固原市人民政府关于印发《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》的通知
（固政发〔2010〕138号）
各县（区）人民政府，市政府各部门、直属机构：
《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经2010年11月11日市人民政府第62次常务会议通过。现予以印发，请认真贯彻执行。
二〇一〇年十一月十四日
固原市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章 总 则
第一条 为加快推进城乡基本医疗保险一体化进程，促进医疗卫生服务均等化，提高城乡居民医疗保障水平，根据国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》、自治区人民政府《关于印发自治区医药卫生体制改革近期重点实施方案》、《自治区人民政府关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》等规定，结合我市实际，制定本实施办法。第二条 本办法规定的具体参保范围为具有我市户籍且不属于城镇职工医疗保险参保范围的城乡居民，包括在我市大中专院校就读的在校学生、在我市投资经商和务工一年以上（含一年）的外省区人员的未成年子女及国家和自治区另行规定的其他人员。
第三条 城乡居民基本医疗保险坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续；坚持统筹城乡、平稳过渡、稳步推进；坚持分级负责、分级管理、分级经办；坚持创新机制、依托基层、保障重点；坚持整合资源、提高效率、方便群众；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
第四条 全市城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，在本市所辖行政区域内实行制度体系、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务“六统一”。
第五条 城乡居民基本医疗保险由政府和个人共同筹资，主要解决参保居民的住院和门诊大病医疗待遇，兼顾门诊统筹。
第六条 市人力资源和社会保障行政部门是全市城乡居民基本医疗保险的行政主管部门，市、县（区）人力资源和社会保障行政部门具体组织实施全市城乡居民基本医疗保险；市医疗保险经办机构负责全市城乡居民基本医疗保险业务指导；市、县（区）医疗保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险的经办工作。
第二章 基金筹集、管理和使用
第七条 城乡居民基本医疗保险基金构成：（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；
（二）政府补（资）助资金；
（三）利息收入；
（四）法律、法规规定的其他收入。
第八条 基金筹集
（一）城乡居民基本医疗保险基金实行城乡居民个人缴纳和政府补助相结合的办法筹集。每年的9月1日至12月20日为下一年度城乡居民个人的参保缴费期，每年1月1日至12月31日为一个参保年度。
（二）城乡居民参加基本医疗保险实行“一制多档”，即：分为150元、280元和400元三个档次，各档次标准详见下表。
参保
档次 筹资标准（元）
财政
普补 一般人员个人缴费 特困人员缴费
低保对象等 重点优抚对象等
个人
缴费 财政补助 民政资助 个人
缴费 财政
补助 民政
资助
一档 150 120 30 3 0 27 0 0 30
二档 280 120 160 64 60 36 64 60 36
三档 400 120 280 280 0 0 280 0 0
1、个人缴费标准。一、二、三档每人每年分别缴纳30元、160元、280元。城乡居民以家庭为单位按档次自愿选择，符合参保条件的所有家庭成员一次性参保缴纳医疗保险费，其中城镇居民选择二、三档标准缴费，农村居民选择一、二、三档标准缴费。同一家庭中的成年人应选择同一档次参保。未成年人和学生统一按一档标准缴费，享受二档医疗保险待遇；特困人员选择一、二档缴费的，享受政府的参保特殊补（资）助。参保居民以缴费当年12月31日界定缴费年龄，18岁以下为未成年人，18岁以上（含18岁）为成年人。在校大中专学生统一按未成年人标准缴费参保。
2、政府补助标准。财政对城乡参保居民每人每年补助120元，其中：中央财政补助60元，自治区财政补助54元，县（区）财政补助6元。
具有本市户籍的城乡特困成年居民按照二档标准参保缴费的，个人缴费部分中央及地方财政给予补助。对城乡成年特困人员参保缴费每人每年补助60元，具体补助标准为：城镇成年特困人员中央财政补助30元，自治区财政补助15元、县（区）财政补助15元；农村成年特困人员自治区财政补助45元、县（区）财政补助15元。
对城乡未成年特困人员参保缴费每人每年补助10元，具体补助标准为：城镇未成年特困人员中央、自治区财政各补助5元；农村未成年特困人员自治区财政补助10元。对城乡未成年特困人员补助统一划入基本医疗保险基金统筹使用。
