山东省卫生厅关于进一步加强新型农村合作医疗基金监管的通知
（鲁卫农卫发〔2010〕14号）
各市卫生局、省级新农合定点医疗机构：
自2003年新型农村合作医疗制度建立以来，各地按照国家和省里部署要求，扎实工作，努力探索，新农合制度建设取得了明显成效。新农合管理体制和运行机制基本建立，参合率和筹资水平不断提高，补偿模式日趋完善，为缓解因病致贫、因病返贫的状况发挥了重要作用。但由于新农合保障水平比较低，筹资水平有限，还不能更好地满足农民日益增长的医疗卫生服务需求。新农合在运行过程中也出现了一些问题，有的地方医疗机构或个人套取、骗取新农合基金现象时有发生，甚至个别地区还比较严重。为进一步加强新农合基金监管，保障新农合制度健康持续发展，现就加强新农合基金监管工作通知如下：
一、进一步提高对新农合基金监管重要性的认识
目前，新农合制度已步入完善、巩固和发展的关键时期，基金规模越来越大，监管任务越来越重，新农合基金监管已成为当前和今后一个时期新农合工作的核心任务，事关这项制度的健康持续发展，事关全省广大农民群众的切身利益。各地要深刻认识基金监管的重要性，把基金监管作为新时期新农合工作的重中之重，作为制度最终成败的大事，切实加强组织领导，完善监管制度，强化监管措施，确保基金安全。要加强新农合经办机构建设，充实监管人员，落实工作经费，完善监管手段，不断提高监管能力。要加强新农合信息化建设，实现经办机构与定点医疗机构的互联互通，做到新农合即时审核、结报、监控，提高监管效率和水平。
二、建立健全新农合基金安全责任追究制度
建立健全各项管理、考核制度，明确新农合管理经办机构及各级新农合定点医疗机构工作人员责任，对新农合基金安全实行责任追究和一票否决制。
要规范设置各级经办机构会计、出纳、审核、信息统计、稽查等岗位并明确职责分工，会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成。规范审核流程，采取网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。建立稽查制度，加强电话查询和入户回访，对发生大额医疗费用或异地就医的参合患者进行跟踪核查。
要加大违法违纪行为的处罚力度。对套取、骗取新农合基金的机构和人员，依据有关规定予以严肃处理。对新农合管理和经办机构出现违法违纪行为的，责令改正、追回损失、通报批评；对新农合定点医疗机构出现违法违纪行为的，要视情节分别给予限期整改、通报批评、取消定点资格处理，并依据协议给予相应的经济处罚；对有关责任人员，给予警告、记过、记大过处分，情节严重的给予降级或者撤职处分，情节特别严重的给予开除处分。对发生严重问题地区的卫生行政部门主要负责人，予以责任追究。凡出现新农合违法违纪行为的，取消一切评先选优资格。对参合农民为他人提供或者借用他人新农合证件，骗取新农合基金的，两年之内不得参加新农合。
三、严格新农合定点医疗机构管理，加强费用控制
要严格定点医疗机构准入和退出机制，定期开展考核评价，实行动态管理。定点医疗机构及医务人员要认真核对参合就诊人员信息，不得为冒名顶替者办理门诊及住院手续。不得降低住院标准、扩大住院范围，不得串换药品及检查项目报销，严禁虚开住院天数、虚报门诊、住院、体检人次，严禁伪造住院病历，严禁以向群众提供免费医疗等各种名义套取新农合资金。
要严格执行价格主管部门制定的医疗服务收费标准和药品价格政策。不得擅自提高医疗服务收费标准、增加服务项目。严禁借招标等方式虚高药品定价或不按政策规定确定药品加成。严禁乱收费、乱检查。实行单病种限额或定额收费的医疗机构，要合理测算收费定额，严禁虚高定额。
四、切实落实新农合定期公示制度
要切实落实新农合定期公示制度，做到公示全面、及时、到位，力戒形式化。各级新农合经办机构、定点医疗机构和村委会要在单位醒目位置或人口集中的区域设置新农合公示栏，公示内容要全面，有条件的地区同步实行网上公示。经办机构公示内容应包括新农合基本政策、报销补偿政策、基金收支情况、大额个人补偿情况、监督举报电话等。定点医疗机构公示内容应包括报销补偿政策、报销药物目录和诊疗项目、就诊转诊流程、个人补偿情况等。各行政村要将本村参合农民获得补偿情况作为村务公开的重要内容之一。公示内容要及时更新，参合人员补偿情况要每月更新，各级卫生行政部门要定期或不定期开展监督检查，确保公示制度落实到位。要注重保护参合人员隐私，不宜公示患者疾病名称等信息。要进一步完善监督举报制度，建立信访内容核查、反馈机制，充分发挥社会和舆论的监督作用。
五、开展新农合基金使用情况专项检查
要针对人民来信来访反映的突出问题和工作中存在的薄弱环节，以市为单位对今年以来新农合基金使用情况组织一次专项检查，重点检查乡镇卫生院住院补偿情况，并对新农合定点村卫生室进行集中整顿。对乡镇卫生院住院补偿情况进行入户核查，逐一核对参合人员信息、医疗费用及补偿金额等。对村卫生室补偿情况及定点资格进行全面检查，核对参合农民补偿登记表与新农合证件记录是否一致，对布局不合理、没有纳入乡村卫生服务一体化管理、未实行网络化管理及人员、房屋、设备达不到标准要求的卫生室，一律取消定点资格。一经发现医疗机构存在伪造住院病历、提高医药费用等套取新农合基金的违规违纪行为，严肃处理，绝不姑息，并进一步采取针对性措施，加强监管。各市专项检查要在11月底前完成，检查结束后形成书面报告于12月10日前报我厅农卫处。
联系人：王银发；电话：0531-67876271。
二〇一〇年十一月三日
