哈尔滨市卫生局，省疾病控制中心： 为保障我省中央补助地方慢病综合干预控制项目的顺利开展，推动全省慢病防治工作，省卫生厅组织制定了《黑龙江省2007年中央补助地方慢病综合干预控制项目实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。
二〇〇八年六月十三日
黑龙江省2007年中央补助地方慢病综合干预控制项目实施方案
为切实落实2007年中央补助地方慢病综合干预控制项目，保障以“维持健康体重”和“控制高血压”为核心目标、以管理慢性病主要危险因素为切入点、以信息技术为支持平台的慢性病综合干预控制项目的顺利开展，推动全省慢性病防治工作，向各地提供适宜的慢性病综合防治技术并探索可持续发展的工作机制和管理模式，按照卫生部下发的中央补助地方公共卫生专项资金慢性非传染性疾病综合干预控制项目管理办法和技术方案的要求，结合我省实际情况，制定黑龙江省2007年中央补助地方慢病综合干预控制项目暨卫生部“健康体重和血压管理关键技术”社区应用项目实施方案。
一、项目工作目标
（一）应用适宜技术，指导居民控制超重、肥胖和血压水平，实现慢病防治预防为主，关口前移，重心下移的策略。
（二）建立以社区为基础的居民健康信息库和个人电子健康档案，掌握个体和人群健康状况、危险因素变化情况，为制定慢病防治策略服务。
（三）开展逐级培训，提高项目相关工作人员技术水平和服务能力。
（四）实施规范化体重和血压管理，提高社区居民对合理膳食和身体活动知识的知晓率、主动参加锻炼的人数比例、高血压患者血压控制率。
（五）开展以“健康体重”和“健康血压”为核心内容的个体和人群干预，探索个体和人群超重、肥胖和血压控制模式。
二、项目范围
黑龙江省哈尔滨市南岗区奋斗社区、文化社区作为项目示范点。
三、项目工作内容
（一）人群健康信息收集
通过多种途径收集用于人群慢性病危险评估与分类管理的个人健康信息，利用现代信息技术手段，建立以家庭为单位、以35岁以上成员为重点人群的电子健康档案，动态掌握不同人群特别是慢性病重点人群的健康状况、危险因素水平和疾病信息。
（二）疾病风险评估与人群分类
利用慢性病风险评估技术，根据收集的信息对个人健康状况及患慢病危险性进行评估，明确和量化个人及社区危险因素水平，并在此基础上对社区人群按一般人群、高危人群和患者来进行分类。
（三）危险因素控制、干预及效果评估
按照人群分类结果，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血脂、体能等综合指标，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、血压随访管理等关键措施的实施，实现“维持健康体重”和“血压管理”两大核心健康目标。采用量化的指标定期进行效果评价，及时调整干预方案；在项目实施的过程中发展和提高关键技术水平。
（四）能力建设和人员培训
对项目地区疾病预防控制机构、社区卫生服务中心的有关工作人员，按照统一的教材和统一的程序，采用讲课、实习与考核相结合的方法，就项目的工作方案、关键技术和相关知识等进行培训。每个项目地区培训120人次。
四、项目实施步骤
（一）社会动员和项目宣传
项目开始启动之前，项目实施单位应该对项目所在地区相关部门及其负责人做好项目动员工作，让各相关部门负责人了解项目及其在项目中的作用和职责，调动各相关部门积极参与项目。
对项目地区社区居民做好项目宣传工作，采取各种宣传形式让居民知道项目主要内容、项目将给他们带来的益处等，充分调动社区居民积极主动自愿地参加项目。
（二）收集人群健康信息，识别高危人群和慢病患者，完成人群分类
