各二级以上医院： 根据《卫生部办公厅关于印发2010年医疗器械临床合理使用与安全管理专项检查活动方案的通知》和省卫生厅相关要求，我委2010年度医疗服务整体管理与质量控制评估将对各级医疗机构医疗器械临床合理使用和安全管理进行督导、评估检查。 现请各二级以上医院前置下载《医疗器械专项检查基本情况调查表》（www.szhpfpc.gov.cn医管处栏目下载），并于10月9日下午5：00前填报，书面报送市卫人委医管处（各区属医院同时报送区卫生局或公共事业局），并将电子报表发至szhpfpc@126.com。 （联系人：庄展辉，联系电话：25500236）
二〇一〇年九月三十日
医疗机构医疗器械临床合理使用
与安全管理基本情况调查表
第一部分 医院基本信息（医院管理部门填报）
1 医院基本信息
省___________________市（县）_____________________
医 院 名 称 _________________________________
分管院长姓名_______________联系电话_______________
填 表 人姓名_______________联系电话_______________
1.1医院等级（）
a三甲b三乙c二甲 d二乙 e其他
1.2医院类型（）
a综合性医院 b专科医院 c中医院 d中西医结合医院 e其他
1.3 2009年医院编制床位数__________（张），实际开放床位数 ___________（张）
1.4 2009年医院固定资产总值___________________ （万元）
其中：2009年医疗设备固定资产总值 _______________ （万元）
1.5 2009年百元固定资产医疗收入__________（元）
1.6 2009年每职工平均业务收入__________（元）
2 设备及耗材基本信息
2.1 2009年医疗设备年度购置总值___________ （万元）
2.2 2009年医疗设备的数量调查：
ct ______ （套/台）、 mri ______ （套/台）、
pet-ct ______ （套/台）、sptct ______ （套/台）、
dsa _____ （套/台）、cr _____ （套/台）、
dr ______ （套/台）、直线加速器 _______（套/台）
2.3 2009年医用植入、介入耗材购置总额 ___________ （万元）
医用植入、介入耗材2009年度收费收入___________ （万元）
医用植入、介入2009年度手术人次数___________。
其中：
骨科植入耗材年度购置总额 ___________ （万元）
骨科植入耗材年度收费收入___________ （万元）
骨科植入2009年度手术人次数___________。
心血管介入耗材年度购置总额 ___________ （万元）
心血管介入耗材年度收费收入___________ （万元）
心血管介入2009年度手术人次数___________。
3 人员基本信息
3.1 2009年末在职职工总数_______人，其中卫生技术人员_______人，管理人员_______人。
3.2卫生技术人员中高级技术职称的_______人，中级技术职称的_______人，初级技术职称的_______人，其他_______人。
3.3卫生技术人员中硕士以上学历的_______人，本科学历的_______人，大专学历的_______人，中专及其他_______人。
第二部分 医疗机构医疗器械临床合理使用与安全管理情况（医院管理部门填报）
1 贯彻落实有关法律、法规，建立健全管理组织，完善职能职责，规范部门建设情况。
1.1是否成立医疗器械临床使用安全管理委员会，制定相关制度和职责，统一领导、归口管理、分级负责。（）
a已经建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成名单落实，已经制定工作职责；
b已经建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成名单落实，工作职责未制定；
c正在筹备建立医疗器械使用安全管理委员会，人员组成未落实，工作职责未制定；
d现在还没有计划建立医疗器械使用安全管理委员会。
1.2贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》情况（）
a已经建立机构与制度，开展贯彻落实工作；
b已组织文件学习，未具体贯彻落实 ；
c已会议传达；
d还没有贯彻。
1.3进一步贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范》需要（）
a 加强卫生行政部门的监督；
b 医院领导的认知和支持；
c 医院各职能部门的配合和协调；
d 要落实具体贯彻执行的职能部门。
2 医疗器械临床使用安全事件监测和报告开展情况。
2.1建立医疗机构内医疗器械临床使用安全事件的监控制度。（）
a 有医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度，落实专人负责，做好应对医疗器械临床使用安全事件的思想、组织和物资等方面的准备， 对安全事件做出快速反应，果断处置；
b 有医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度，未落实专人负责，没有做好应对医疗器械临床使用安全事件的思想、组织和物资等方面的准备；
c 没有建立医疗器械临床使用安全事件的日常管理制度，但有上报；
d 还没有开展医疗器械临床使用安全事件报告工作。
2.2 对发生医疗器械安全事件的监测、调查、评估、分析和追踪工作（）
a已建立医疗器械临床使用安全监测机制，发生医疗器械安全事件时，上报上级主管部门，医院积极协助主管部门组织调查、分析、评估和追踪，采取必要的安全控制措施；
b已建立医疗器械临床使用安全监测机制，但发生医疗器械安全事件时，未上报主管部门，医院自行调查、分析，采取必要的安全控制措施；
c未建立医疗器械临床使用安全监测和上报机制，发生医疗器械安全事件时，医院不做调查、分析，直接通知医疗器械厂商处理；
