中卫市城区新型农村合作医疗实施意见
【颁发部门】 中卫市政府
【发文字号】 卫政发[2008]56号
【颁发时间】 1970-08-21
【实施时间】 1970-08-21
【效力属性】 已修正
为巩固和完善我市城区新型农村合作医疗制度，使农民享受公平公正、安全有效、方便快捷的合作医疗服务，确保新型农村合作医疗工作顺利开展。根据全国新型农村合作医疗工作会议、国务院新型农村合作医疗部际联席会议关于提高农民筹资水平的决定和《宁夏回族自治区新型农村合作医疗实施方案》（宁新农合发〔2008〕2号）精神，结合我市城区实际，特提出如下实施意见。
一、工作原则和目标
（一）工作原则。坚持政府主导、农民自愿参加，以大病统筹为主的原则；坚持以收定支、量入为出、保障适度的原则；坚持合作医疗基金专款专用、专户储存、封闭管理、合理使用、滚动发展的原则；坚持广覆盖、多投入、保低封顶的原则。
（二）工作目标。以人人享有基本医疗卫生服务为目标，使新型农村合作医疗制度覆盖城区所有农业人口。川区镇（乡）农民参合率达到95%以上，山区镇（乡）农民参合率达到90%以上。在新的起点上不断完善新型农村合作医疗制度，减轻农民疾病经济负担，提高农民群众抵御疾病风险的能力和健康水平。
二、具体措施
（一）组织管理
1、调整中卫市新型农村合作医疗工作领导小组，负责城区新型农村合作医疗的管理和协调工作。组长由市长担任，副组长由分管副市长担任，成员由市编办、发改委、监察局、民政局、财政局、人事劳动保障局、卫生局、审计局、药监局、广播电视台、残联等单位主要负责人担任。领导小组下设办公室，办公室设在市卫生局，市卫生局局长兼任办公室主任。
城区各镇（乡）成立管理小组，组长由镇（乡）长担任，副组长由分管卫生的副镇（乡）长担任，成员由镇（乡）卫生院、社会保障中心、农业技术服务中心、计划生育服务中心的负责人组成。
2、中卫市城区新型农村合作医疗管理中心（以下简称合作医疗管理中心），受市新型农村合作医疗工作领导小组的领导，承担新型农村合作医疗管理的具体事务。合作医疗管理中心设在市卫生局。
（二）宣传动员。充分利用各种宣传载体，采取多种宣传形式，有针对性地通过典型事例进行具体、形象、生动的宣传，把新型农村合作医疗的参合方法、参合人的权利与义务以及报销和管理办法等相关内容宣传到千家万户，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。
（三）筹资措施
1、参合对象。凡具有中卫市城区农业户籍的农民（含辖区内农场的农业户）均可参加合作医疗。参加新型农村合作医疗必须以户为单位，家庭成员全部参加。
2、筹资标准。中央财政对参加新型农村合作医疗农民的补助标准为每人每年40元；自治区与市财政补助标准为40元，其中：自治区财政对川区参合农民每人每年补助24元，市财政补助16元；自治区财政对川区的移民吊庄乡和纳入扶贫范围的山区乡镇参合农民每人每年补助36元、市财政补助4元；农民缴费以家庭为单位，标准为每人每年20元，共计100元。对农村残疾人和五保供养对象、低保对象、重点优抚对象，由各镇（乡）报市残联和市民政局，经审核后免收其个人应缴资金，该资金由市残联和市民政局负责报市财政局，由市财政局统一划拨到合作医疗基金专户。
3、筹资方式。农户个人资金筹集采取由镇（乡）政府统一组织收缴的方式。要改进农民个人应缴资金的收缴方式，可在农民自愿参加并签约承诺的前提下，由有关部门进行一次性代扣，也可采取其它符合农民意愿的缴费方式。
