宁夏回族自治区人民政府批转人力资源社会保障厅财政厅关于城镇基本医疗保险生育保险实行市级统筹意见的通知
（宁政发[2009］116号 2009年10月24日）
各市、县(区)人民政府，自治区政府各部门、直属机构：
自治区人民政府同意人力资源社会保障厅、财政厅《关于城镇基本医疗保险生育保险实行市级统筹的意见》，现转发给你们，请认真贯彻执行。
关于城镇基本医疗保险生育保险实行市级统筹的意见
根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发［2009］6号)和国务院《关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009年— 2011年)的通知》(国发［2009］ 12号)精神，为进一步提升我区医疗、生育保险经办服务能力和基金抗风险能力，切实解决群众关心的异地就医付费结算难等突出问题，现就我区城镇基本医疗、生育保险实行市级统筹，提出如下意见。
一、指导思想
以科学发展观为统领，深入贯彻中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的总体部署，以增强基本医疗、生育保险保障能力和服务水平为重点，统筹规划，分步实施，全面提高城镇职工和居民基本医疗、生育保险统筹层次，切实增强医疗保险基金抗风险能力和医疗保险经办服务能力，有效缓解群众异地就医付费结算难等突出问题。
二、总体目标
城镇基本医疗保险、生育保险在2010年全部实行市级统筹。2009年，银川市以市级统筹模式纳入自治区级统筹范围试点，石嘴山市以市级统筹模式积极探索城乡一体化医疗保险试点。 2010年，吴忠市、固原市、中卫市实行市级统筹。条件成熟后，逐步实现自治区级统筹。
三、统筹内容
(一)基金缴费比例和缴费基数统一。在同一市内，各县(市)职工医疗保险、生育保险的缴费比例和居民医疗保险的缴费标准分别保持一致。基本医疗、生育保险缴费基数上下限统一为自治区上年度在岗职工平均工资的60％— 300％；个人参保缴费的灵活就业人员缴费基数统一为自治区上年度在岗职工平均工资的60％。各市在制定市级统筹方案时，综合考虑提高待遇支付标准和调整缴费基数等因素确定缴费比例和标准，确保基金收支平衡。2009年末各市县城镇职工基本医疗保险单位缴费比例不得低于6％。
(二)待遇支付范围和标准统一。医疗保险支付范围即自治区基本医疗保险“三项目录”所确定范围，各市要严格执行，不得擅自扩大支出范围。统筹基金和个人账户资金的配置比例要科学合理，逐步实现统筹基金与个人账户配置比例达到55：45左右。基本医疗保险、大额医疗补助、公务员医疗补助、住院和门诊大病及门诊费用实行统一支付标准和支付办法。
(三)基金使用管理统一。要明确各级政府及相关部门的职责、权利与义务，充分调动市县工作的积极性。按照自治区社会保险基金管理的有关制度和要求，建立市级基金收支预算管理制度，使基金能够在全市范围内调剂使用。基金管理实行“分级预算管理、市级调剂”管理模式。
(四)定点医药机构管理和费用结算统一。要加强就医服务管理，按照资源共享、分级利用、加强引导、强化考核的原则，按照自治区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法，由市级人力资源社会保障行政部门或者委托县市人力资源社会保障行政部门统一做好定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险管理工作，引导参保人员到基层社区医疗卫生服务机构就医。完善医疗服务管理协议、考核办法和现行结算方式，建立按总额预付、按病种付费和按人头付费等结算方式，引导医疗机构自我管理、自我控制、自我约束，树立看病成本意识，促进定点医疗机构和定点零售药店加强内部管理，为参保人员提供优质价廉的医疗服务，提高基金使用效率。
(五)经办服务规程统一。要按照自治区医疗保险经办服务规程和标准，健全以市级医疗保险经办机构为中心并向县市区和街道(社区)、定点医药机构延伸的经办管理服务网络，强化市级经办机构服务能力。统一经办业务管理服务规程和服务规范标准，明确分级经办责任和建立互动协作机制，实行年度考核办法。明确不同层级经办管理机构人员管理、配置和经费保障机制。
(六)信息系统统一。全区统一信息系统软件，自治区通过网络支持市县区和街道(社区)经办管理服务工作，在全市范围内实现与定点医疗机构、零售药店联网结算，参保人员持卡就医买药，住院及门诊大病实行经办机构与定点医疗机构直接结算费用。要加强医疗保险运行情况的综合分析，为完善政策和加强管理提供数据支持。要提高医疗服务管理标准化建设，加强医疗服务及费用网络监控。
四、建立医疗、生育保险风险调剂金制度