3、政府资助标准。具有本市户籍的城乡特困居民个人参保缴费民政部门给予资助。资助标准为：对按照一档标准参保缴费的农村低保对象、城镇未成年低保对象和家庭经济困难的在校大学生每人每年资助27元；对农村五保对象、二级以上重度残疾人员、民政部门发放高龄老人津贴的人员和重点优抚对象每人每年资助30元；对按照二档标准参保缴费的城乡成年特困人员每人每年资助36元。
4、自治区财政对城乡特困人员每人每年给予60元大额医疗保险补助，划入城乡居民基本医疗保险基金统筹使用。
5、属于用人单位职工供养直系亲属或农村居民，其个人缴费部分，有条件的用人单位或村集体可给予部分或者全额补贴，缴费补贴免征税费。
第九条 城乡居民个人参保缴费收缴工作，采取由市人民政府统一领导，各县（区）人民政府组织实施，各乡镇（村）、街道（居委会）负责收缴的方式进行。
第十条 城乡居民基本医疗保险基金实行财政专户、收支两条线管理，单独核算，专款专用。城乡居民基本医疗保险县（区）财政补助资金列入同级财政年度预算，民政资助资金由县（区）民政部门、财政部门核算配套。个人缴费于当年12月25日前全部上解市财政社保基金财政专户。县（区）各类补（资）助资金次年4月底前必须拨付到县（区）社保基金财政专户，并向市财政社保基金财政专户上解。中央和自治区各类财政补助资金由市财政部门负责申请拨付。
城乡居民基本医疗保险基金不得挤占、挪用或用于平衡财政预算。
第十一条 市人力资源和社会保障行政部门和财政部门制定具体基金核算管理办法，规范基金核算程序。建立健全城乡居民基本医疗保险基金预决算、财务会计、内部审计、运行分析和风险预警制度。市、县（区）医疗保险经办机构按照社会保险基金管理等有关规定，建立健全财务管理制度，加强城乡居民基本医疗保险基金管理。
第十二条 城乡居民基本医疗保险基金收支预算、决算由市、县（区）医疗保险经办机构负责编制，经市、县（区）人力资源和社会保障部门及财政部门审核后，报市、县（区）人民政府批准。
第十三条 城乡居民基本医疗保险基金使用实行“先预拨、月结算”制度。由市医疗保险经办机构向市财政申请拨付至市医疗保险经办机构支出专户，市医疗保险经办机构再根据参保居民住院率、次均住院医疗费用和平均支付水平及各县（区）医疗保险经办机构用款计划申请，向各县（区）医疗保险经办机构分期预拨医疗费用，年底结余结转下年度使用。建立报表、对帐机制，各县（区）医疗保险经办机构每月向市医疗保险经办机构上报基金报表和支出明细，并进行对帐结算。
第三章 参保管理
第十四条 符合参保条件的城乡居民应在参保缴费期内，到户籍所在地的街道（居委会）、乡镇（村委会）或医疗保险经办机构设立的网点进行参保缴费。参保所需证件材料及工作规程由市人力资源和社会保障部门会同有关部门制定。加快医疗保险信息化建设，逐步转变缴费方式。
第十五条 家庭成员因就业、死亡、离开本市等原因需要办理参保信息注销手续的，或人员类别发生变化、家庭成员增减等原因需要办理变更手续的，由家庭户主或委托其他亲属持有效证明到所在地医疗保险经办机构或设立的网点申请办理注销或变更手续。
第十六条 城乡居民参保缴费后缴费期内人员分类、人员类别和缴费档次不得变更。城乡居民参保后中断续保的，中断期间发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
第四章 医疗保险待遇
第十七条 门诊医疗待遇（一）从当年筹集的城乡居民基本医疗保险基金中按每人每年30元标准开展人人享有基本医疗卫生服务项目，实行总额控制，据实结算。取消原城镇居民医疗保险个人帐户，原城镇居民医疗保险个人帐户结余资金可在定点医疗机构支付个人自付医疗费用或在定点药店购药。
（二）建立门诊大病统筹制度。门诊大病统筹起付标准为300元。按一、二、三档缴费的，起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用报销比例分别为35%、45%、50%。一个医疗保险参保年度内根据不同病种设定不同的封顶线，统筹基金最高的可支付12000元。
第十八条 住院医疗待遇
参保居民患病在定点医疗机构诊治发生的属于城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金起付标准以下由个人自付，城乡居民基本医疗保险基金起付标准以上由参保居民和城乡居民基本医疗保险基金共同负担。各参保档次具体报销比例如下：
项目 | 住院费用报销比例（%） | 最高支付限额 | |||
三级 | 二级 （市级） | 二级 （县级） | 一级 | ||
住院起付标准 | 600 | 500 | 300 | 100 | |
一档 | 35 | 50 | 70 | 75 | 3万元 |
二档 | 55 | 60 | 75 | 80 | 8万元 |
三档 | 60 | 70 | 80 | 85 | 12万元 |
参保居民年度内两次以上住院的，从第二次住院起，起付标准每次按就诊医疗机构相应起付标准的80％计算。
继续实施“西部贫困家庭儿童疝气手术康复计划”、“百万贫困白内障患者复明工程”。对符合“西部贫困家庭儿童疝气手术康复计划”、“百万贫困白内障患者复明工程”的参保居民，城乡居民基本医疗保险基金按照有关规定给予定额报销。
第十九条 生育医疗待遇