d未建立医疗器械临床使用安全监测和上报机制，发生医疗器械安全事件时，医院不做调查、分析，不扩大影响，自行处理。
2.3 2009年度医疗器械临床使用安全事件上报情况（）
a 10例以上 b 5-10例 c 5例以下 d 没有上报
2.4发生严重伤害事件或患者死亡的医疗器械临床使用安全事件（）
a在24小时内上报卫生行政部门和药品监督管理部门，事件发生原因未查清前，对发生安全事件的该批同规格型号库存产品，暂缓销售、使用，并对剩余产品进行登记封存，等候上级主管部门处置；
b在24小时内上报卫生行政部门和药品监督管理部门，但未做应急处理和预警通告，其他同类产品依然在销售、使用中；
c未在24小时内上报卫生行政部门和药品监督管理部门，但做院内应急处理和预警通告，对发生安全事件的该批同规格型号库存产品，暂缓销售、使用，并对剩余产品进行登记封存处置；
d未上报也未做应急处理。
3 医疗器械操作人员资质考评及培训情况。
3.1 总体管理情况（）
3.1.1医疗器械技术操作人员应具备临床相关专业学历、技术职称，取得相应资质；
3.1.2医疗器械技术操作人员接受相应的上岗前技术培训，并获得国家认可的执业技术水平资格；
3.1.3医疗器械技术操作人员，按照卫生部制定的技术操作规程及指南接受与医疗器械技术操作相关的专业技术培训，并获得国家认可的技术准入资格；
3.1.4医疗器械技术操作人员定期参加相关培训、考核；严格按照卫生部制定的技术应用操作规范、规程及产品说明书等合理、正确、安全使用操作医疗器械；
3.1.5对医疗器械技术操作人员建立培训、考核制度，有培训、考核记录；
3.1.6组织开展新产品、新技术应用前规范化培训；开展医疗器械临床使用过程中的质量控制、操作规程等相关培训，建立培训档案，定期检查评价并定期检查落实。
3.2医疗器械操作人员培训方式 （）
a本医院组织开展的使用前和使用期间技术操作和业务培训；
b上级医院指导下开展使用前和使用期间技术操作和业务培训；
c器械生产厂家组织开展的使用前和使用期间技术操作和业务培训；
d第三方机构组织开展的使用前和使用期间技术操作和业务培训。
3.3 医疗器械操作人员对使用安全风险知识的需求。（）
a了解医疗器械本身的物理风险，包括：光、电气安全、电磁电离辐射、电磁干扰；
b了解医疗器械本身的化学、生物学风险；
c了解实际操作、使用中的风险；
d了解所获得的医疗信息的有效性风险。
3.4 高风险类医疗器械告知情况。（）
a患者基本病情，使用器械的名称、生产单位等；
b医疗器械使用的医疗风险；
c医疗器械产品本身可能发生的风险；
d治疗风险以及可能产生的后果；
e 器械使用收费标准。
4 医疗设备处置管理。
4.1 10万元以上医疗设备处置（包括调拨、捐赠、报废等）需要哪些部门同意（）
a使用科室 b设备保障管理部门 c财务部门 d医务部门
e分管院长 f院长 g上级卫生行政部门 h国有资产管理部门
4.2 医疗设备的处置处理方式（）
a由国有资产管理部门统一处理；
b医院统一集中处理；
c生产厂商负责回收；
d科室自行处理。
5 医疗器械应急预案建立情况，应急调配机制运行情况。
5.1 建立医疗器械意外事件的应急管理程序，故障设备有紧急替代预案（）
a已建立医疗器械应急预案， 有紧急替代预案，定期考核管理程序有效；
b已建立医疗器械应急预案，设备有紧急替代预案，定期考核程序无效；
c有医疗设备应急预案，没有设备紧急替代预案，定期考核程序无效；
d没有医疗设备应急预案，出现意外事件时临时处理。
5.2 医疗设备意外事件应急程序知晓度（）
a 非常熟悉 b 熟悉 c 不太熟悉d 非常不熟悉
6 建立完整的一次性使用无菌器械登记追溯系统。（）
a做好一次性使用无菌器械采购登记记录：产品名称、型号/规格、产品数量、 生产批号、灭菌批号、产品有效期、注册证号、生产企业名称、经营企业名称、条形码等；
b采购部门向供货商按照产品生产批次索要医疗器械检测机构出具的检测报告或者由供货商签字或者盖章的检测报告复印件；
c购进和使用记录保存时间超过产品使用期限2年；
d发放部门记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期、接收部门等；
e一次性使用的医疗器械按相关法规规定不重复使用，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按照要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
f在使用各类医用耗材时，认真核对其规格、型号、消毒或者有效日期等，并进行登记。
g记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期、接收部门等。建立完整的可追溯系统，一旦发生医疗器械相关的医疗事故或感染时，可以及时追溯该批次的产品。
h对使用后的医用耗材等，属医疗废物的，按照《医疗废物管理条例》等有关规定处理。
第三部分 医疗器械购置和维修保障规范化管理状况（医院器械采购、维修保障部门填报）
1 医工类人员调查
1.1 2009年医工类人员总数_______人，其中技术操作人员_______人，管理人员_______人。
1.2 技术操作人员基本情况：
1.2.1 高级技术职称_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
中级技术职称的_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
初级技术职称的_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
其他_______人获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
1.2.2 技术人员中硕士以上学历的_______人，临床医学工程专业_______人，其他_______人；
本科学历的_______人，临床医学工程专业_______人，其他_______人；
