各市、县、自治县卫生局，省农垦总局卫生局，洋浦社会发展局，各二级以上医疗机构： 为了进一步贯彻执行党和国家有关医疗卫生事业发展的路线、方针和政策，落实国家深化医药卫生体制改革的有关要求以及卫生部有关医院管理工作的布署，坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，维护患者合法权益，建设“平安医院”、“优质医院”及“优质护理服务示范医院”，努力为人民群众提供安全可靠、高效便捷、质优价廉的医疗服务，我厅决定将卫生部近期布署的几项重点工作统一安排，从文件下发之日起开展“提升医疗服务品质、创建人民满意医院”活动。现将《海南省“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”活动方案》印发给你们，请遵照执行。
二○一○年十月二十九日
海南省“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”活动方案
一、指导思想
贯彻执行党和国家有关医疗卫生事业发展的路线、方针和政策，坚持以科学发展观为指导，落实深化医药卫生体制改革的有关要求，以病人为中心，提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，持续提升医疗机构综合管理水平，维护患者合法权益，努力为人民群众提供品质优良、安全高效、收费合理的医疗服务。
二、活动主题和目标
主题：持续改进医护质量，加强医疗机构管理，不断提高医疗机构服务能力，构建和谐医患关系。
目标：提升医疗服务品质，创建人民满意医院，达到人民群众满意、政府满意、医务人员满意、医院满意的目标。
2011年，创建10家省级“人民满意示范医院”、10家省级“优质护理服务示范医院”、30个省级“优质护理服务示范病房”；
2012年，创建20家省级“人民满意示范医院”、20家省级“优质护理服务示范医院”、60个省级“优质护理服务示范病房”；
2013年，创建30家省级“人民满意示范医院”、30家省级“优质护理服务示范医院”、100个省级“优质护理服务示范病房”。
三、活动范围和时间
全省各级各类医疗机构，重点是公立医疗机构。
此项活动从2011年开始，初步计划开展3年，每年十月份进行检查、督导和评价。
四、活动组织机构
成立海南省“提升医院服务品质，创建人民满意医院”活动领导小组。
组 长：白志勤（省卫生厅厅长）
副组长：韩英伟（省卫生厅副厅长）
杨 俊（省卫生厅副厅长）
许亚川（省卫生厅副巡视员）
成 员：李岳坚（省卫生厅医政处处长）
张 巍（省卫生厅办公室主任）
周地雄（省卫生厅人事处处长）
黄 轩（省卫生厅计财处处长）
廖志武（省卫生厅疾控处处长）
舒 流（省卫生厅科教处处长）
吴桂珠（省卫生厅妇社处处长）
黄更荣（省卫生厅中医处处长）
夏立红（省卫生厅农卫处处长）
领导小组下设办公室：
主 任：李岳坚（兼）
副主任：杨毅军（省卫生厅医政处副处长 省公共卫生紧急救援指挥中心主任）
张瑞莲（省卫生厅医政处副处长）
甘传艺（省卫生厅医政处调研员）
成 员：岑 松（省人民医院副院长）
蔡 敏（省中医院副院长）
郝新宝（海南医学院附属医院副院长）
曾 琦（省农垦总医院副院长）
田国刚（海口市人民医院副院长）
林 玲（省农垦三亚医院副院长）
胡珊珊（三亚市人民医院副院长）
王 龙（琼海市人民医院副院长）
五、活动原则
（一）与“优质护理服务示范工程”相结合
“优质护理服务示范工程”活动旨在深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”与“优质护理服务示范工程”活动紧密结合，统一组织、统一领导、统一部署、统一标准、统一检查、统一考评。
（二）与“医疗质量万里行”活动相结合
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，以提高医疗质量为核心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，以改善医疗服务、优化服务流程、构建和谐医患关系为主要内容，核心是“医疗质量持续改进”。“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”与“医疗质量万里行”活动紧密结合，统一组织、统一领导、统一部署、统一标准、统一检查、统一考评。
（三）与“平安医院”建设活动相结合
“平安医院”活动重在完善医疗机构治安防控体系，着力化解各类医患矛盾纠纷，对于保护医患双方的合法权益、维护正常的医疗服务秩序、建立和谐健康的医患关系、促进医疗卫生事业的健康发展具有非常重要的意义。“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”与“平安医院”建设活动紧密相结合，统一组织、统一领导、统一部署、统一标准、统一检查、统一考评。
（四）与院务公开活动相结合
院务公开活动重在加强社会公众监督和医院职工民主监督，促进医院以病人为中心，提高医疗服务质量和服务水平，推动医院持续健康发展，为人民群众提供更好的医疗服务。“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”与院务公开活动紧密相结合，统一组织、统一领导、统一部署、统一标准、统一检查、统一考评。
（五）与城乡医院对口支援相结合
城乡医院对口支援工作重在进一步加强和规范城乡医院对口支援管理工作，提高县级医院服务能力和水平，方便群众看病就医，减轻群众经济负担。“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”与城乡医院对口支援工作紧密相结合，统一组织、统一领导、统一部署、统一标准、统一检查、统一考评。
（六）与“优质医院”创建相结合
