人的治疗管理通知后，应立即对病人进行访视，并落实治疗管理。社区卫生人员首先对病人进行化疗前宣传教育，向病人及家庭成员详细说明结核病治疗期间的各项要求，使病人能够主动配合治疗。并对每位患者全疗程访视不少于4次，访视的主要内容包括健康教育（解释病情、介绍治疗方案、规则用药的重要性等，培训患者及其家属，要求能识别抗结核药物，了解其常用剂量和用药方法，以及可能发生的不良反应），核实服药情况，核查剩余药品量，抽查尿液，督促按期到门诊取药和复查。将完成疗程的“肺结核病人治疗记录卡”转送至辖区结核病防治机构保存。 4、肺结核疫情报告。社区卫生服务机构按照《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的规定，对发现的活动性肺结核进行疫情报告。 5、健康促进。社区卫生服务机构负责接收辖区结核病防治机构下发的健康促进资料，要在门诊等病人就诊场所张贴结核病防治宣传材料；定期利用宣传栏（板报）等宣传结核病控制政策和基本知识；社区卫生服务机构要利用医务人员例会，宣传结核病控制政策和新知识。 6、及时发现处理不良反应。对轻微不良反应，例如胃肠反应、关节痛等，要向患者作一些解释，在门诊进行对症处理并在医生的观察指导下进行用药。口服抗结核药物应晨间空腹、顿服，如病人对药物耐受性较差，可由辖区结核病防治所的医生决定将空腹、炖服药改为饭后服用或分服。如不良反应较重，应及时报告辖区结核病防治所处置，经临床观察停用有不良反应的药物，不得自行任意更改化疗方案。如果发生严重反应，应及时停药并报告上级部门，嘱咐到辖区结核病防治所或转到综合医疗机构诊治，视病情轻重积极给予相应处理或抢救，直至不良反应消失。 （二）各级职责 1、地方卫生行政部门负责制定社区结核病防治计划和管理规范；组织协调有关部门开展社区结核病防治工作；组织开展社区医务工作者的结核病知识的培训工作；督导检查评估本地结核病控制情况。 2、结核病防治机构负责指导社区开展肺结核患者发现、报告、登记、治疗和管理工作，设立专职人员负责管理肺结核患者督导化疗。 3、检查和指导本地区社区的肺结核疫情报告和转诊等工作；负责肺结核患者的追踪工作；负责开展对社区结核病防治人员的培训工作；制作、发放健康教育资料，指导社区社区卫生服务机构开展健康促进工作。 （三）进度要求 在当地卫生行政部门的统一领导和部署下，进一步明确结核病防治机构和社区卫生服务机构的职责分工。今年的主要工作任务摸清社区内结核病人的基本情况，确立社区结核病控制基本流程，有条件的地方对肺结核病人的开展督导化疗工作。