大专学历的_______人，临床医学工程专业_______人，其他_______人；
中专及其他_______人，临床医学工程专业_______人，其他_______人。
1.3 医疗器械保障部门医学工程技术人员培训的机会（）
a ≥1次/人/年 b <1次/人/年
c 只有科室负责人有培训机会 d 只有科室内业务学习
1.4 医学工程技术人员培训考核制度与方式（）
a有考核制度，年底考核检查培训计划执行记录或证书（或学分证书）；
b有考核制度，没有检查培训计划执行情况或证书；
c没有专门考核制度与要求；
d没有人员培训计划，没有考核制度。
2 2009年医疗设备维护维修费用情况
2.1 医疗设备年维修总费用（含备件费）___________ （万元）
其中：
ct ______ （万元）、 mri ______ （万元）、
pet-ct ______ （万元）、sptct ______ （万元）、
dsa _____ （万元）、cr _____ （万元）、
dr ______ （万元）、直线加速器 _______（万元）
2.2 医疗设备年保修总费用___________ （万元）
其中：
ct ______ （万元）、 mri ______ （万元）、
pet-ct ______ （万元）、sptct ______ （万元）、
dsa _____ （万元）、cr _____ （万元）、
dr ______ （万元）、直线加速器 _______（万元）
2.3 医疗设备年特殊耗材费___________ （万元）
其中：
ct ______ （万元）、 mri ______ （万元）、
pet-ct ______ （万元）、sptct ______ （万元）、
dsa _____ （万元）、cr _____ （万元）、
dr ______ （万元）、直线加速器 _______（万元）
3 医院医疗器械购置管理规章制度的实施。
3.1 10万元以上医疗器械采购前论证、技术评估、考核管理的情况（）
a采购前有论证、技术评估报告、投入使用后对评估报告进行考核；
b采购前有论证、技术评估报告、投入使用后没有对评估报告进行考核；
c采购前有论证、技术评估报告，填写简单，流于形式；
d采购前没有有论证、技术评估报告。
3.2 医疗器械年度计划审核和执行情况（）
a 有医疗器械年度采购计划，按计划执行，年底审核执行情况；
b 有医疗器械年度采购计划，基本按计划执行，没有审核执行情况；
c 有医疗器械年度采购计划，但没有按计划执行，变化比较大；
d 没有医疗器械年度采购计划。
4 医疗器械保障管理部门的人员配置、岗位职责和工作流程。
4.1医疗器械保障管理部门工作职能有（）
a计划论证 b设备采购、招标 c耗材采购、招标 d预防性维护
e故障维修 f库房管理 g设备固定资产管理 h 使用效益评估
i培训、教学j科研 k其他
4.2人员编制中岗位设置有（）
a采购 b库管 c档案 d计量 e预防性维护、维修 f统计 e其他
4.3现任医疗器械保障管理部门负责人的专业（）
a 医学工程 b医师 c医技 d护士 e管理 f其他
4.4业务工作流程管理（）
a 制定相关业务工作流程，按工作流程实施，实现信息化管理，有持续改进的记录；
b 制定相关业务工作流程，基本按工作流程实施，没有有持续改进的记录；
c 有相关业务工作流程，实际没有按工作流程实施；
d 很少有业务工作流程，工作流程比较随便。
5 医疗设备资产管理。
5.1建立医疗设备管理信息系统，包含的功能模块有（）
a计划论证 b验收管理 c资产与物流管理 d维修管理
e预防性维护管理 f安全风险管理 g计量管理 h人力资源管理 i其他
5.2医疗设备唯一标识码（）
a 有唯一标识码，采用rf设别码；
b 有唯一标识码，采用条形码；
c 有唯一标识码，采用医院自定义数字编码；
d 没有唯一标识码。
6 医疗器械保管的贮存场所、设施、贮存环境条件。
6.1医疗器械库房独立管理（）
a医疗器械一级库房独立设置 b与药品库房一起
c与总务后勤库房一起 d没有一级库房
6.2器械库房设施（）
a具备控温功能 b具备控湿功能 c避光和通风 d防盗、防火、报警功能
6.3库房空间分区，具有（多项选择）（）
a专库、专架 b待验区 c合格区 d不合格区
6.4医疗器械出入库管理，账物相符。
6.4.1一次性医疗器械出入库验收记录表包含（）
a 品目、规格、型号；
b 厂商信息，注册证号码；
c 生产日期、出厂批号、灭菌有效期；
d 采购与仓库容易的双方签名。
6.4.2每月盘点库房账、卡和实物相符的情况（）
a 每月盘点库房账、卡和实物，有盘亏、盘盈记录和处理报告；
b 每半年盘点库房账、卡和实物，有盘亏、盘盈记录和处理报告；
c 每年盘点库房账、卡和实物，有盘亏、盘盈记录和处理报告；
d 不定期盘点库房账、卡和实物，没有有盘亏、盘盈记录和处理报告。
7 医疗设备及医用耗材论证、招标、采购等准入评价情况。
7.1有专门部门负责医疗器械采购，采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全（）
a由医院医疗器械保障管理部门（器械处、医工科）统一负责；
b由医院专门的采购中心统一负责；
c由医院后勤采购中心统一负责；
d设备、耗材、试剂分别由医院不同部门负责。
7.2引进大型医疗设备的论证（）
a临床技术可行性论证；
b配套条件论证；
c售后服务保障论证；
d成本效益分析论证；
e资金来源论证。
7.3大型医用设备配置许可（）
a都有配置许可证；
b部分已有配置许可证，部分正在办理；
c只有临时配置许可证；
d部分没有配置许可证，因为个别条件没有达标，许可证未发。
7.4医疗设备、耗材采购的主要方式（）
a政府集中采购
b委托招标采购
c当地卫生行政部门采购
d医院各部门采购
e自行谈判采购
7.4.1政府采购规定项目的执行情况（）
a严格按照政府采购规定执行，流程规范；
b基本按照政府采购规定执行，特殊情况由医院领导批准采购；
c政府采购规定执行不够严格，由医院领导批准即可采购。
7.5医疗器械供方资质审核及评价（）
a已经建立医疗器械供方资质审核档案，实现信息化管理；