参保城乡居民因分娩生育发生的住院医疗费用，纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，按缴费档次的住院待遇标准支付。属于自治区“四免一救助”政策范围的农村参保产妇，选择一档缴费的按“四免一救助”政策给予补助，选择二、三档缴费的可按住院医疗待遇支付。筹资年度内出生的婴儿，其母亲已参保的，婴儿因病住院发生的住院医疗费可用其母亲的姓名按相应缴费档次享受住院医疗保险待遇。
第二十条 意外伤害医疗待遇
参保居民发生无第三方责任意外伤害的住院医疗费用，由城乡居民基本医疗保险基金按规定的范围和比例支付。
第二十一条 基本医疗保险基金支付3万元以上的，符合基本医疗保险政策范围内的住院医疗费按70%报销。因患病、生育、意外伤害发生的住院医疗费用、门诊大病医疗费用统筹基金支付合并计算，按各档最高限额支付。
第二十二条 符合城乡医疗救助条件的参保居民，在享受城乡居民基本医疗保险待遇的基础上，按规定程序可向民政部门申请医疗救助，享受相应医疗救助待遇；不符合民政医疗救助条件、住院医疗费用个人负担过重的，每年可根据基金承受能力进行二次补偿，具体补偿办法由市人力资源和社会保障部门提出意见，报市人民政府批准。
超过城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额的医疗费用，可通过参加商业医疗保险的途径解决。对同时参加商业医疗保险的，按各自规定的比例报销。
第二十三条 因发生重大疫情、灾情或其他不可抗拒因素致城乡居民基本医疗保险基金收不抵支时，由市、县（区）财政分级负担，具体分担比例由市财政部门提出意见，报市人民政府批准。
第五章 医疗服务管理和费用结算
第二十四条 参保居民持《城乡居民医疗保险证》、身份证（户口簿）和社会保障卡可在固原市所辖行政区域内定点医疗机构就医，同一级别定点医疗机构医疗保险实行统一的支付范围、支付标准、支付办法。第二十五条 建立参保居民与基层医疗服务机构稳定的服务关系。推进就医首诊制，将参保居民居住地基层定点医疗机构作为就医的首诊医疗机构。实行普通门诊、大病门诊及住院在基层医疗服务机构和上级定点医疗机构双向转诊的医疗服务管理，同级定点医疗机构实行检查结果互认。
第二十六条 逐步推行按病种付费、按人头付费、总额预付等付费方式。加强基层医疗卫生队伍建设，建立健全奖惩并重的激励约束机制。发挥医疗保险集团购买优势，控制医疗费用不合理增长。
第二十七条 参保居民就诊、医疗卫生服务、医疗待遇支付实行定点医疗机构协议管理，定点资格由市人力资源和社会保障行政部门审批并向社会公布。定点医疗机构要设立单独的医保科室和结算中心，负责为参保的城乡居民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务并按相关要求承担相应管理核算任务。
第二十八条 城乡居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，按照自治区基本医疗保险“三个目录”等相关规定执行。
第二十九条 参保居民因病在定点医疗机构住院实行实名制管理，参保人员持《城乡居民医疗保险证》、身份证（户口簿）、社会保障卡等有效证件就医。出院结算时无法核实身份的，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。
第三十条 因病情需要转往市外住院诊治的（急诊、急救除外），经县级（含县级）以上定点医疗机构提出转诊转院意见并填写《固原市城乡居民医疗保险转诊转院审批表》，报参保地医疗保险经办机构登记备案。不按规定办理的，发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
第三十一条 转外住院治疗的参保患者，住院医疗费用先由参保患者垫付，出院后持病历复印件、诊断证明、出院证、费用清单、住院票据原件、《固原市城乡居民医疗保险证》、《固原市城乡居民医疗保险转诊转院审批表》、社会保障卡、身份证（户口簿）到医疗保险经办机构指定的结算中心报销。
第三十二条 参保居民外出期间突发疾病住院治疗的，由本人或亲属在住院三日内告知参保地医疗保险经办机构，未告知的，发生的住院医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
第三十三条 参保居民因交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒闹事、自残、自杀、他人故意伤害及其他违法犯罪行为所发生的医疗费用城乡居民基本医疗保险基金不予支付。
第六章 组织管理和监督
第三十四条 城乡居民医疗保险实行计算机网络信息化管理。在现有基础上，逐步实现网络信息在管理服务机构全覆盖。建立以市本级为中心，市、县（区）医疗保险经办机构网络互通，信息共享，连接街道、乡（镇）及其所属的社区、村委会服务平台、医疗服务机构和金融机构的网络服务体系。第三十五条 城乡居民基本医疗保险参保扩面、费用征缴及日常管理工作实行目标责任考核，纳入县（区）人民政府绩效考核范围，实行以奖代补。
第三十六条 整合全市城镇医疗保险和新型农村合作医疗经办资源，组建全市统一的医疗保险经办机构，机构设置、人员管理按自治区相关规定执行。