各市所辖县(市)基本医疗、生育保险统筹基金历年累计结余，按15％的比例于2009年12月1日前一次性上解市级财政专户，从2010年起，基本医疗保险统筹基金、生育保险基金当期收入的5％按季度上解市级医疗保险财政专户，建立市级风险调剂金，实行单独建账，单独管理，其基金总量达到全市当年统筹基金总收入的 15％后，各县市区不再上解调剂金。市医疗保险经办机构编制年度基本医疗、生育保险基金收支预算时，要依据所辖地区上年度基金收支余情况，并考虑当年扩面人数、缴费基数变化、退休人员人数变化等因素。收支预算由同级人力资源社会保障、财政部门审核后，报市级人民政府批准执行。各市根据所辖地区目标任务完成和综合管理情况，建立考核奖励机制。对完成扩面和基金征缴任务的地区，当统筹基金出现收不抵支时，市级给予资金调剂。先按该统筹地区上解的资金量调剂，仍然有缺口的由市级调剂金和当地财政按比例共同承担，具体调剂管理办法由各市统一制定。各县(市)医疗、生育保险历年结余基金是市级统筹基金的组成部分，各县(市)确需动用历年结余的，需市级人力资源社会保障、财政部门审核后，报市级人民政府批准方可使用。未经批准擅自动用的，将严肃处理，并追究有关领导责任。调剂金管理、基金预算编制、执行、调整应遵循社会保险基金财务制度。
全区医疗保险市级统筹工作完成后，应积极探索建立自治区级风险调剂金制度，逐步实现医疗保险自治区级统筹。
五、相关部门职责
自治区人力资源社会保障、财政部门负责拟定全区基本医疗、生育保险市级统筹指导意见及相关配套文件，并监督、检查、指导市县推动实施。
市级人力资源社会保障行政部门负责拟定本市基本医疗、生育保险市级统筹方案及相关配套文件并组织实施，对市区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店进行审批认定，并委托所辖县 (市)对辖区内医疗保险定点医疗机构和定点零售药店进行审批认定，审核全市基本医疗、生育保险基金年度收支预决算，审核市级风险调剂金收支计划。
市级财政部门负责参与拟定基本医疗、生育保险市级统筹方案及相关配套文件，审核全市基本医疗、生育保险基金年度收支预决算，审核市级风险调剂金收支计划，对市级医疗、生育保险基金收不抵支的给予调剂金和财政补贴。
市级医疗保险经办机构负责市本级医疗、生育保险基金收支管理、市级风险调剂金管理，确定和管理全市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店，签订医疗、生育服务协议文本，编制市级风险调剂金收支计划并执行，指导、监督、检查所辖地区医疗、生育保险经办工作，统一规范业务规程。
县(市)级人力资源保障行政部门负责基本医疗、生育保险市级统筹方案及相关配套文件的贯彻落实，受市级委托负责本地区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店认定工作，审核本地区基本医疗、生育保险基金年度收支预决算。
县(市)级财政部门负责审核本地区基本医疗、生育保险基金年度收支预决算，对本地区医疗、生育保险基金收不抵支的给予财政补贴。
县(市)级医疗保险经办机构负责本地区医疗、生育保险基金收支管理，按规定上解风险调剂金，对本地区医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务行为进行监督和管理，及时结算医疗费用，编制本地区基本医疗、生育保险基金年度收支预决算。
六、工作要求
(一)各地要高度重视，统一思想，提高认识，加强领导，积极稳妥推动基本医疗、生育保险市级统筹试点。各级政府要协调有关部门，组织开展调查测算工作，在掌握目前各地政策、基金、信息、就医、经办等方面差异基础上，从实际出发、因地制宜制定推进全市统筹的工作方案，解决核心问题，把握关键环节，强化基础工作，平稳过渡衔接。要统筹规划，在全市范围内调整理顺基本医疗、生育保险政策，规范筹资政策和支付政策，妥善处理好各类人员待遇衔接。
(二)市级统筹实施方案由市级人力资源社会保障部门会同财政部门共同制定。银川市、石嘴山市市级统筹实施方案于11月10日前报自治区人力资源社会保障厅等部门审核后，由市人民政府批准，年底前启动。吴忠市、固原市、中卫市市级统筹实施方案于2010年3月底前报人力资源社会保障厅等部门审核后，由市人民政府批准，确保在2010年6月底前启动实施。
(三)各市要尽快制定相关配套政策文件，完善管理办法，规范业务经办规程，理顺经办管理体制，健全各项管理制度。要开展清产核资、审计评估等工作，保证数据信息真实和业务档案完整，避免医疗保险基金和国有资产的流失。
(四)要加强医疗、生育保险基金管理，严禁挤占挪用，确保基金安全完整。要完善基金管理内控机制和欺诈防范机制，杜绝各类违规行为发生。要加强“两定机构”医疗服务协议管理，控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率。要建立健全基金收支风险预警系统，建立各定点医疗机构医疗服务指标和基金收支情况公告制度，接受社会监督。
(五)要加强对市级统筹工作的指导推动和督促检查，及时掌握情况，了解实施进度，研究解决新情况、新问题。自治区人力资源保障厅会同财政厅组织对各市市级统筹工作按照总体目标要求和标准进行评估验收，并将进展情况在全区通报。