b已经建立医疗器械供方资质审核档案，人工管理；
c还没有建立医疗器械供方资质审核档案，采购时临时审核；
d没有建立医疗器械供方资质审核制度。
7.6 医疗设备供应商资质评价管理（）
a有医疗设备供应商资质动态评价与不良记录档案，在采购中作为参考依据；
b有医疗设备供应商资质动态评价与不良记录档案，没有在采购中作为评价依据；
c有医疗设备供应商资质资料，但没有动态评价与不良记录档案；
d没有集中的医疗设备供应商资质资料。
8 植入与介入类医疗器械管理。
8.1植入与介入类医疗器械使用管理（）
a仓库有备货，使用时领用；
b使用前先验收入库，使用时领用；
c厂商将植入与介入类医疗器械放置使用科室，使用后核账；
d使用时临时通知厂商送货或会诊医生自带，没有验收，使用后向医院结账。
8.2植入与介入类医疗器械使用登记（）
a有植入与介入类医疗器械使用登记表，填写信息齐全，可以溯源；
b有植入与介入类医疗器械使用登记表，信息填写不齐全，溯源困难；
c没有填写植入与介入类医疗器械使用登记表。
9 医疗器械安装、验收、预防性维护、检测与校准、临床应用效果管理情况。
9.1医疗器械验收管理（）。
a医疗器械安装后组织验收，全面进行规范的商务、技术和临床验收工作；
b医疗器械安装后组织验收，主要进行商务、技术验收，但没有临床验收；
c医疗器械安装后组织验收，进行只进行商务验收，没有技术和临床验收；
d没有组织医疗器械安装后验收，以厂商的安装报告作为验收。
9.2医疗设备的维修管理。
9.2.1医疗设备维修管理（）
a有统一的医疗设备维修记录，实行信息化管理，定期分析维修结果；
b有统一的医疗设备维修记录，人工管理，对维修结果没有分析；
c没有统一的医疗设备维修记录；
d只在医疗设备维修本上做简单的记录。
9.2.2维修年度预算计划（含保修合同）（）
a制定维修年度预算计划，医院审核批准维修年度预算计划；
b有维修年度预算计划，没有列入正式年度预算；
c没有维修年度预算计划，临时审批。
9.2.3保修合同的规范情况（）
a采用医院设备管理部门规范的合同文本；
b采用厂商提供的合同文本；
c由医院与厂商共同协商制定的合同文本。
9.2.4医疗器械保障技术服务过程及其结果纪录（）
a有完整的保障技术服务过程及结果纪录，应用计算机管理；
b有完整的保障技术服务过程及结果纪录，人工管理；
c没有完整的保障技术服务过程及结果纪录，没有统一归档；
d没有保障技术服务过程及结果纪录管理。
10 生命支持设备和急救设备完好状态。
10.1如何保障抢救用医疗设备完好率为100%（）
a使用操作人员定期检查；
b医学工程人员定期巡检；
c定期进行预防性维护；
d定期请权威检测机构进行各项性能、功能检测，并出具监测报告。
10.2生命支持和急救医疗设备的预防性维护（pm）计划制定情况（）
a根据厂商使用说明要求制定预防性维护（pm）计划；
b根据医院实际使用情况风险分析制定预防性维护（pm）计划；
c没有计划，不定期做一些预防性维护（pm）工作；
d没有计划，没有开展预防性维护（pm）工作。
10.3开展生命支持和急救设备的预防性维护计划制定的依据（）
a通过使用风险评估，结合医院实际情况自行制定；
b根据厂商提供的使用说明书要求；
c根据有关的规范、指南参照制定；
d不知道如何制定。
11 医疗设备计量管理与质量控制。
11.1医疗强检计量设备检测管理（）
a计量设备台帐实现信息化管理，自动生成计量计划；
b计量设备台帐人工管理，汇总计量计划，上报计量部门安排计量检测；
c有计量设备台帐，由当地计量部门安排计量检测；
d没有建立计量设备台帐。
11.2有无建立设备质量控制制度，定期进行检测、校准（）。
a有建立设备质量控制制度，除强制检定产品外，定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测/校准并出具有法律效力的检测结果报告，并做好记录档案登记和凭证保存工作；
b没有建立设备质量控制制度，未定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测、校准并出具有法律效力的检测结果报告，未做记录档案登记和凭证保存；
c对检测机构提供的质量检测结果进行记录整理、分析，有持续改进的措施和记录；
d没有对检测机构提供的质量检测结果进行记录整理、分析，没有持续改进的措施和记录。
12 所在部门的名称（）
a器械处（科） b医工部 c设备处（科） d采购处（科） e后勤处（科）
第四部分 医疗器械使用重点科室规范化管理基本情况（骨科、心血管科、重症医学科、影像科等器械临床使用科室填报）
一、骨科基本情况调查表
1骨科基本信息
1.1 2009年骨科编制床位数__________（张），实际开放床位数 ___________（张）。
1.2 2009年骨科固定资产总值___________________ （万元），
其中医疗设备固定资产总值 _______________ （万元）。
1.3 2009年骨科年工作量统计
骨科住院人次数
骨科门诊人次数
骨科急诊人次数
手术病例数：
创伤 脊柱 关节 骨肿瘤 骨病
软组织手术 手外伤 足外科 关节镜 其他
1.4 骨科建制。（）
a独立建制 b非独立建制
1.4.1骨科如独立建制（）
a不分亚专业 b建有亚专业
1.4.2骨科建有亚专业（）
a.创伤 b.脊柱 c.关节 d.骨肿瘤 e.骨病 f.手外科
g.足外科 h.运动创伤 i.其他
2科室人员情况
2.1一般情况
2.1.1骨科职工总数_______人，专业技术人员中医师_______人护士_______人，管理人员_______ 人，技师_______人。
2.1.2 医师具有高级技术职称的_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
中级技术职称_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
初级技术职称_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