“优质医院”创建重在通过评价，把规模适中、管理高效、质量安全优异、人民群众满意的医院遴选出来，除了在医疗质量、医疗安全上要高标准、严要求外，更要强调对医院在学科建设、人才培养、医学科研等“软实力”方面的要求。“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”与“优质医院”创建工作紧密相结合，统一组织、统一领导、统一部署、统一标准、统一检查、统一考评。
六、活动要求
（一）提高思想认识，切实加强领导
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构都要充分认识到医疗卫生事业与广大人民群众的利益息息相关，是构建和谐社会的关键因素之一，在我国实现全面建设小康社会的伟大目标中占有重要的地位。在当前深化医药卫生体制改革工作全面启动和整体推进之时，我省开展“提升医疗服务品质，创建人民满意医院”活动具有重大意义，既非常必要，又十分重要和紧迫。
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构高度要重视此项活动，明确医疗机构负责人为本单位医疗质量和服务管理工作的第一责任人，切实加强组织领导，结合本单位实际，制定实施方案，要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。
（二）围绕活动目标，营造良好氛围
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕此项活动的主题和目标，积极主动协调、组织相关部门，动员社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。
加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进单位，采取多种方式推广交流典型经验，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。
（三）强化质量管理，消除安全隐患
医疗质量是医疗机构管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。各级各类医疗机构要重点加强医疗质量控制部门的建设和管理制度的制定，健全质量管理和控制体系，重视内涵建设，狠抓各项措施的落实，提高医疗质量管理水平。要从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。
各级卫生行政部门要按照相关法律、法规、规章及本项活动方案，加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理。
（四）强化服务意识，创建服务品牌
各级各类医疗机构要以病人为中心，以病人的就医感受为标准，以更好地服务人民群众为目的。要不断改善服务环境、增加服务设施、优化服务流程、加强医患沟通、规范服务行为，创建服务品牌，全面提升服务能力。要推行“星级护士”和“无缝隙护理服务”工作的开展，将“星级护士”及“无缝隙护理服务”定为全省品牌来创建，在我省各医疗机构开展 "星级护士"评选活动，进一步提升我省护理人员整体素质。
（五）认真总结分析，提高工作效率
各级各类医疗机构要按照此项活动的方案，对照各项工作的进展，定期总结分析，及时发现亮点和差距，不断调整工作思路和重点，提高工作效率。
各级卫生行政部门要及时、全面掌握辖区内的医疗机构开展此项活动的情况，予以监督指导。省卫生厅每年将进行一次综合检查评价，细化检查项目，量化评分指标，通报评价结果，并与医院等级评审挂钩。
（六）建立长效机制，促成常态工作
加强医院管理，提升医疗服务品质，创建患者满意、社会满意和政府满意的医院是一项长期而艰巨的工作任务，并非仅仅靠此项活动开展三年就能完成。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构主要应该通过此项活动取得的经验和体会，逐步研究形成持续提高医疗质量和服务水平、保障医疗安全的长效工作机制。
省卫生厅要逐步建立健全医疗质量和服务监管机构和评价体系，形成省级医疗质量管理与医疗服务监管工作的常态化、规范化。
（七）经费保障
省卫生厅将拨出专项资金，推动人民满意医院的创建工作。对被评为全省人民满意医院的单位给与奖励。
各级卫生行政部门和各级各类医疗机构也要安排一定的资金，为活动提供经费保障。
附：
活动内容
一、持续改进医护质量
（一）牢固树立质量和安全意识
1、各级卫生行政部门要加大对所属医疗机构领导和质管人员的教育力度，各医疗机构要加强对医务人员进行教育及相关培训，要有制度、有措施、有落实，进一步提高医疗质量和安全责任意识。
2、充分发挥报刊、网络、广播和电视等媒体的作用，一方面宣传报道质量管理的先进典型，介绍推广经验，另一方面监督鞭策后进，促进质量管理水平的提高。
（二）认真落实核心制度
1、严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度和交接班制度等核心制度，通过制度约束促进医护质量的提高。
2、按照《病历书写基本规范》要求，规范病历的格式，注重病历的内涵，提高病历质量。根据卫生部《电子病历基本规范》和《关于开展电子病历试点工作的通知》要求，结合我省的卫生数字化工程，逐步启动并规范电子病历系统建设和临床应用。
（三）规范业务科室建设
1、按照《卫生部关于加强医院业务科室建设与管理的通知》精神，重视和加强业务科室尤其是重点科室的建设管理，针对不同科室分别采取措施，促进医疗质量提高。