对参加项目的社区居民（重点35岁及以上），采用高危人群和慢病患者筛查信息表（简称筛查表）收集一般情况、慢病病史和主要慢病相关信息、吸烟、身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、血总胆固醇、甘油三脂等信息。
将筛查表录入项目计算机信息管理系统（简称信息系统），信息系统自动将居民分类为一般人群、慢病高危人群或慢病患者。同时，对所有进入管理的社区居民提供个人慢病风险评估报告、个人体重和血压评估报告。
（三）高危人群慢病患病风险评估及高血压患者危险分层
在知情同意的情况下，对筛查出来的慢病高危人群和慢病患者再次收集相关信息，包括一般信息、目前健康状况及慢病家族史、膳食、身体活动、吸烟、心理、医疗费用等。
将信息录入系统，利用慢病风险评估技术，完成慢病高危人群患主要慢病患病危险性评价。对高血压患者按《中国高血压防治指南》进行危险分层，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4个等级。
在完成高危人群慢病患病风险评估和高血压患者危险分层的同时，对所有进入管理的慢病高危人群及患者提供身体活动、膳食评估与指导报告，另外对高危人群提供冠心病、中风和糖尿病患病风险评估报告，对高血压患者提供血压管理报告。将评估报告反馈给参加管理的社区居民，并就报告中的关键信息向社区居民进行解释和指导。
（四）个性化的生活行为方式干预和疾病管理
根据采集的各项慢病相关健康信息和评估报告，与高危人群和高血压患者共同制订个性化的行为危险因素及生活方式干预和疾病管理计划，并实施干预和管理计划。
1.个性化的生活行为方式干预
采用身体活动和膳食指导相结合的慢病主要危险因素控制措施，实施以“周”为单位的总量控制原则，即以“周”为单位给出“推荐的平衡膳食能量摄入目标”及“多增加的身体活动目标”，在该目标下遵循总量控制原则，指导管理对象逐步形成健康的膳食和身体活动习惯。
（1）膳食指导
通过管理信息表收集管理对象膳食摄入信息，评价其目前的膳食摄入情况。
社区医生根据管理对象当前的膳食摄入情况，特别是膳食能量的摄入情况，并结合身体活动指导方案中设定的增加身体活动能量消耗目标，与管理对象共同选择一个合适的平衡指导方案，并提供相应的“一周膳食记录表”和“填表说明”。
经过一定时间的实践后，管理对象将自己记录的每周膳食能量摄入情况反馈给社区医生，社区医生根据反馈的结果调整下一周膳食指导方案。
（2）身体活动指导
通过社区医生与社区居民的沟通，按照管理对象的生活习惯、活动条件和健康状况，以“周”为单位，由管理对象自己选择所喜欢的活动方式，确定活动时间，并计算出一周累积消耗总能量，制订下一周活动方案。
经过一定时间的实践后，管理对象将自己的活动方案执行情况反馈给社区医生，社区医生将反馈的活动情况录入信息系统，根据“一周增加的身体活动”记录结果，社区医生与管理对象一起重新调整活动方案，制订新的活动方案。
在进行身体活动指导时，强调在原有生活方式活动量的基础上，通过每天多增加的身体活动，实现能量消耗达到一定水平，从而达到防止体重增长和预防疾病的效果。
对于患有慢性病和其他疾病的管理对象，社区医生在进行身体活动指导，特别是运动指导时要特别注意患者实际情况，避免发生意外。
2.疾病管理
2.1 高血压
（1）技术支撑
黑龙江省高血压及心脑血管防治指导组作为技术指导单位，应指定专科医生至少每3个月亲临社区现场直接指导，检查社区基层医生对方案的执行情况及病历质量；实施指导医院与基层卫生服务机构间的高血压患者双向转诊服务。
（2）患者入选
ⅰ.健康信息系统已入选的高血压患者；
ⅱ.利用机会性筛查等各种途径入选的高血压患者。
入选标准：
①明确诊断为高血压的患者；
②年龄在18-79岁之间（包括18岁及79岁）。