其他_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
2.1.3 护士具有高级技术职称_______人，中级技术职称_______人，初级技术职称_______人，其他_______人。
2.1.4 医师硕士以上学历_______人，本科学历_______人，大专学历_______人，中专及其他学历_______人。
护士硕士以上学历_______人，本科学历_______人，大专学历_______人，中专及其他学历_______人。
2.2从事特殊医疗器械或实施关节置换手术人员基本情况
2.2.1关节置换主刀手术医师基本情况
高级技术职称_______人，获专业培训证书_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
中级技术职称_______人，获专业培训证书_______人，人获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
初级技术职称_______人，获专业培训证书_______人，人获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
其他_______人，获专业培训证书_______人，人获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
2.2.2专职从事人工关节手术辅助护士基本情况
高级技术职称_______人，获专业培训证书_______人；
中级技术职称_______人，获专业培训证书_______人；
初级技术职称_______人，获专业培训证书_______人；
其他_______人，获专业培训证书_______人。
2.2.3使用导航仪医务人员基本情况
高级技术职称_______人，获专业培训证书_______人；
中级技术职称_______人，获专业培训证书_______人；
初级技术职称_______人，获专业培训证书_______人；
其他_______人，获专业培训证书_______人。
2.3接受过学科专业培训基本情况
专业培训班及研讨会：医师_____人次，护士_____人次；
上级医院参观：医师_____人次，护士_____人次；
上级医院进修：医师_____人次，护士_____人次；
国外医院培训班及研讨会：医师_____人次，护士_____人次；
国外医院参观：医师_____人次，护士_____人次；
国外医院进修：医师_____人次，护士_____人次；
3使用科室日常管理情况。
3.1 总体管理情况。（）
a制定本科室医疗器械临床使用管理制度，并对有关制度进行公示；
b提出本科室医疗器械配置规划和年度计划；
c对医疗器械临床试验准入论证，医疗器械有关的新技术进行准入审核，会同医疗器械保障管理部门对新购入医疗器械进行验收；
d配备医疗器械临床使用安全管理专（兼）职人员，保证开展医疗器械临床使用日常管理和监测相关工作。
3.2 保证本科室在用医疗器械处于完好、安全状态。（）
a发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障，立即停止使用并及时报告给医院相关部门；
b定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测/校准并出具有法律效力的检测结果报告，并做好记录档案登记和凭证保存工作；
c多次出现相似故障的医疗器械，经权威检测部门/机构检修或检测是由于产品设计不足等缺陷或多次维修达不到临床使用安全标准，不再继续在临床使用，有相关检测记录和检定报告；
d制定重要医疗器械应急备用方案，保证在用医疗器械处于完好和待用状态；
e 开展医疗器械临床使用安全监测相关工作；及时发现和处置临床医疗器械安全事件，进行临床医疗器械安全事件的数据采集和报告，配合相关部门对医疗器械安全事件进行调查、分析和追踪，提出控制措施并实施。
3.3 医疗器械（人工关节假体）临床使用安全管理相关要求执行情况。（）
a建立完整的医疗器械清洗、整理、包装、消毒、灭菌工作流程，裸露植入物灭菌后进行生物监测并在合格后使用；
b 术中由洗手护士和巡回护士按常规清点器械数量、器械完整性并记录备查；
c 内植入物置入体内前，巡回护士与主刀医师必须互相核对植入物使用规格、型号、数量，植入物条形码标签必须保存，归档备查；
d 使用内植入物由主刀医师决定所用规格、型号、数量，保存植入物条形码标签并记录入档案。
3.4 是否具有开展使用特殊医疗器械或髋/膝关节置换手术医院准入制度。（ ）
全髋/全膝单病种管理检查项目：
a医院是否准予（或医保约定）开展全髋关节置换手术 是 否
b医院是否准予（或医保约定）开展全膝关节置换手术 是 否
c医院是否准予（或医保约定）开展股骨头置换手术 是 否
d 特殊医疗器械使用审批备案（导航仪） 是 否
3.5 医疗器械（人工关节假体）厂商工作人员管理。（）
a.人工关节假体厂商工作人员只负责提供产品，不进入手术室，不参与手术操作全过程；
b.人工关节假体厂商工作人员除提供产品外进手术室，不洗手不上手术台，但在手术室内接受必要的咨询；
c.人工关节假体厂商工作人员除提供产品外进手术室，洗手上手术台传递相关器械或假体；
d.人工关节假体厂商工作人员参与关节置换手术操作全过程。
3.6 植入物临床使用管理。（）
a.骨科内植入物条形码信息标签均有备案保存；
b.所有体内取出的废弃植入物均有统一回收，定期上交毁形处理，如因科研或有医患争议必须备案登记，另行处理；
c.内植物置入手术结束后，病员出手术室前，均有影像学资料存档备查。
二、心血管内科基本情况调查表
1.心血管内科基本信息
1.1 2009年心血管内科编制床位数__________（张），实际开放床位数 ___________（张），ccu床位数________张。
1.2 2009年心血管内科固定资产总值___________________ （万元），
其中医疗设备固定资产总值 _______________ （万元）。
1.3目前正在开展的项目有（）
a冠心病介入治疗