4、筹资时间。在每年的9-10月份组织收缴下一年度农民的合作医疗资金，11月底前必须将农民个人缴纳的资金全部上交到城区新型农村合作医疗基金专户。市财政应在每季度初，将当年补助资金分季度拨付到新型农村合作医疗基金专户，并及时将中央、自治区财政补助资金划拨到新型农村合作医疗基金专户。
（四）建档发证。为参加新型农村合作医疗的农民建立档案，经过核实后向农户发放《新型农村合作医疗证》。
（五）资金管理
新型农村合作医疗资金实行专户储存、专帐管理、独立核算、专款专用的原则，做到银行管钱不管帐，经办机构管帐不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。
1、基金帐户的设立。采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高的国有商业银行作为基金代理银行。市财政局必须在代理银行设立基金专用帐户，合作医疗管理中心管帐，资金使用报市财政局审核后，由银行支付。城区各镇（乡）设立合作医疗基金短期过渡帐户。审计、监察部门定期进行审计、监督，严格按照新型农村合作医疗资金管理的原则管理。
2、风险基金的提取。每年按照各级财政补助总额的3%提取风险基金，并在当年11月30日以前足额提取上缴自治区财政厅设立的风险基金专户。
3、资金上缴时限。城区各镇（乡），在收缴农民合作医疗资金时，要详细填写《新型农村合作医疗资金收缴登记表》，并出具“宁夏回族自治区财政厅统一收据”，同时在《新型农村合作医疗证》上“统筹资金交费记录”一栏中签名盖章方可生效。各村在收缴农民个人资金后，原则上当天收缴当天上交镇（乡）过渡帐户，特殊情况下，必须在3天内将收缴的资金上交到过渡帐户。各镇（乡）在筹资结束经审核后，应在当日内将合作医疗过渡帐户资金全部划拨到城区新型农村合作医疗基金专户，过渡帐户应为零余额。所有新型农村合作医疗资金（包括国家和各级政府配套资金及基金产生的利息）全部及时进入代理银行基金专户储存、管理，不得套用、挪用，一旦发现有挪用或贪污浪费基金等行为的，要依法严厉查处。
（六）运行管理
1、资金运行方式。合作医疗管理中心在基金代理银行设立支出帐户，由市财政局每月预拨一定的经费到支出帐户。合作医疗管理中心负责审核农民住院费用，代理银行直接为农民兑付报销费用。参合农民在各医疗单位核销的门诊费用，由各医疗单位按月向合作医疗管理中心申报，经审核后报市财政局审批，由市财政局直接拨付各医疗单位。
2、报销程序及手续。农民在市以外或非定点医疗机构住院，凭合作医疗证、户口本、发票、出院证、诊断证明、医疗费用明细单直接到合作医疗管理中心报销；在城区市、镇（乡）、村定点医疗机构就诊的，可先由定点医疗机构初审并垫付报销费用，然后由定点机构在每月月底向合作医疗管理中心申报，经审核后报市财政局审批，市财政局审核后向财政专户下达付款通知，财政专户开户银行按照市财政局下达的付款通知，与相关定点医疗机构办理结付。
（七）合作医疗的补偿
实行住院统筹加门诊家庭帐户模式。
1、家庭帐户基金。按参合者每人每年11元的标准，以户为单位设立家庭帐户，支付门诊医疗费用，结余资金可以结转到下一年度使用。门诊费用原则上由参合农民在所在地的镇（乡）卫生院、村卫生室就诊后，凭合作医疗证在所在地的镇（乡）卫生院核销。
2、住院统筹基金。按参合者每人每年89元的标准设立住院统筹基金，主要用于参合农民住院医药费用报销。
3、报销起付线。根据自治区确定的起付范围，我市城区的报销起付线为：定点镇（乡）卫生院70元，市级定点医疗机构220元，非定点医疗机构500元。
4、住院医药费报销。参合农民因病住院治疗，按比例报销。原则上保证统筹资金使用率不低于85%，但不得突破统筹资金。具体报销比例：
（1）镇（乡）卫生院定点机构报销比例
起付线以上，报销75%。
