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海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法

【颁发部门】海南省人力资源和社会保障厅、省财政厅

【发文字号】琼人社发[2010]348号

【颁发时间】 1970-08-21

【实施时间】 1970-08-22

【效力属性】有效

第一条　为进一步完善我省区域统筹区城镇居民基本医疗保险制度，减轻参保人普通门诊医疗费用负担，逐步提高基本医疗保险保障水平，根据国家、省有关规定，结合我省区域统筹区实际，制定本办法。

第二条　城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹（不含门诊特殊病种。以下简称门诊统筹）应遵循以下原则：立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻群众门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力；主要依托社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本。

第三条　凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，享受门诊统筹待遇。其中，在校大中专学生待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年8月31日；其他参保居民的待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

第四条　门诊统筹资金实行专账管理，单独核算，按各市县城镇居民基本医疗保险基金当年筹资总额的20%提取，参保居民个人不缴纳门诊统筹费。

第五条　参保居民在普通门诊发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由门诊统筹资金按规定标准给予支付。门诊统筹药品目录、诊疗项目以及服务设施范围由省人力资源和社会保障部门另行规定。

第六条　参保人员在定点医疗服务机构门诊就医享受以下待遇：

在一个结算年度内，参保人员在定点医疗服务机构发生的符合规定的门诊医疗费用，普通门诊统筹资金报销40%，个人支付60%，但每次最高支付限额不超过30元，年最高支付限额累计不超过200元。

第七条　参保人员属于下列情况的，不能享受普通门诊统筹报销待遇：

（一）已经享受门诊特殊病种待遇的；

（二）在非定点医疗服务机构门诊就医的。

第八条　门诊统筹实行医疗机构定点管理。各统筹地区人力资源和社会保障部门负责本地区门诊统筹定点医疗服务机构资格认定工作。门诊统筹定点医疗服务机构必须是一级或一级以下医院（包括基层医院、卫生院、社区服务站和学校医务室）。

第九条　凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，在办理参保手续时，可本着“自愿、就近、便捷”的原则选择一家定点医疗服务机构作为本人门诊就医的定点医疗机构，一年内不得变更（居住地变动者除外）。

未成年人可由其监护人选择门诊定点医疗服务机构。

第十条　门诊统筹费用结算方法可采取总额预付或按人头付费等方式。具体办法由省人力资源和社会保障部门另行规定。

第十一条　社会保险经办机构应与门诊定点医疗服务机构签订门诊医疗服务协议，明确服务对象、服务内容、服务质量、服务价格及履行协议奖惩条件。县（市）医疗保险行政管理部门应严格按照服务协议进行日常监管和年度考核制度，门诊就诊率、门诊均次费用、转诊率及住院率等指标将纳入定点医疗服务机构年度考核范围，具体考核办法由省社会保险经办机构另行规定。

第十二条　参保居民在定点医疗服务机构就医时，定点医疗服务机构要认真核实参保居民身份，将就医信息及时录入计算机，并打印医疗保险结算单或发票，按结算单或发票收取患者个人自付部分费用，其余部分由定点医疗服务机构与社会保险经办机构按规定结算。社会保险经办机构抽查门诊处方等病历资料，定点医疗服务机构应予以配合。

第十三条　承担门诊统筹医疗服务的定点医疗服务机构要严格遵守医疗保险规定及要求，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，不得推诿参保人员。要按规定做好就诊记录、门诊处方收集、门诊报销台账和医疗保险卡、《就医手册》登记备查等基础工作。要为参保人员提供下列服务：进行健康调查和健康教育，建立健康档案，开展预防保健，对常见病、慢性病进行生活环境、生活方式、治疗方案的干预和指导，进行跟踪、随访监控管理；提供门诊治疗，开展出诊、巡诊服务等。

第十四条　参保人员或其他人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并按有关规定予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将本人的医疗保险卡借给他人冒名办理门诊统筹的；

（二）伪造或冒用他人医疗保险卡办理门诊统筹的；

（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报或冒领居民基本医疗保险待遇的；

（四）其他骗取居民基本医疗保险基金的行为。

第十五条　定点医疗服务机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，按有关规定予以处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定查验身份证明、医疗保险卡，导致他人冒名办理门诊统筹的；

（二）经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；

（三）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取居民基本医疗保险基金的；

（四）其他违反居民基本医疗保险规定，造成居民基本医疗保险基金损失的。

第十六条　人力资源社会保障部门和社会保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条　县级以上人民政府社会保障行政部门是本行政区域城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹的行政主管机关。

各级社会保险经办机构负责普通门诊统筹具体业务工作。

财政部门负责普通门诊统筹资金的监督管理。

食品药品监管、审计、监察、物价、信息等相关部门要按照各自职责，协调配合，共同做好普通门诊统筹的相关工作。

第十八条　区域统筹区城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹资金筹资标准、支付范围及标准，由省人力资源和社会保障部门会同省财政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第十九条　海口市、三亚市参照本办法修改完善本地区城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法。

第二十条　本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。

第二十一条　本办法自2011年1月1日起施行。

海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法

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