b起搏器植入术
c射频消融术
d先心病介入治疗
2.科室人员情况
2.1 一般情况
2.1.1 心血管内科人员总数_______人，其中专业技术人员中医师_______人护士_______人，管理人员_______人， 技师_______人。
2.1.2. 医师具有高级技术职称的_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
中级技术职称_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
初级技术职称_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
其他_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
2.1.3 护士具有高级技术职称_______人，中级技术职称_______人，初级技术职称_______人，其他_______人。
2.1.4 医师硕士以上学历_______人，本科学历_______人，大专学历_______人，中专及其他学历_______人。
护士硕士以上学历_______人，本科学历_______人，大专学历_______人，中专及其他学历_______人。
2.5 可独立行介入手术的医师_______人，人均完成介入手术例数______例。
2.6 是否参加放射防护考核（）
a.是b.否
2.7 是否参加放射防护体检（）
a.是b.否
3.使用科室日常管理情况。
3.1 总体管理情况。（）
a制定本科室医疗器械临床使用管理制度，并对有关制度进行公示；
b提出本科室医疗器械配置规划和年度计划；
c对医疗器械临床试验准入论证，医疗器械有关的新技术进行准入审核，会同医疗器械保障管理部门对新购入医疗器械进行验收；
d配备医疗器械临床使用安全管理专（兼）职人员，保证开展医疗器械临床使用日常管理和监测相关工作。
3.2 保证本科室在用医疗器械处于完好、安全状态。（）
a发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障，立即停止使用并及时报告给医院相关部门；
b定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测/校准并出具有法律效力的检测结果报告，并做好记录档案登记和凭证保存工作；
c多次出现相似故障的医疗器械，经权威检测部门/机构检修或检测是由于产品设计不足等缺陷或多次维修达不到临床使用安全标准，不再继续在临床使用，有相关检测记录和检定报告；
d制定重要医疗器械应急备用方案，保证在用医疗器械处于完好和待用状态；
e 开展医疗器械临床使用安全监测相关工作；及时发现和处置临床医疗器械安全事件，进行临床医疗器械安全事件的数据采集和报告，配合相关部门对医疗器械安全事件进行调查、分析和追踪，提出控制措施并实施。
3.3 dsa机基本情况
3.3.1 介入造影检查的阳性率 %。
3.3.2 心内科专用的dsa机型号（无专用设备则不填）（ ）
a.dsa 1b.dsa 2 c.dsa 3 d.dsa 4
3.3.3心内科专用的dsa机的使用时间：
dsa 1自________起，dsa 2自________起，
dsa 3自________起，dsa 4自________起。
3.3.4 ≥800mma的x线影像设备有（）
a.dsa 1b.dsa 2 c.dsa 3 d.dsa 4
3.3.5 dsa机使用符合放射防护相关要求（）
a.完全符合 b.基本符合c.不符合
3.3.6 dsa机使用符合无菌操作相关要求（）
a.完全符合 b.基本符合c.不符合
3.4 2009年支架使用情况
药物洗脱支架（des）__________枚。
裸支架（bms）__________枚。
des/bms的比例是__________。
进口支架/国产支架的比例是__________。
支架发生不良事件比例是__________。
三、重症医学科基本状况调查表
1. 重症医学科基本信息
1.1 2009年重症医学科编制床位数__________（张），实际开放床位数 ___________（张）。
1.2 2009年重症医学科固定资产总值___________________ （万元），
其中医疗设备固定资产总值 _______________ （万元）。
1.3 重症医学科仪器设备
气管插管箱__套，呼吸机 台，
心电监护仪 台，心脏除颤仪 台，
体内心脏临时起博器 台，体外心脏起博器 台，
持续心排量监测仪 台，经皮氧饱和度仪 台，
呼气末二氧化碳监测仪 台，crrt机 台，
血气分析仪台， 电解质分析仪 台，
渗透压测定仪 台，电动洗胃机 台，
心肺复苏器台，代谢测定仪 台，
其他 台。
1.4 开展业务情况
1.4.1目前能开展的监护技术有 （）
a.体温b.呼吸状态 c.无创血压d.心电e.氧饱和度
f.有创动脉压 g.呼气末paco2 h.持续心排量 i.胃肠粘膜ph值
j.血流动力学监护技术 k.颅压监测l.呼吸力学监测。
1.4.2目前能开展的诊疗技术有 （）
a.面罩氧疗术b.气管插管术 c.气管切开术d.机械通气技术
e.胸外心脏按压术f.临时起搏术 g.电复律除颤术 h.气道护理技术
i.胸腹腔闭式引流术 j.低温技术k.支气管灌洗术 l.永久起搏术
m.主动脉气囊反搏术 n.床旁血液净化术 o.开胸心脏挤压术
1.5 收治病人情况
1.5.1 重症医学科收治病人的来源 （）
a.急诊 b.科内危重病人 c.院内其他病房转入 d.外院直接转入
1.5.2 病人的收治来源（）
a.充足 b.一般 c.困难
1.5.3 收治困难的主要原因（上一项选择“充足”、“一般”的可不填）（）
a.无急诊来源 b.依赖其他科室 c.住院费用昂贵
1.5.4 重症医学科床位使用率一般保持在（）
a.100%b.90%c.70～80% d.50～70% e.50%以下
2.科室人员情况
2.1 本科室人员总数_______人，技术人员_______人，管理人员_______人。