（2）市级定点医疗机构报销比例
起付线以上，未执行新收费标准的医疗机构报销70%，执行新收费标准后报销60%。
（3）非定点医疗机构报销比例
起付线以上，报销25%。
（4）住院分娩实行一次性定额补偿，具体标准为每例平产230元，剖宫产1200元。
5、不予报销的费用。
（1）住院期间的陪住费、取暖费、会诊费、卡费、交通费、救护车费、麻醉镇痛泵等非医疗性费用。
（2）安装假肢、假眼、镶牙、配镜以及美容整形手术所用的固定、矫形器材的费用。
（3）因违法乱纪、打架斗殴、酗酒、交通事故造成伤残等医疗费用。
（4）自残、自杀的医疗费用。单项检查治疗在300元（含300元）以上的费用。
（5）滋补药品、营养品、保健品、输血、特殊材料，新生儿医疗费用和特殊病房床位费。
（6）自己申请所做的各种检查和使用的各种药品。计划生育费用和已享受城镇医疗保险报销后的费用。
（7）未经同意自行选择市外三级医院住院的医疗费用（外出打工住院或外出患病急诊住院除外）。
（8）合作医疗基本用药目录以外的药品费用。
（八）优惠政策
1、实行“封顶又保底”的优惠政策。即农民在报销住院费用时，报销费用低于50元的，按50元给予补偿，一年内每人住院报销最高限额为2万元。
2、特殊对象的照顾。对当年参加合作医疗但没有享受到住院报销的农民，可由所在地镇（乡）卫生院利用家庭帐户结余资金为农民进行健康体检，建立健康档案；连续三年参加合作医疗而没有享受到住院报销的农民，在第四年除住院报销外，再给予100元的补偿；对以户为单位参合的残疾人的特殊医疗需求，列入新型农村合作医疗报销目录，报销起付线降低50%，保证参合农民真正受益。
3、全区定点医疗机构相互确认。即在本区内二级（市、县）定点医疗机构住院的，按照本市同样的起付线、补偿比例和封顶线进行报销。
（九）医疗服务管理
1、农村卫生服务网络建设和管理。根据《自治区党委、人民政府关于进一步加强农村工作的意见》要求，大力深化农村卫生管理体制改革，加强农村医疗卫生机构建设，充分发挥市级医疗卫生机构技术指导和镇（乡）卫生院的枢纽作用，进一步完善乡村卫生服务管理一体化，严格农村卫生机构人员和卫生技术应用的准入管理，规范医疗卫生服务市场，严厉打击违法行为和非法行医。
2、定点医疗机构管理。市新型农村合作医疗领导小办公室要根据准入条件确定合作医疗定点服务机构，与其签订具有法律效力的合作医疗服务协议，明确双方的责任、义务和权利，并在实施中加强监管力度，实行动态管理。市卫生局、食品药品监督管理局要加强医疗机构药品购销和药品质量监管，规范医疗机构用药行为，推行基本用药目录制度，严格药品“三统一”政策。定点医疗服务机构要制订和完善诊疗规范，切实加强监管，严格执行药品目录和医疗收费标准，有效控制医疗费用不合理增长。合作医疗管理中心在审核诊疗项目和费用帐目时，对违反相关规定发生的费用，不予核销，由定点医疗机构承担。对严重违反合作医疗规定的，视情节取消定点医疗机构资格或追究有关领导和当事人责任。
3、控制医疗费用
（1）合理确定支付范围。完善新型农村合作医疗基本用药目录和基本检查项目，严格执行不予报销项目等相关规定。
（2）建立逐级转诊制度。建立严格的转诊审批制度，既保证需要转诊的病人及时转诊治疗，又控制不应该转诊的病人转出，保证合作医疗资金公平合理使用。
（3）审查和监控医疗费。合作医疗管理中心要定期对定点医疗机构的服务进行检查监督，考核评价，对发现的问题要及时提出整改意见，限期整改。对严格执行合作医疗管理规定并作出突出成绩的给予表彰奖励，对严重违规违纪行为要根据有关规定严肃查处。
三、加强对合作医疗工作的领导
（一）加强领导，明确工作职责