2、按照卫生部已印发的部分业务科室建设与管理指南，如《病理科建设与管理指南（试行）》、《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强病理科、急诊科、重症医学科、新生儿科（室）等重点科室的建设管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。以后按照卫生部继续制定发布的其他业务科室管理的规范性文件执行。
3、按照《医疗机构血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010 版）》，做好血液透析室的建设管理，提高血液净化治疗水平。
4、按照《综合医院康复医学科基本标准（试行）》，做好康复医学科的建设管理。
（四）建立健全质控机构，做好质量控制工作
1、贯彻落实卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），搞好各专业和各环节的医疗质量控制。省卫生厅将逐步建立省级质控机构网络，规范管理，有效开展质量控制。
2、各医疗机构应完善内部质量评价控制体系，设置专门的部门，配备专职人员，负责医疗质量管理与控制工作，并按照有关规定接受卫生行政部门和质控机构的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，持续提高医疗质量。
3、医疗机构的质控部门要督促指导医护人员实行患者病情评估，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，并根据患者病情变化和即时评估结果调整诊疗方案。
（五）推进临床路径和单病种质控
1、按照有关临床路径管理工作的相关规定，结合公立医院改革的具体任务，逐步增加临床路径应用的病种和数量，提高临床路径管理水平。
2、 进一步做好单病种质量控制，加强对六项单病种即急性心肌梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术的质量管理改进，严格落实各项评价指标的完成（“单病种质量管理改进评价指标”见附件1，适用于二级及以上医院，重点是三级甲等医院）。
二、以病人为中心，不断改变护理模式、改善护理服务，创建优质护理服务示范医院
贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）和《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》（卫医管发〔2010〕14号）及《卫生部关于加强医院临床护理及深化“优质护理服务示范工程”活动有关工作的通知》（卫办医政发〔2010〕154号）等文件的精神，医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。
（一）改善服务环境
1、整个医疗环境要有合理的规划布局，各科室有合理的安排设置。
2、服务环境和设施应清洁、温馨，服务标识应规范、醒目。
3、门诊要有就诊咨询和其他便民服务。
4、门诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口要有合理的数量和布局。
（二）优化服务流程
1、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等服务流程要合理、便捷、连贯。
2、逐步实行多种形式的预约诊疗服务，合理安排时间，减少患者等候。
3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检查报告时间，并提供方便快捷的检查结果查询服务。提供24小时急诊检验服务，临床检验项目及时间满足临床需要。
4、逐步推行“先诊疗，后结算”的模式。
5、在确保质量和安全前提下，合理有效地缩短平均住院日与手术前平均住院日。
6、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者。
（三）加强医患沟通
1、增加沟通的时间，包括：①门诊沟通；②入院时沟通；③入院3天内沟通；④住院期间沟通；⑤出院时沟通；⑥出院后随访沟通。
2、细化沟通的内容：包括自门诊开始到住院期间病人的诊断，机体的综合状况，主要诊疗手段的目的和效果，某些诊疗措施可能引起的不良后果、并发症和药物不良反应及其防范措施，医疗费用等项目。
3、提高沟通技巧：要注意沟通方式选择和地点安排，要有针对性，充分体现出对患方的尊重和同情，避免使用刺激对方情绪的语气和词句。根据病情复杂程度和预后的不同，由不同级别的医护人员沟通；根据患者或亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。对已经发生纠纷或有纠纷苗头时，要重点沟通。
4、做好沟通记录：每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，记录内容包括沟通时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，沟通的实际内容、沟通结果，记录结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。
（四）规范服务行为
严格按照诊疗规程或指南制定诊疗方案，规范医疗服务行为，优先使用基本药物和适宜技术。要避免过度检查和治疗，尤其要避免随意进行大型检查、使用贵重药物、超长时间用药、不规范使用一次性医疗器材等行为。
（五）开展健康教育
1、加强公众就医知识宣传教育工作。要以医疗机构的就诊程序、常见多发疾病的诊疗知识、常见药物的合理使用等为主，利用讲座、展板、网络、资料册等多种形式，指导群众正确择医、就医，引导群众客观认识医疗工作特点，提高群众医疗风险意识。
2、加强对常见疾病的防控和诊疗常识宣传，可以通过宣传资料、板报等形式向患者和社会介绍。
3、尽量针对不同疾病为患者提供健康教育处方，做好出院病人的健康教育医嘱。