2.1.2 医师具有高级技术职称的_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
中级技术职称_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
初级技术职称_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
其他_______人，获得国家认可的执业技术水平资格_______人，获得国家认可的技术准入资格_______人。
2.1.3 护士具有高级技术职称_______人，中级技术职称_______人，初级技术职称_______人，其他_______人。
2.1.4 医师硕士以上学历_______人，本科学历_______人，大专学历_______人，中专及其他学历_______人。
护士硕士以上学历_______人，本科学历_______人，大专学历_______人，中专及其他学历_______人。
2.2 重症医学科医护人员业务水平的提高的何种途径（ ）
a.科内学习
b.派出进修
c.攻读高级学位
d.参加学习研讨班
e.其他（可自行补充）
3.使用科室日常管理情况
3.1 总体管理情况（）。
a制定本科室医疗器械临床使用管理制度，并对有关制度进行公示；
b提出本科室医疗器械配置规划和年度计划；
c对医疗器械临床试验准入论证，医疗器械有关的新技术进行准入审核，会同医疗器械保障管理部门对新购入医疗器械进行验收；
d配备医疗器械临床使用安全管理专（兼）职人员，保证开展医疗器械临床使用日常管理和监测相关工作。
3.2 保证本科室在用医疗器械处于完好、安全状态（）。
a发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障，立即停止使用并及时报告给医院相关部门；
b定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测/校准并出具有法律效力的检测结果报告，并做好记录档案登记和凭证保存工作；
c多次出现相似故障的医疗器械，经权威检测部门/机构检修或检测是由于产品设计不足等缺陷或多次维修达不到临床使用安全标准，不再继续在临床使用，有相关检测记录和检定报告；
d制定急救、生命支持和相关的重要医疗器械应急备用方案，保证在用医疗器械处于完好和待用状态；
e 开展医疗器械临床使用安全监测相关工作；及时发现和处置临床医疗器械安全事件，进行临床医疗器械安全事件的数据采集和报告，配合相关部门对医疗器械安全事件进行调查、分析和追踪，提出控制措施并实施。
3.3 监护仪
3.3.1每张抢救床配置监护仪 台；每个抢救室配置便携式监护仪 台。
3.3.2监护仪来源符合政府要求；厂家、品牌、型号、价格及时间清楚 （）
a.是b.否
3.3.3 监护仪的日常维护情况 （）
a.有专人管理
b.有定期维修记录
c.由医院统一修护
d.无维护
3.4. 呼吸机
床边呼吸机 台
3.4.1 呼吸机来源符合政府要求；厂家、品牌、型号、价格及时间清楚 （）
a.是b.否
3.4.4 医务人员了解呼吸机常见报警原因情况 了解 不完全了解
3.4.5 开展过呼吸机使用培训情况（）
a.科室有经常性培训
b.参加院外统一组织培训
c.派专人进修呼吸机使用
d.科室备有或编制了培训教材
3.5. 除颤仪
3.5.1 除颤仪来源符合政府要求；厂家、品牌、型号、价格及时间清楚 （ ）
a.是b.否
3.5.2 共有双相 台，单相 台；每个抢救室配备 台。
3.5.3 除颤仪使用管理情况（）
a.除颤仪有专人管理
b.有定期维修记录
c.医院统一维修
d.除颤仪摆放位置合理
e.有备用除颤仪或制订了应急措施
四、放射科基本情况调查表
1. 放射科基本信息
1.1 2009年放射科固定资产总值___________________ （万元），
其中医疗设备固定资产总值 _______________ （万元）。
1.2 2009年工作量统计
本科室2009年度的服务总量为_______人次，
其中：平片＋造影平片：检查人次_______人次，
ct：检查人次_______人次，
dsa检查人次（不包括小c臂机的介入检查）为_______人次，
mri检查人次_______人次，其他服务量为______人次。
1.3 本科室有x线平片机_______（台/套），其型号、生产厂商、购置年份分别是：
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______。
1.4 本科室有ct _______（台/套），其型号、生产厂商、购置年份分别是：
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______。
1.5 本科室有cr _______（台/套），其型号、生产厂商、购置年份分别是：
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______。
1.6 本科室有dr _______（台/套），其型号、生产厂商、购置年份分别是：
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______。
1.7 本科室有dsa _______（台/套），其型号、生产厂商、购置年份分别是：
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______。
1.8 本科室有小c型臂机_______（台/套），其型号、生产厂商、购置年份分别是：
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______。
1.9本科室有干式激光洗片机_______（台/套），其型号、生产厂商、购置年份分别是：
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______。
1.10 本科室有湿式激光洗片机_______（台/套），其型号、生产厂商、购置年份分别是：
