项目 | 单位 | 使用 年限 | 费用限额(元) | 备注 | |
上 肢 项 目 | 肩离断假肢 | 具 | 4 | 15000 | 含训练费 |
上臂假肢 | 具 | 4 |
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肘离断假肢 | 具 | 4 |
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前臂假肢 | 具 | 4 |
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腕离断假肢 | 具 | 4 |
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掌部假肢 | 具 | 4 |
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假手指 | 只 | 4 |
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下 肢 项 目 | 髋离断假肢 | 具 | 4 |
| 含训练费 |
大腿假肢 | 具 | 4 |
| 含训练费 | |
膝离断假肢 | 具 | 4 |
| 含训练费 | |
小腿假肢 | 具 | 4 |
| 含训练费 | |
踝离断假肢 | 具 | 4 |
| 含训练费 | |
足部假肢 | 具 | 3 |
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矫 形 产 品 | 腰胸矫形器 | 具 | 5 |
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颈托 | 具 | 5 |
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颈胸矫形器 | 具 | 5 |
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中胸矫形器 | 具 | 5 |
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足部矫形器 | 具 | 2 |
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矫形鞋 | 双 | 3 |
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其 他 项 目 | 假眼 | 具 | 5 |
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矫正眼镜 | 副 | 5 |
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假牙 | 付 | 5 |
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助听器 | 具 | 5 |
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拐杖 | 付 | 10 |
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轮椅 | 辆 | 10 |
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被鉴定人 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 照片 | |||||||||||
身份证号码 | 是否参加工伤保险 | ||||||||||||||
通讯地址 | |||||||||||||||
工伤认定部位 | 工伤认定书编号 | ||||||||||||||
临床诊断 | |||||||||||||||
用人单位 | 单位名称 | ||||||||||||||
联系人 | 联系电话 | 传真 | |||||||||||||
通讯地址 | |||||||||||||||
本人申请 理由 | (章) 年月日 | ||||||||||||||
医疗卫生 专家组 意见 |
签 字 年 月 日 | ||||||||||||||
劳动能力 鉴定委员会 意见 | 根据国家和省有关规定,经劳动能力鉴定委员会医学专家组鉴定,现确认宜配置: (章) 年月日 | ||||||||||||||
姓 名 | 性别 | 身份证 号码 | |||
劳动能力鉴定委员会意见 |
经审核,确认该职工可以配置 辅助器具。 应持本通知到工伤保险经办机构领取《工伤职工配置更换辅助器具核准表》,到工伤保险经办机构指定的辅助器具配置机构进行配置。 (章) | ||||
备注 | |||||