吴忠市人民政府办公室关于印发吴忠市新型农村合作医疗实施方案的通知
（吴政办发〔2008〕42号）
各县（市、区）人民政府（管委会），市政府各部门、直属机构：
现将《吴忠市新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。
附件：吴忠市新型农村合作医疗实施方案
二oo八年三月二十三日
附件：
吴忠市新型农村合作医疗实施方案
为进一步巩固完善我市新型农村合作医疗制度，使农民享受公平公正、安全有效、便捷的合作医疗服务，根据《自治区新型农村合作医疗厅际联系会议办公室关于下发<宁夏回族自治区新型农村合作医疗实施方案>的通知》（宁新农合发〔2008〕2号）文件精神，结合我市实际，特制定本方案。
一、目标和原则
（一）目标
巩固并逐步提高农民参合率。2008年农民参合率以县为单位达到90%以上。提高参合农民筹资水平。从2008年开始，参合农民人均筹资标准由50元调整为100元（山区县2008年暂为90元）。在此基础上，不断巩固完善新型农村合作医疗制度，逐步减轻农民医疗费负担，提高农民健康水平。
（二）原则
坚持政府主导、农民自愿参加的原则；坚持分级管理、民主监督的原则；坚持以收定支、保障适度的原则；坚持合作医疗基金专款专用、专户储存、封闭管理、合理使用、滚动发展的原则；坚持以县为主、广覆盖、多投入、保底封顶的原则。
二、组织管理
（一）分级管理。新型农村合作医疗制度以县（市、区）为单位组织实施，实行自治区和吴忠市分级管理。自治区负责对全区新型农村合作医疗工作进行协调、指导、评估和人员培训。吴忠市负责对辖区县（市、区）新型农村合作医疗工作进行监督、管理。各县（市、区）负责具体实施并保障必要的工作经费。
（二）管理机构。吴忠市成立由卫生、财政、发改委、编办、农业、民政、人事等部门参加的新型农村合作医疗领导小组，协调制定执行相关政策，加强工作指导和督查。领导小组办公室设在吴忠市卫生局，负责日常工作。
各县（市、区）成立新型农村合作医疗工作领导小组，负责本地区新型农村合作医疗的管理和协调工作。下设新型农村合作医疗管理中心，负责新型农村合作医疗业务管理工作。
三、筹资管理
（一）参合对象。凡具有本地区户籍的农村居民（含辖区内农场的农业户口）均可参加新型农村合作医疗，必须以户为单位参保，家庭成员全部参加新型农村合作医疗。
（二）筹资标准。中央财政对参加新型农村合作医疗的农民补助标准为每人每年40元。自治区与县（市、区）级财政补助共40元（其中自治区财政对川区参合农民每人每年补助24元、县级补助16元；对川区的移民吊庄乡和纳入扶贫范围的山区乡镇参合农民每人每年补助36元、县级补助4元）。农民的缴费标准以家庭为单位，每人每年不低于20元（考虑到2008年各县已按照10元标准筹资的实际情况，同心、盐池、红寺堡三县（区）今年可不再收缴。利通区及青铜峡市按照20元筹资标准执行，并保证在3月底前将农民个人缴纳资金全部上交到合作医疗基金专户）。
（三）筹资方式。采取以县（市、区）政府领导组织收缴农民新型农村合作医疗资金的方式。农垦系统的农业户口由所在农场负责收缴。同时，探索其他符合农民意愿的缴费方式。
（四）筹资时间。各县（市、区）包括农垦系统，在每年的9-10月份组织收缴下年度农民的新型农村合作医疗资金，在11月底前必须将农民个人缴纳资金全部上交到县（市、区）新型农村合作医疗基金专户。各县（市、区）财政于1月底以前，将当年补助资金拨付到新型农村合作医疗基金专户，并及时将自治区和中央财政补助资金拨付到新型农村合作医疗基金专户。