（六）开展志愿者服务工作
贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，各卫生行政部门和医疗机构要积极探索适合我省的志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
（七）优化护理服务工作
1、进一步贯彻落实《护士条例》和《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。
2、要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并向患者和社会公开。
3、按照《卫生部办公厅关于印发<2010年“优质护理服务示范工程”活动方案>的通知》（卫办医政发〔2010〕13号）精神，扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好16项重点工作。特别是建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，加强落实基础护理，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。医疗机构要根据临床护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书，要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，建立激励机制，营造良好执业氛围。
4、加大工作力度，稳步扩大范围。
各市（县）卫生局和二级以上医疗机构要认真贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的相关文件和工作部署，进一步加强临床护理工作，规范护理执业行为，提高护理服务水平。二级以上医疗机构都要扩大“优质护理服务”示范病房，我省确定三甲综合医院和区域中心医院为省级重点联系医院（附件2），同时由卫生部重点联系医院对口联系部分县医院（附件3）。
5、落实领导责任，提供有力保障
各医院要高度重视临床护理工作，切实把加强临床护理，开展“示范工程”活动作为“一把手工程”列入重要议事日程，充分认识到加强医院临床护理工作是我国公立医院改革的重要内容。要统筹协调医院内有关部门，明确职责分工，落实工作措施，加大保障力度，服务临床工作。要充实临床一线护士队伍，提高一线护士福利待遇，实行同工同酬，建立符合护理工作特点的人事管理制度和用人机制，探索实施护士的岗位管理，强化岗位责任制。
6、把握活动实质，务求取得实效
医院要通过“示范工程”活动改革临床护理工作模式，实行责任护士对患者全程、全面的整体护理。在工作过程中，要将基础护理与专科护理有机结合，强调基础护理在保证患者安全、增进医疗效果和促进患者康复等方面的重要性；要纠正将“示范工程”活动等同于“无陪护”的错误认识，通过责任护士全面、专业的护理服务，让患者满意、让家属放心，扭转依赖家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面；要积极探索建立工效挂钩的绩效考核制度，激发护士工作的主观能动性，逐步建立护理管理的长效机制。
“示范工程”活动一方面要加强临床护理工作，改善护理服务，另一方面要在临床护理模式、护理管理方式、绩效考核方法、薪酬分配和激励机制等方面进行探索和实践，逐步建立长效机制，调动广大护士积极性，更好地服务于患者。各市（县）卫生局和二级以上医疗机构要坚持求真务实的工作作风，注重工作实效，切忌“走过场”、做表面文章。要牢固树立“以病人为中心”的服务理念，从患者利益出发，落实整体护理，丰富服务内涵，拓展服务领域，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。
三、加强医疗安全管理
（一）认真做好依法执业工作
1、各医疗卫生技术人员必须具备有法律法规效力的相应执业资格。
2、对有规定需要上岗培训和证书的特殊岗位，医疗技术人员应该取得上岗证后才能从事本岗位工作。
3、严禁非法行医、虚假医疗宣传。
（二）落实岗位责任制
按照卫生部近期发布的《医院工作制度与人员岗位职责》，落实医务人员的责任制。
（三）建立风险预警机制
医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗损害的处置预案并组织实施。要按有关规定进行不良医疗事件的登记上报工作。
（四）推进落实“病人安全目标”（2009版）
1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
2、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
3、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
4、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
5、提高用药安全。
6、建立临床实验室“危急值”报告制度。
7、防范与减少患者跌倒事件发生。
8、防范与减少患者压疮发生。
9、主动报告医疗安全（不良）事件。
10、鼓励患者参与医疗安全。
（五）确保手术病人安全
1、贯彻实施《医院手术部（室）管理规范（试行）》和《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。
2、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。
3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复苏全程观察，麻醉意外及时处理；加强麻醉医师术后随访工作。