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______；
型号_______生产厂商______________购置年份_______。
2. 科室人员配置
2.1科室人员数统计表
本科室人员总数________人，
其中 医师________人，技术________人，
护士________人，工程________人。
2.2 科室职称统计表
本科室医师中有正高职称的有_______人，有副高职称的有_______人，
有主治医师_______人， 住院医师有_______人；
本科室技术人员中有正高职称的有_______人，有副高职称的有_______人，
有主管技师_______人， 技师有_______人；
本科室护士人员中有正高职称的有_______人，有副高职称的有_______人，
有主管护师_______人， 护师有_______人；
本科室工程人员中有正高职称的有_______人，有副高职称的有_______人，
有主管技师_______人， 技师有_______人。
2.4 人员资质情况
获得国家认可的执业技术水平资格_______人，其中医师________人、技术________人、护士________人、工程________人。
获得国家认可的技术准入资格_______人其中医师________人、技术________人、护士________人、工程________人。
2.4科室学历统计表
本科室医师中有博士学历的有_______人，有硕士学历的有_______人，有本科学历_______人， 有大专学历_______人；有中专学历_______人。
本科室技士人员中有博士学历的有_______人，有硕士学历的有_______人，有本科学历_______人， 有大专学历_______人；有中专学历_______人。
本科室护士人员中有博士学历的有_______人，有硕士学历的有_______人，有本科学历_______人， 有大专学历_______人；有中专学历_______人。
本科室工程人员中有博士学历的有_______人，有硕士学历的有_______人，有本科学历_______人， 有大专学历_______人；有中专学历_______人。
3. 使用科室日常管理情况
3.1 总体管理情况。（）
a制定本科室医疗器械临床使用管理制度，并对有关制度进行公示；
b提出本科室医疗器械配置规划和年度计划；
c对医疗器械临床试验准入论证，医疗器械有关的新技术进行准入审核，会同医疗器械保障管理部门对新购入医疗器械进行验收；
d配备医疗器械临床使用安全管理专（兼）职人员，保证开展医疗器械临床使用日常管理和监测相关工作。
3.2 保证本科室在用医疗器械处于完好、安全状态。（）
a发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障，立即停止使用并及时报告给医院相关部门；
b定期请具有资质的国家法定机构、第三方机构、生产厂家做检测/校准并出具有法律效力的检测结果报告，并做好记录档案登记和凭证保存工作；
c多次出现相似故障的医疗器械，经权威检测部门/机构检修或检测是由于产品设计不足等缺陷或多次维修达不到临床使用安全标准，不再继续在临床使用，有相关检测记录和检定报告；
d制定重要医疗器械的应急备用方案，保证在用医疗器械处于完好和待用状态；
e 开展医疗器械临床使用安全监测相关工作；及时发现和处置临床医疗器械安全事件，进行临床医疗器械安全事件的数据采集和报告，配合相关部门对医疗器械安全事件进行调查、分析和追踪，提出控制措施并实施。
3.3 x线平片机
3.3.1本科室数字x线平片机的一级片率_____%；二级片_____%；
三级片率_____%；废片率_____%。
3.3.2 x线平片机的安装（）
a.由生产厂家负责安装
b.由医疗机构医疗器械保障部门实施安装
c.由医疗机构授权的具备相关服务资质的单位安装
d.由其他单位安装（需注明单位名称、性质）
3.3.3 x线平片机的维护 （ ）
a.设备安装后有相关管理部门的检测记录
b.有预防性维护计划
c.对临床应用效果等信息进行分析与风险评估
d.有专门的设备故障维修和零配件更换记录
3.3.4 拍片室证件及标识调查（）
a.机房外放射警示标志、装备开机红灯完好
b.x线平片机医疗器械名称、注册证号、规格、生产厂商、启用日期和设备管理人员等内容可查。
c.x线平片机维修记录应当在机身显著位置标明
d.医师具有相应资格证和上岗证
3.4 ct机
3.4.1本科室ct定位诊断符合率 ，ct定性诊断符合率
ct阳性率是_____%；
ct一级片率_____%；二级片_____%；
三级片率_____%；废片率_____%。
3.4.2 ct机的安装 （）
a.由生产厂家负责安装
b.由医疗机构医疗器械保障部门实施安装
c.由医疗机构授权的具备相关服务资质的单位安装
d.由其他单位安装（需注明单位名称、性质）
3.4.3 ct机的维护 （）
a.设备安装后有相关管理部门的检测记录
b.有预防性维护计划
c.对临床应用效果等信息进行分析与风险评估
d.有专门的设备故障维修和零配件更换记录
3.4.4 拍片室证件及标识调查（）
a.机房外放射警示标志、装备开机红灯完好
b.ct机医疗器械名称、注册证号、规格、生产厂商、启用日期和设备管理人员等内容可查。
c.ct机维修记录应当在机身显著位置标明
d.医师具有相应资格证和上岗证
3.4.5 ct室文件记录调查（）
a.每台设备有专门的设备故障维修和零配件更换记录
b.设备定期关机、开机和磁盘清理记录
c.图像转存或传输的确认记录
d.操作人员每日使用记录
3.5信息系统
医院信息系统his生产厂商及型号 购置日期__________；
放射科信息系统ris生产厂商及型号 购置日期__________；
影像归档和通信系统pacs生产厂商及型号 购置日期__________；
医用显示屏生产厂商及型号 购置日期__________；
本科室管理电脑有_________台，
防护设备有_________台/套。