（五）特殊人群筹资。对农民低保户、五保户、残疾人、重点优抚对象及烈属的父母等，凭有关部门的证明，经审核后按有关政策减免其个人应缴资金，减免部分的资金由本县（市、区）民政部门或残联代交。
四、资金管理
新型农村合作医疗资金实行专户储存，专帐管理，独立核算，专款专用的原则，做到银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
（一）管理机构。各县（市、区）应采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高的国有商业银行作为各县（市、区）基金代理银行。财政部门必须在代理银行设立基金专用帐户。合作医疗经办机构管帐，资金使用报同级财政部门审核后，由银行支付。审计、监察部门进行监督，严格按照新型农村合作医疗资金管理的原则管理。
（二）运行方式。严格按照《自治区人民政府关于新型农村合作医疗工作的指导意见》等文件做好资金筹集、支出、运行等工作，确保资金安全。
1、资金收缴。县（市、区）政府组织收缴农民的合作医疗资金。农垦系统的农村居民由所在农场负责收缴。收取资金要详细登记《新型农村合作医疗资金收缴登记表》，并出具“宁夏回族自治区财政厅统一收据”，同时在《新型农村合作医疗证》“统筹资金交费记录”一栏中登记签名盖章方可生效。在收缴农民个人费用时，原则上当天收费当天上交，特殊情况三天内收缴的经费必须上缴到县（市、区）新型农村合作医疗基金专户。
2、资金支出。新型农村合作医疗管理中心在基金代理银行设立支出帐户，由财政局每月预拨一定的经费到支出户。农民在县（市、区）以外或非定点医疗机构住院，可由合作医疗管理中心从支出帐户提取现金办理补偿。农民在县（市、区）、乡（镇）、村定点医疗机构就诊，先由定点医疗机构初审并垫付报销费用，定点医疗机构按月向县（市、区）新型农村合作医疗管理中心申报，经审核后报财政局审批，财政局审核后向财政专户下达拨款通知，与相关定点医疗机构办理结付。
五、基金分配
根据新型农村合作医疗统筹模式，合理分配合作医疗基金。在住院统筹加门诊家庭帐户模式的基础上，逐步探索建立住院统筹加门诊统筹模式，总结经验，完善政策，逐步施行。
（一）住院统筹加门诊家庭帐户统筹模式：合作医疗基金分配为家庭帐户基金和住院补偿基金两部分。
1、家庭帐户基金：按参合者每人每年11元的标准，以户为单位设立家庭帐户，主要支付门诊医疗费用，节余资金可以结转到下一年度使用。
2、住院统筹基金：按参合者每人每年89元的标准，设立住院统筹基金，主要对住院费用进行补偿。
（二）住院统筹加门诊统筹加家庭帐户模式（过渡模式）：除家庭帐户基金外，另从住院统筹基金中提取一定的资金设立门诊统筹基金（参考标准为川区每人19元，山区25元）。此项基金主要用于慢性病或其它疾病门诊费用的补偿，为向住院统筹加门诊统筹模式的转变打下基础。
（三）住院统筹加门诊统筹模式：合作医疗基金分门诊统筹基金和住院统筹基金两部分，分别对参加合作医疗者住院费用和门诊费用进行补偿。
六、补偿办法
按照分层负责、分级监管的原则，由各县（市、区）根据本地实际认真测算，按照《宁夏回族自治区新型农村合作医疗实施方案》和《吴忠市新型农村合作医疗实施方案》制定具体实施意见，科学调整补偿办法。为保证政策的连续性和稳定性，各县（市、区）补偿办法每年只能调整一次。调整方案报吴忠市新型农村合作医疗领导小组进行审核，同时根据资金使用情况，报自治区新型农村合作医疗厅际联席会议办公室备案或审批。
1、起付线。起付线的原则是乡镇卫生院最低，县级医疗机构较高，非定点医疗机构最高。由各县（市、区）在以下范围内调整。
（1）乡镇卫生院定点医疗机构：50-75元；
