山东省食品药品监督管理局关于启用新的药品经营许可登记事项变更申请表的通知
（鲁食药监市函〔2008〕29号 2008年2月26日）
各市食品药品监督管理局：
为进一步规范药品经营许可登记事项变更工作，更加准确的反映药品经营企业变更情况，省局对原《药品经营许可证变更登记事项申请表》格式和内容进行了修订。新的《药品经营许可证变更许可登记事项申请表》（见附表，可直接登录省局网站在线下载）自2008年3月1日启用，请遵照执行。
药品经营许可登记事项变更
申 请 表
申 请 表
申请单位： （盖章）
申请时间：
联系人：
联系电话：
山东省食品药品监督管理局制
填表说明
一、本表由持证企业填报，非法人分支机构变更许可登记事项，由其上级法人企业申请填报并盖章；
二、企业填写此表时，只对需变更许可、登记事项的有关内容进行填写，不变更的许可登记事项无需填写。
三、仓库情况项只填写增减仓库的有关情况，原有仓库内容无需填写。
四、带有“”的选择栏项，请在拟变更的项目上打“√”。
药品经营许可证许可登记事项申请变更情况
企业名称 | 现名称 | （申请变更单位盖章） | ||||||
拟变更名称 | ||||||||
注册地址 | 现地址 | |||||||
拟变更地址 | 邮编 | |||||||
经营范围 | 现经营范围 | |||||||
拟增加 或减少 | ||||||||
经营方式 | 现经营方式 | 拟变更经营方式 | ||||||
仓库地址 | 现地址 | |||||||
拟变更地址一 整库零库 | ||||||||
拟变更地址二 整库零库 | ||||||||
企业法定 代表人 | 现法定代表人 姓名 | 拟变更法定代表人姓名 | 拟变更法定代表人 技术职称或学历 | 从事药品经营工作年限 | ||||
企业负责人 | 现企业负责人 姓名 | 拟变更企业负责人姓名 | 拟变更企业负责人技术职称及学历 | 从事药品经营工作年限 | ||||
企业质量 负责人 | 现企业质量 负责人姓名 | 拟变更企业质量负责人姓名 | 拟变更质量负责人执业资格及技术职称 | 从事药品经营工作年限 | ||||
变更原因 | ||||||||
仓库情况 | 总面积（㎡） | 常温库（㎡） | 阴凉库（㎡） | 冷库（㎡） | ||||
仓库设施 | ||||||||
审 批 意 见
市（或县级）药监部门 初审意见 |
（盖章）年 月 日 | |
食品药监部门审批意见 | 承办人 意 见 | 签 字：年 月 日 |
审 核 意 见 | 签 字：年 月 日 | |
局 领 导 审 批意见 | 签 字：年 月 日 | |
办 理 结 果 | 办理人员：年 月 日 | |