剔除标准：
①继发性高血压患者；
②冠心病（<1月）和脑卒中（<3月）急性期；
③不易配合（智力、听力、肢体活动明显障碍）；
④合并严重疾病，预期寿命不足1年；
⑤个人不愿加入本项目者。
建立初次入选患者管理档案，即完成新入选患者基线资料的收集与录入。
（3）规范培训
省级技术指导单位和社区技术指导医院共同举办高血压规范化管理与控制培训班，统一采用《中国高血压防治指南》和《高血压社区防治手册》作为培训教材，安排2天课程进行集中培训辅导。培训对象为项目社区高血压管理医护人员及项目管理工作人员。
（4）规范管理
接受过规范培训的基层医生（或管理专员）负责实施高血压患者长期规范化随访与有效控制，鼓励提供终身管理服务。具体工作内容包括：
①排除继发性高血压；
②高血压危险因素监测与危险分层；
③治疗性非药物干预；
④依据防治指南实施药物干预；
⑤规范化随访与有效控制。
2.2 其他慢病患者
对发现的其他慢病患者按照国家相应的诊治标准和管理规范进行诊治和管理。
（五）技术路线
项目实施技术路线：（略）
（六）效果评估
进入项目的高危人群和高血压患者进行生活行为方式干预和管理半年后，对其干预和管理效果进行量化评估，对参加管理的人群进行信息统计分析，跟踪和评价人群健康状况、危险因素变化情况及干预措施的效果，调整干预和管理方案，形成一个动态循环的干预和管理过程。
1.评估对象
参加管理的所有高危人群和慢病患者。
2.评估指标
评估指标及类别包括
（1）膳食指标。
（2）身体活动指标。
（3）吸烟者吸烟量。
（4）体重管理率、体重动态知晓率。
（5）高血压管理率、高血压随访率。
五、项目组织实施
成立由省卫生厅和省疾病控制中心组成的项目领导小组，下设技术工作组（组成人员名单附后），设立项目官员，将项目纳入年度工作计划，制定详细的项目实施方案并组织协调管理，同时提供政策保障与支持，组织相应专家组进行督导和评估。
省技术工作组承担本省内二级培训的工作任务并提供调查表格，对项目社区工作提供技术支持。省疾病控制中心、黑龙江省高血压及心脑血管防治指导组作为省级技术支持单位，省级项目办公室设在省疾病控制中心，负责日常工作，运动、膳食技术指导和信息系统的维护和管理，黑龙江省高血压及心脑血管防治指导组负责高血压规范化管理指导。
南岗区应成立由区政府主管领导及相关部门参加的项目工作领导小组及相关专业人员构成的技术工作组。设立项目官员，具体组织实施并指导社区服务中心正确理解和执行项目，同时负责对本区的项目执行情况、经费使用情况进行监督和评估。
文化社区、奋斗社区是社区动员、服务人群管理和干预的具体执行单位，负责项目宣传和社会动员，按项目规定收集社区居民慢病健康信息，包括体格检查和实验室检查，对信息进行录入和上传，及时对居民健康评估报告进行反馈，对高危人群进行规范化指导和干预，对超重肥胖和高血压患者进行体重管理等。接受卫生行政部门的领导，接受疾控中心及相关业务部门的技术管理、指导和监督。
六、项目经费使用及管理
（一）补助内容
根据慢性病综合干预控制防治工作计划和预算安排计划，中央财政将对慢性病综合干预控制项目防治措施中的健康档案信息收集、慢病危险评估及干预、人员培训、督导给予补助。
（二）报账程序
项目实施单位对目标人群完成信息的收集、健康档案的建立、人群的评估分类和实施个体化的干预后，应将不同人群随访的次数、管理的人数和培训相关资料等提交、汇总上报区卫生行政部门。由区卫生行政部门组织专家对项目执行情况进行评价和审核。审核合格的，区卫生行政部门按照标准拨付补助资金。
（三）经费管理
1.慢性病综合干预控制项目经费要按照《中央补助地方卫生事业专项资金管理暂行办法》（财社〔2004〕24号）执行，专款专用。