（2）县（市、区）级定点医疗机构：川区200-350元，山区150-250元；
（3）非定点医疗机构：500元。
2、封顶线。由各县（市、区）在10000-20000元范围内调整。
3、合理确定报销比例。各县（市、区）在保证基金安全的前提下，根据本地农民实际医疗费用支出即平均住院次均费用的情况和住院发生的频率，合理确定市、县、乡定点医疗机构农民医疗费用报销比例，要保证统筹资金使用率不低于85%。统筹基金使用率在93%以内的，报市政府审核批准，并报自治区新型农村合作医疗厅际联席会议办公室备案。统筹基金使用率超过93%，必须报自治区新型农村合作医疗厅际联席会议办公室审批。要积极稳妥地使用历年累计结余统筹基金，不得突破当地统筹基金总额（包括风险基金），超支资金由当地财政垫付。各县（市、区）必须本着谁主管、谁负责的原则，对出现的问题认真研究解决。对不负责任，造成资金严重透支和浪费现象的，追究经办人员和相关领导责任。
为充分利用医疗资源，有效控制医疗费用，非定点医院报销比例不宜过高，根据我市实际，应以25%为宜。
七、运行管理
（一）医疗服务管理。各县（市、区）要加强农村卫生服务网络建设，强化对农村卫生机构的行业管理，积极推进农村卫生服务体制改革，不断提高卫生服务能力和水平，使农民享受到基本医疗服务。规范医疗卫生机构用药行为，严格药品“三统一”政策和收费标准，规范新型农村合作医疗用药目录，加强药品购销的监管，保证农民放心吃药，药不加价。合理确定新型农村合作医疗定点医疗服务机构，签订服务协议，实行动态管理，控制医疗费用不合理增长。对违反相关规定发生的费用，不予核销，由定点医疗机构承担。对严重违反合作医疗规定的，视情节给予取消定点医疗机构资格或者追究有关领导和当事人的责任。
（二）报销程序。农民在县（市、区）、乡（镇）、村定点医疗机构就诊，先由定点医疗机构初审并垫付报销费用，然后由定点医疗机构每月底到县（市、区）新型农村合作医疗管理中心审核，与县（市、区）财政结付；在县（市、区）以外或非定点医疗机构住院，可凭合作医疗证、户口本、医疗费用结算凭据直接到县（市、区）合作医疗管理中心报销。
八、优惠政策
（一）建立“封顶又保底”机制。即农民住院报销时，报销费用低于50元的，按50元给予补偿。报销最高限额不超过封顶线。
（二）照顾特殊对象。农民连续三年参加新型农村合作医疗而没有住院享受到报销的，在第四年除住院报销外，再给予100元的补偿。对当年参加合作医疗但没有享受报销的农民，可由乡镇卫生院利用家庭帐户结余资金为农民进行健康体检，建立健康档案，保证农民真正受益。对正常住院分娩给予适当补助，适度降低儿童住院起付线。
（三）全市定点医疗机构相互确认。各县（市、区）的定点医疗机构相互确认，按照本县（市、区）同样的起付线、补偿比例和封顶线进行报销。
九、监督管理
（一）吴忠市和各（县、区）新型农村合作医疗领导小组设立新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。新型农村合作医疗管理工作领导小组要定期向同级党委、人大、政府汇报工作，主动接受监督。
（二）各县（市、区）要加强新型农村合作医疗信息的及时上报工作，并对参加合作医疗的农民报销情况进行分级公示。县（市、区）合作医疗管理中心、定点医疗机构每月要将报销情况进行公示，尤其是行政村要将报销情况纳入村务公开内容，每季度公布一次，接受群众监督。
（三）各级审计部门每年要对合作医疗专项基金收支和管理使用情况进行审计，并逐级上报审计情况。对挤占、挪用合作医疗资金的单位和个人，要依据有关法律规定严肃处理。
十、本方案自发布之日起执行，由吴忠市新型农村合作医疗领导小组办公室负责解释。