城区各镇（乡）、有关部门要把合作医疗工作作为执政为民的一件大事来抓，建立“一把手负总责”的机制，强化领导责任，狠抓具体落实。
1、城区新型农村合作医疗工作领导小组职责
（1）制定新型农村合作医疗实施方案、章程和各项管理规章制度；
（2）制定新型农村合作医疗发展规划和计划；
（3）组织合作医疗的宣传发动工作；
（4）确定合作医疗基金筹资标准，支付范围，支付标准和补偿比例；指定国有商业银行设立专用帐户，保证合作医疗基金专户储存，专帐管理，专款专用；
（5）定期检查、监督合作医疗基金筹集、管理和使用情况，保持基金的收支平衡；
（6）及时研究、协调、解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用，维护参合者权益；
（7）建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、传递、贮存、反馈、上报合作医疗信息；
（8）进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为。
2、合作医疗管理中心职责
（1）执行新型农村合作医疗领导小组的决议、决定，具体负责合作医疗实施过程中的业务管理工作；
（2）对申请合作医疗定点医疗机构的医院进行审查上报；
（3）严格执行合作医疗基金管理办法和基金财务核算制度，按照规定要求筹集、管理、使用合作医疗基金；
（4）审批医疗转诊，审核报销医药费；
（5）监督检查医疗卫生机构的服务行为和合作医疗管理规章制度执行的情况；
（6）及时向社会公布合作医疗基金的具体收支和使用情况，主动接受参合者监督；
（7）按时准确填写各种统计报表并及时上报。
3、城区各镇（乡）新型农村合作医疗管理小组职责
（1）负责宣传合作医疗的方针政策，组织发动广大农民群众积极参加合作医疗；
（2）依据新型农村合作医疗实施办法的规定，负责办理收缴农民个人应交参合资金，及时将收缴资金划拨到基金专用帐户；
（3）协助合作医疗管理中心及时审核当年参合筹资情况，并在规定的时间内，及时将参合资料移交合作医疗管理中心。
4、合作医疗定点医疗机构职责
（1）负责本镇（乡）合作医疗资料微机录入和合作医疗证填写工作。及时上报门诊、住院补偿数据；
（2）严格执行新型农村合作医疗有关规定，努力提高医疗技术水平和医疗质量，为人民群众提供优质、高效的医疗服务；
（3）坚持因病施治，合理检查，合理用药的原则，认真执行药品目录，控制医药费不合理增涨；
（4）严格实行住院费用一日清单制，并及时为参合对象出具入、出院凭据和相关资料，及时结算相关医疗费用；
（5）加强管理，建立健全各种技术规范和管理制度。
（二）监督管理
1、市新型农村合作医疗工作领导小组设立中卫市城区农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。市新型农村合作医疗领导小组办公室要定期向市委、人大、政府汇报工作，主动接受监督。
2、市卫生局、合作医疗管理中心、定点医疗机构要公布举报电话、设置投诉箱。各行政村要将合作医疗基金的收缴情况纳入村务公开内容，及时公布，主动接受群众监督，确保参合农民的知情权和监督权。
3、合作医疗管理中心要每月将参合农民住院报销情况向社会公布一次。并定期向市新型农村合作医疗领导小组汇报基金的收支、使用情况。
4、市财政、审计、监察等部门要定期对合作医疗基金收支和管理使用情况进行审计。对挤占、挪用合作医疗资金的单位和个人，要依据有关法律规定严肃处理。
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