第三十七条 市、县（区）编制、发改、财政、卫生、民政、教育、公安、药监、物价、残联等部门应齐心协力，按各自职责配合人力资源和社会保障行政部门做好城乡居民基本医疗保险的实施工作。
第三十八条 市、县（区）财政、审计、监察部门依法对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理使用情况进行监督。基金收支管理情况应定期向社会公布。建立民主监督和自身监督机制，人力资源和社会保障行政部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构要采取公布举报电话、设立投诉箱、经常主动走访群众等多种形式，听取群众对城乡居民基本医疗保险的意见和建议。
第三十九条 城乡居民医疗保险所需宣传、经办、网络维护、数据传输、异地稽核、考核表彰、以奖代补等经费列入市县（区）财政预算。市财政承担的工作经费与服务人群和服务量挂钩，按每参保1人给予1元的标准进行补助，建立经费保障机制。
第七章 法律责任
第四十条 参保居民有下列行为之一的，除追回已发生的医疗保险费外，由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重给予通报批评，取消当年医疗保险待遇；情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。（一）将本人《城乡居民医疗保险证》、社会保障卡转借他人就诊、购药的；
（二）开虚假医疗费收据、处方，涂改、伪造相关证件就医，套取、冒领医疗保险基金的；
（三）用城乡居民基本医疗保险基金在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（四）有其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定行为的。
第四十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一，造成城乡居民基本医疗保险基金损失的，应赔偿损失，并由人力资源和社会保障行政部门视情节轻重，给予通报批评、扣除保证金、推迟医务人员专业技术职务晋升或取消定点资格。情节严重构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（一）管理措施滞后给城乡居民医疗保险实施造成混乱的；不按规定审核结算医疗费用造成基金损失的；
（二）篡改药品和诊疗服务项目目录对照，将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入支付范围和不按规定结算医疗费用的；将不符合基本医疗保险住院治疗的人员纳入住院治疗的；不执行住院实名制管理，指示、诱导或与他人合伙，发生冒名顶替就医造成基金损失的；伪造、篡改病历的；
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人，不执行定额结算标准，放宽出、入院指征，造成病人二次返院，滥用大型物理检查，重复检查的；
（四）不严格执行城乡居民基本医疗保险有关政策、规定，采取分解门诊人次或住院人次，套取城乡居民医疗基本医疗保险基金造成损失的；
（五）违反城乡居民基本医疗保险用药规定，开人情处方、大处方、不按规定限量开药，利用工作之便搭车开药的；
（六）未征得患者本人或家属同意签名，使用自费药品、进行特殊检查、特殊治疗的；
（七）有其他违反城乡居民基本医疗保险管理规定行为的。
第四十二条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，给予通报批评或行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）在审核、支付医疗保险费时徇私舞弊、谋取私利的；
（二）利用职权和工作之便索贿受贿、以权谋私的；
（三）玩忽职守或违反财经纪律造成城乡居民基本医疗保险基金损失的；
（四）贪污、挪用城乡居民基本医疗保险基金的；
（五）有其他违纪违法行为的。
第四十三条 当事人对行政处罚不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不执行处罚决定的，人力资源和社会保障行政部门可申请人民法院强制执行。
第八章 附 则
第四十四条 建立城乡居民基本医疗保险筹资和待遇标准正常调整机制。根据中央、自治区各类补助标准的调整、城镇居民人均可支配收入和农村居民人均纯收入的提高、城乡居民医疗费用增长等因素，由市人民政府根据自治区人民政府规定，统一对城乡居民基本医疗保险的补助标准、个人缴费标准、待遇支付标准适时调整，并向社会公布。第四十五条 本办法中的“低保对象等”是指城乡低保对象，城镇60岁以上的低收入老年人，家庭经济困难在校大学生。“优抚对象等”是指农村五保对象，重点优抚对象，二级以上重度残疾人员，民政部门发放高龄津贴人员。
第四十六条 人人享有基本医疗卫生服务项目、门诊大病统筹、就医管理和费用结算等办法，由市人力资源和社会保障部门根据自治区有关规定会同相关部门另行制定。
第四十七条 《社会保险法》实施后，本办法规定与《社会保险法》不一致的，按《社会保险法》规定执行。
第四十八条 本办法自2011年1月1日起施行。