2.补助经费要严格执行补助标准，按规定的程序审核后，由当地卫生行政部门统一支付。实际综合干预控制费用在补助标准以内的，实报实销。
3.各级卫生行政部门要加强对慢性病综合干预控制项目经费的管理和监督，专款专用，任何单位和个人不得以任何理由挤占或挪用。
4.在审核慢病档案建立、风险评估和综合干预及专业人员培训费用时发现方案、费用不合理的，其不合理的费用由社区卫生服务中心承担；已报账的，应予以退回。
七、质量控制
（一）各级项目执行部门应制定项目实施计划并逐级上报，按要求建立完善的项目管理组织和技术队伍，明确职责分工。
（二）省级技术组承担本省内二级培训的工作任务，保证各项目点人员对项目的正确理解和执行。
（三）省级领导小组和技术工作组按照项目评估方案的要求，每季度对南岗区项目组、及社区工作情况进行检查和督导并进行过程评估和效果评估，及时了解项目进展情况及经费的使用情况，发现和解决项目执行中存在的问题和实际困难。
（四）哈尔滨市疾控中心每两个月对南岗区项目组及社区工作情况进行检查和督导。
（五）区级领导小组和技术工作组每月对项目执行情况进行监督评估和技术指导。对补助经费的使用情况要详细记录，每季度将经费使用情况和项目工作执行情况向省项目工作组上报。对两个项目点社区初始完成的前100名服务对象，进行50％的抽查，保证社区服务中心对居民健康信息收集的完整性和准确性，同时每月保证对滚动进入的服务对象进行5％抽查，保证对居民健康评估报告进行反馈的及时性，及对高危人群、病人进行规范化指导、干预和管理情况。
八、项目监督、考核与评估
（一）监督与考核
省项目领导小组对区项目领导小组的工作进行督导和考核。
区项目领导小组按统一要求对项目工作进行督导和考核，并确保工作按计划实施。
（二）内部与外部评估
省技术工作组对区技术工作组和项目社区工作进行技术督导，对项目社区工作过程和效果进行内部评估，并将有关督导和考核结果、项目总结等材料，上报到国家项目技术组。
区技术工作组按项目统一规范和标准对项目社区工作进行督导与技术指导，对项目社区工作过程和效果进行内部评估。并将有关督导和考核结果、项目总结等材料，上报到省项目领导小组和项目技术组。
卫生部疾病预防控制局组织专家对省及项目所在区疾病控制中心和项目社区工作过程和效果进行外部评价。
九、进度安排
2008年5月6-8日：省级技术组进行二级培训。
2008年5月上旬：项目开始启动之前，南岗区项目组召开由南岗区相关部门领导动员会。
2008年5月上旬：进行项目启动仪式，邀请省级项目组领导、区级有关领导及社区办事处等相关人员参加。
2008年5月中旬-6月中旬：组织集中调查，信息收集，预计两个社区目标人群达到1500人。
2008年6月中旬- 9月：采用滚动式进入和管理，预计两个社区目标人群达到1000人，完成2500人总目标。对进入项目的人群实施危险因素干预和疾病管理。
2008年8月-9月：项目阶段性评估。
2008年5月-12月：生活行为方式干预和高血压管理。
2008年10月中旬：国家项目办评估
2008年12月：项目总结
附：
省级项目领导小组成员名单
组 长：王国才 黑龙江省卫生厅副厅长
成 员：邢济春 黑龙江省卫生厅疾病控制处处长
姜相春 黑龙江省卫生厅妇幼与社区处处长
尹冀源 黑龙江省疾病控制中心主任
省级技术指导小组成员名单
组 长：王卫宪 黑龙江省疾控中心党委书记、副主任
成 员：刘淑梅 黑龙江省疾控中心慢病预防控制所所长
刘丽艳 黑龙江省疾控中心慢病预防控制所副所长
庞志刚 黑龙江省疾控中心慢病预防控制所主任医师
王惠君 黑龙江省疾控中心慢病预防控制所副主任医师
隋 红 哈尔滨医科大学公卫学院统计教研室教授
赵玉娟 哈尔滨医科大学附属第一医院心内科副主任医师