（六）加强临床输血管理
贯彻落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问答》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。
1、遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液。
2、二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作。
3、根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和指南，科学合理使用血液。
4、临床科室应根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际工作情况，制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估。
5、应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放。
6、应建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（七）加强医院感染管理
贯彻落实《医院感染管理办法》和控制医院感染的一系列技术规范、标准，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。
1、强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。开展重点人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
2、加强医院感染监测、建立医院感染病例诊断和信息报告制度，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低发生医院感染的风险和医院感染对患者造成的危害。
3、全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、手术室、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科和消毒供应室等部门的医院感染防控。严格执行有关规章制度和技术操作规范，对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。
（八）加强实验、检验科室管理
1、按照《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关法规和规范性文件，医疗机构内实验室要保证生物安全、做好质量控制和管理，落实硬件设施、制度建设、人员管理、应急处置等方面工作。
2、特殊实验室取得审批许可。
3、制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。
4、开展检验项目要符合卫生行政部门公布的目录。
5、开展的临床检验项目要进行室内质量控制和室间质量控制。
（九）着力排查安全隐患
建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。
1、建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标准等，明确人员配置要求，认真组织落实。
2、加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。
3、确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。
4、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。
5、加强对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理。
四、加强医疗技术临床应用管理
（一）制定医疗技术分类目录
按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定，省卫生厅负责制定公布海南省第二类医疗技术目录以及医疗机构的医疗技术准入审核的组织实施工作，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。
（二）加强重点医疗技术管理
按照卫生部公布的第三类医疗技术目录和我省的第二类医疗技术目录，做好重点技术的管理。尤其要加强细胞治疗技术管理，省卫生厅会同省食品药品监督管理局对我省的细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理摸底，立即停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。指导、监督已经批准开展心血管介入诊疗和妇科内镜诊疗等技术的医疗机构的规范化管理。
（三）医疗机构内部管理
医疗机构主要负责人作为本单位医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本单位技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
（四）手术分级管理
医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本单位手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
五、加强临床用药管理
贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《卫生部关于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知》（卫医发〔2004〕285号）、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》（卫办医政发〔2009〕13号）、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。
（一）医疗机构要成立本单位的药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。
（二）贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
（三）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（四）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
（五）以严格控制i类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（六）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（七）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
（八）建立临床药师制，有明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
六、加强医疗机构政务管理
（一）全面实施院务公开制度
按照《卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见》（卫医发〔2006〕424号）要求，加大力度推行医疗机构院务公开，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
（二）实行医务人员考核考评
进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，规范医疗服务行为，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平。
（三）加强医疗文书和相关资料的管理
各级各类医疗机构要按照有关规定加强病历管理、处方管理等工作。
（四）维护护士的合法权益
合同制护士要与编制护士同工同酬
七、重视医患和谐，创建“平安医院”
按照《卫生部、中央社会治安综合治理委员会办公室、中国共产党中央委员会宣传部、公安部、民政部、国家工商总局、国家中医药局关于开展创建“平安医院”活动的意见》（卫办发〔2007〕118号）精神，认真构建和谐医患关系，开展“平安医院”创建活动。
（一）在各地党委、政府的统一领导下，按照“属地管理”原则，建立健全由综治部门牵头，卫生行政部门为主，公安、民政、工商、宣传等部门和单位参与，各有关部门密切配合、各司其职的创建工作机构。各级卫生行政部门要高度重视，加强协调，及时请求当地党委和政府帮助解决创建“平安医院”活动中遇到的困难和问题。
（二）各级各类医疗机构要密切配合当地创建“平安医院”领导组织的工作，构建党政领导、专群结合、警民联防的医疗机构治安防控网络。建立健全适合医疗机构特点的治安防控体系，严厉打击破坏医疗秩序、危害医患关系的违法犯罪行为。医疗机构内部要健全治安保卫机构和保安队伍，落实各项防范措施，及时排查和消除各种不安定因素和安全隐患，制订和完善防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性突发事件的应急处置预案并组织演练，对重点安全岗位工作人员定期进行学习培训，提高全员安全意识和治安防范意识。医疗机构内部治安保卫部门要把保护医护人员和患者人身财产安全、维护正常的医疗工作秩序作为内部保卫工作的重点。
（三）各级卫生行政部门要将创建“平安医院”作为加强医院管理的重要内容，进一步完善纠纷调解、处理程序，加强和改进信访工作，变群众上访为干部下访，努力把矛盾和纠纷解决在萌芽状态，减少越级上访事件，避免因医患纠纷引发的治安案件和群体性事件。各级各类医疗机构，特别是二级以上医院要成立创建“平安医院”领导机构，落实人员，明确分工，精心组织，完善内部治安保卫保障机制和工作机制，及时解决因医疗事故、医疗差错、医患矛盾等引发的医患纠纷，依法保护医患双方的合法权益，妥善处理好人民群众的合理诉求。
（四）省卫生厅与其他相关部门联合，参考《全国“平安医院”创建工作考核办法及考核标准（试行）》，对我省的创建“平安医院”工作进行检查评价。
附件1
六项单病种质量管理改进评价指标
一、急性心肌梗死
（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷） 。
（二）实施左心室功能评价。
（三）再灌注治疗（仅适用于stemi）。
1．到院30分钟内实施溶栓治疗；
2．到院90分钟内实施pci治疗；
3．需要急诊pci患者，但本院无条件实施时，须转院。
（四）到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。
（五）住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、acei/arb、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。
（六）出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、acei/arb、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。
