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海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法

【颁发部门】海南省人力资源和社会保障厅、省财政厅

【发文字号】琼人社发[2010]377号

【颁发时间】 1970-08-21

【实施时间】 1970-08-22

【效力属性】有效

第一章　总则

第一条　为进一步做好基本医疗保险管理服务工作，方便参保人员异地就医结算，规范异地就医行为，根据人力资源和社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号）精神，结合我省实际，制定本办法。

第二条　本办法所称异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医的行为。

第三条　有下列情形之一的参保人员可申请办理异地就医结算：

（一）按照规定办理了异地安置手续且户口已迁移到安置地的异地安置退休人员；

（二）在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员；

（三）因病经参保地医疗保险经办机构批准转诊的人员。

第四条　根据参保人员异地就医的范围不同，异地就医结算分为省内异地就医结算和省际异地就医结算。

第二章　省内异地就医结算

第五条　各统筹地区医疗保险经办机构经省异地就医结算经办部门与省内各统筹地区的定点医疗机构统一签订异地就医结算服务协议，经省异地就医结算中心系统平台开展异地就医服务业务。

第六条　参保人员在省内签订了异地就医结算服务协议的定点医疗机构就医时，由参保地医疗保险经办机构按本统筹地区待遇标准与定点医疗机构直接结算应由统筹基金支付的医疗费用。

第三章　省际异地就医结算

第七条　省人力资源社会保障行政部门与其他省、自治区、直辖市人力资源和社会保障行政部门在友好协商的基础上签订异地就医结算合作框架协议。

第八条　省内各统筹地区社会保险经办机构经省异地就医结算中心系统平台，与其他省、自治区、直辖市或其所辖统筹地区医疗保险经办机构开展异地就医结算工作。结算模式由省异地就医结算经办部门与异地医疗保险经办机构（定点医疗机构）协议商定。省内各统筹地区社会保险经办机构应确保上传异地就医结算中心系统平台各项信息的实时性和准确性。

第九条　参保人员在尚未与其所属统筹地区建立异地就医结算合作关系的省外统筹地区就医的，仍按《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》及《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》有关规定进行结算。

第四章　经办流程

第十条　省内异地就医经办流程：

（一）在省内异地安置、工作的参保人员，需持本人《医疗保险证》、《基本医疗保险参保人员省内异地就医结算申请表》（转诊人员还需持《转诊审批表》）等相关资料，向参保地医疗保险经办机构提出异地就医结算申请，经参保地医疗保险经办机构审批后，到就医地医疗保险经办机构登记备案，领取《省内异地就医结算证》。

（二）参保人员在省内异地住院时，省内异地安置人员需持《医疗保险证》、《省内异地就医结算证》及就医地定点医疗机构的《入院通知单》（转诊人员需持《转诊审批表》），到就医地定点医疗机构医保部门进行登记、身份确认后办理住院手续。医疗费中应由统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构记账并与参保地医疗保险经办机构结算。

第十一条　省际异地就医经办流程：

省外异地安置、工作的参保人员，需持本人《医疗保险证》、《基本医疗保险参保人员省际异地就医结算申请表》（转诊人员还需持《转诊审批表》）等相关资料，向参保地医疗保险经办机构提出异地就医结算申请，经参保地医疗保险经办机构审批后，到就医地医疗保险经办机构登记备案，领取《省际异地就医结算证》，到就医地定点医疗机构就医。

第五章　监督管理

第十二条　参保地医疗保险经办机构对异地就医人员基本信息要认真核对，确保信息准确，如有变化应及时通知就医地医疗保险经办机构。因信息不准确，造成参保人员不能按本办法就医和享受待遇的，由参保地医疗保险经办机构负责。

第十三条　对在省外异地就医的参保人员住院所发生的医疗费用，参保地医疗保险经办机构应按时与就医地医疗保险经办机构据实结算。

第十四条　就医地医疗保险经办机构应将异地就医工作纳入日常管理、定点医疗机构协议管理以及年度考核范围。要认真履行医疗费用审核结算的职责，对定点医疗机构的医疗服务进行监控，按时向参保地医疗保险经办机构反馈稽核情况。按时上传、下载相关信息，保证信息畅通。

第十五条　对在省外异地就医人员住院所发生的医疗费用，就医地医疗保险经办机构要及时与定点医疗机构进行费用结算。

第十六条　异地就医结算的具体办法由省社会保险经办机构另行制定。

第十七条　定点医疗机构要严格按照国家医疗保险有关政策因病施治、合理检查、规范用药、合理收费。

第十八条　对冒名顶替、挂床、分解住院以及超出医疗保险政策规定范围所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付；因定点医疗机构原因造成的经济损失由医院承担。

第六章　附则

第十九条　建立异地就医地结算管理服务的资金保障机制，异地就医结算管理服务所需的工作经费列入同级财政预算。

第二十条　本办法由省人力资源和社会保障厅、省财政厅负责解释。

第二十一条　本办法自2011年1月1日起实施。

海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法

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