|
上市公司名称 |
|
上市公司代码 |
| |||||||||||||||||
|
一、个人情况 | ||||||||||||||||||||
|
姓名 |
|
曾用名 |
|
照 片 | ||||||||||||||||
|
性别 |
|
民族 |
| |||||||||||||||||
|
出生时间 |
|
政治面貌 |
| |||||||||||||||||
|
身份证号 |
|
护照号码 |
| |||||||||||||||||
|
电子邮件 |
|
移动电话 |
| |||||||||||||||||
|
工作单位 |
| |||||||||||||||||||
|
单位邮编 |
|
单位电话 |
| |||||||||||||||||
|
通讯地址 |
|
邮政编码 |
| |||||||||||||||||
|
是否属会计专业人士 |
|
会计专业资格证书 |
|
证书号码 |
| |||||||||||||||
|
其他专业技术资格或者职称 |
|
资格或者职称证书 |
|
证书号码 |
| |||||||||||||||
|
本人专长 |
| |||||||||||||||||||
|
是否曾受处罚 |
|
是否具有其他国家或者地区居留权 |
| |||||||||||||||||
|
二、社会关系 | ||||||||||||||||||||
|
与本人关系 |
配偶 |
父亲 |
母亲 |
子女 |
兄弟姐妹 | |||||||||||||||
|
姓名 |
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
身份证号 |
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
联系电话 |
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
工作单位 |
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
持股情况 |
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
持股数量 |
|
|
|
|
| |||||||||||||||
|
三、教育背景 | ||||||||||||||||||||
|
学习期间 |
学校 |
专业 |
学历 |
学位 | ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
|
|
|
|
| ||||||||||||||||
|
四、工作经历 | ||||||||||||||||||||
|
工作期间 |
工作单位 |
职位 |
职业领域 | |||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
|
五、专业培训 | ||||||||||||||||||||
|
培训期间 |
培训单位 |
培训证书 |
培训内容 | |||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
|
|
|
|
| |||||||||||||||||
|
六、独立董事兼职情况 |
||||||||||||||||||||
|
任职期间 |
公司名称 |
公司代码 |
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
七、其他情况 |
||||||||||||||||||||
|
1、 本次担任上市公司独立董事的薪酬: 2、 本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量(如是): 3、 本人在该上市公司及其附属公司中,过去或现在是否具有除前述1、2条以外的任何利益: 4、 本人担任该上市公司的独立董事的提名人为: 5、本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况: |
||||||||||||||||||||
|
八、承诺 |
||||||||||||||||||||
|
本人 (请以正楷体填写姓名)郑重声明,本履历表内容是真实、完整和准确的,保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料,确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。 签字: 时间: |
||||||||||||||||||||