（七）血脂评价与管理。
（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。
（九）患者住院天数与住院费用。
二、心力衰竭
（一）实施左心室功能评价。
（二）到达医院后即刻使用利尿剂＋钾剂（有适应证，无禁忌证者）。
（三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ace）抑制剂或血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（arb）。
（四）到达医院后使用β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。
（五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。
（六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、acei/arbs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应证，无禁忌证者）有明示。
（七）出院时继续使用利尿剂、acei/arbs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应证，无禁忌证者）有明示。
（八）非药物治疗临床应用符合适应症。
（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。
（十）患者住院天数与住院费用。
三、肺炎（住院）
（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。
（二）氧合评估。
（三）病原学诊断。
1．在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；
2．住院24小时以内，采集血、痰培养。
（四）抗菌药物时机。
1．入院4小时内接受抗菌药物治疗；
2．入院6小时内接受抗菌药物治疗；
3．入院8小时内接受抗菌药物治疗。
（五）起始抗菌药物选择。
1．重症患者起始抗菌药物选择；
2．非重症患者起始抗菌药物选择；
3．目标抗感染药物的治疗选择。
（六）初始治疗后评价与处理。
（七）抗菌药物疗程（用药天数）。
（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导。
（九）符合出院标准及时出院。
（十）患者住院天数与住院费用。
四、脑梗死
（一）接诊流程。
1．按照卒中接诊流程；
2．神经功能缺损评估；
3．完成头颅影像学检查（ct/mri）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ecg）等项检查。
（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-pa）或尿激酶应用的评估。
1．实施静脉t-pa或尿激酶应用评估；
2．应用静脉t-pa或尿激酶治疗。
（三）到院48小时内抗血小板治疗。
（四）吞咽困难评价。
（五）血脂评价与管理。
1．住院期间进行血脂评价；
2．住院期间使用他汀类药物治疗。
（六）住院1周内接受血管功能评价。
（七）预防深静脉血栓。
（八）康复评价与实施。
（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。
（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。
（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗。
（十二）患者住院天数与住院费用。
五、髋、膝关节置换术
（一）实施手术前的评估与术前准备。
（二）预防性抗菌药物选择与应用时机。
（三）预防手术后深静脉血栓形成。
（四）手术输血量小于400毫升（单侧）。
（五）术后康复治疗。
（六）内科原有疾病治疗。
（七）手术后并发症治疗。
（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。
（九）切口ⅰ/甲愈合。
（十）住院21天内出院。
（十一）患者住院天数与住院费用。
六、冠状动脉旁路移植术
（一）实施手术前的评估与术前准备。
（二）手术适应症与急症手术指征。
（三）使用乳房内动脉。
（四）预防性抗菌药物选择与应用时机。
（五）术后活动性出血或血肿的再手术。
（六）手术后并发症治疗。
（七）为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育。
（八）切口ⅰ/甲愈合。
（九）住院21天内出院。
（十）患者住院天数与住院费用。
附件2：
“优质护理服务示范工程”省级重点联系医院名单
| 序号 | 医院名称 | 医院类别 | 医院级别 |
| 1 | 海南医学院附属医院 | 综合性医院 | 三级 |
| 2 | 海南省农垦总医院 | 综合性医院 | 三级 |
| 3 | 海南省中医院 | 中医院 | 三级 |
| 4 | 海南农垦三亚医院 | 综合性医院 | 三级 |
| 5 | 三亚市人民医院 | 综合性医院 | 三级 |
| 6 | 琼海市人民医院 | 综合性医院 | 三级 |
| 7 | 儋州市人民医院 | 综合性医院 | 二级 |
| 8 | 农垦那大医院 | 综合性医院 | 二级 |
| 9 | 海南省第二人民医院 | 综合性医院 | 二级 |
| 序号 | 支援医院 | 受援医院 |
| 1 | 省人民医院 | 临高县人民医院 |
| 陵水县人民医院 | ||
| 2 | 海口市人民医院 | 乐东县第二人民医院 |
