南昌市劳动和社会保障局关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知
（赣人社字〔2009〕324号）
各设区市劳动和社会保障局：
为贯彻落实中共中央和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革，加快推进医疗保障制度建设的工作部署和省厅《关于贯彻中共江西省委、省政府〈关于深化医药卫生体制改革的实施意见〉的意见》，建立健全基本医疗保险基金有效使用和风险防范机制，进一步加强基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理，促进定点机构规范服务行为，切实保障城镇参保人员合法权益，根据国家和省有关规定，现就进一步加强全省医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下称“两个定点”）监管工作通知如下：
一、严格执行“两个定点”管理制度
（一）严格执行准入制度
各级人力资源和社会保障行政部门和社会保险经办机构要严格执行原劳动和社会保障厅《江西省城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细则》（赣劳社医[2001]4号）、《江西省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则》（赣劳社医[2001]6号）及有关规定，把好“两个定点”资格审查关。要充分考虑到备药率、服务能力、规模、布局、具备计算机联网和及时供应基本医疗保险药品目录内药品、24小时提供服务的能力等条件，将符合当地区域医疗机构设置规划 符合医疗机构评审标准 遵守国家及省有关医疗服务管理的法律、法规、标准和规定 药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等医疗服务管理制度健全 严格执行国家及省物价部门制定的医疗服务和药品的价格政策、收费标准，经物价部门检查合格；能够严格执行基本医疗保险的有关政策规定，并建立了与基本医疗保险相适应的内部管理制度的医疗机构或零售药店，按照“方便职工和居民就近就医、购药和促进充分竞争”的原则，纳入定点范围，增加参保人员选择的空间。要将医疗机构和零售药店是否参加社会保险，并及时足额缴费作为定点的首要条件，未参加社会保险的一律不得纳入定点范围。
（二）认真做好“两个定点”资格核准备案工作
各统筹地区人力资源和社会保障行政部门，要严格按照赣劳社医[2001]4号、6号文件关于两个定点资格确定规定，“按照分级管理的原则，由统筹地区劳动保障行政部门负责资格审查，并报省劳动和社会保障厅核准备案”的要求，严格执行资格审查和核准备案程序规定。凡经省人力资源和社会保障厅核准备案的“两个定点”单位，省厅将在省人力资源和社会保障厅门户网站上统一公布，接受社会监督。凡未经省厅核准公布的定点医疗机构和定点零售药店，不得开展医疗保险业务，不得发生医疗保险基金结算。
2009年11月1日前各设区市已确定的“两个定点”单位，由各设区市人力资源和社会保障行政部门填写《江西省2009年11月1日前城镇基本医疗保险定点医疗机构资格审核情况报送表》（附件1）、《江西省2009年11月1日前城镇基本医疗保险定点零售药店资格审核情况报送表》（附件2），统计汇总后以正式文件形式报省厅统一核准备案，同时报送电子文档（电子邮箱：ybc@jxldbz.gov.cn）。
2009年11月1日后新增和取消定点资格的医疗机构和定点零售药店，由各设区市人力资源和社会保障局审定后，填写《江西省城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店定点资格审核备案申报表》（附件3）和《江西省城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店定点资格取消情况表》（附件4），于10个工作日内报送省厅核准备案（电子邮箱：ybc@jxldbz.gov.cn），同时报送纸质材料。省厅将核准备案的新定点单位名单在省人力资源和社会保障厅门户网站上向社会公布。
（三）建立定点退出制度
各统筹地区劳动和社会保障部门要会同有关部门，对“两个定点”的服务质量和管理情况进行年检和不定期检查。发现违反规定的定点单位可视不同情况，责令其限期整改，对年检不合格或有严重违规行为的，要取消其定点资格。
（四）建立定点资格公示和服务信息公布制度
各统筹地区要建立健全公示和服务信息公布制度。人力资源和社会保障行政部门要将 “两个定点”单位名单、医疗保险相关政策规定通过网络、新闻媒体等形式对社会公布。医疗保险经办机构要将群众关心的两个定点单位的相关情况及医疗保险相关业务办理流程、基本医疗保险“三个目录”等信息，在经办大厅醒目位置张贴，同时通过网络公示；“两个定点”单位要将医疗保险就医结算流程、配药服务流程及相关药品、检查、服务项目及价格等信息，在门诊大厅、住院部、药店内等场所公示。同时，各级人力资源和社会保障部门要重视“两个定点”违规行为查处信息的公布，接受群众监督。
（五）建立“两个定点”机构相关人员的医疗保险政策业务培训制度
各地要定期开展对“两个定点”单位相关人员的政策和业务培训工作。凡定点医疗机构的医保业务管理经办人员、信息管理人员和定点零售药店业主、医保业务经办人员、医保信息管理人员等，均需通过培训，掌握基本医疗保险政策规定，熟练医疗保险服务业务。经培训合格人员由省厅统一发给江西省基本医疗保险政策培训及业务合格证书。
二、加强“两个定点”监督检查
（一）加强对“两个定点”服务的社会监督。通过建立全省医疗保险人民群众监督员队伍，强化对医疗保险定点服务机构监督。各地可邀请热心公益事业、思想觉悟高、政治素质好、有一定医保政策知识的社会各界人士和退休人员担任医疗保险服务的社会监督员，担负 “两个定点”服务的社会监督公益工作。医保社会监督员定期和不定期向统筹地区或上级医疗保险主管部门和医疗保险经办机构报告监督情况。医保社会监督员反映的违规情况，一经查实，将作为对定点机构处罚和定点资格退出的依据。
省厅按照每县（市、区）10-15名的人数，确定各统筹地区社会监督员名额。具体名额分配（见附件6），各统筹地区按下达的名额推荐并填写《江西省城镇基本医疗保险社会监督员申报表》（附件5）报省厅备案，统一发给《江西省基本医疗保险社会监督员》证书，并通过相关政务网站向全省公布。医疗保险社会监督员监督守册及管理办法省厅将另行下发。
（二）加强人力资源和社会保障12333热线服务，实现群众参与监督。通过12333接收群众对医疗保险定点服务的电话投诉举报，对两个定点机构服务情况进行监督，充分发挥12333热线的作用。对群众举报电话要有详细、准确记录，建立投诉举报查实制度，妥善解决群众反映的问题。
（三）加强医疗保险专业监督。各级人力资源和社会保障行政部门、各级医疗保险经办机构可对“两个定点”单位采用明察暗访的形式，加强对就医、购药、结算等各个服务环节的业务监督，以有效制止医疗保险定点服务中违规行为的发生，提高医疗保险基金的使用效率，切实保障参保群众权益。
省厅将组织对全省定点机构服务管理情况，实行定期或不定期检查，受理群众相关投诉举报，并按照分级管理的原则，责成统筹地区对投诉举报的情况进行核实查处。必要时，省厅可组织直接查处。凡经省厅查实的严重违规的定点单位，省厅可直接取消其定点资格，并通过媒体向社会公布。
三、加强“两个定点”管理的组织领导
“两个定点”管理工作是一项涉及群众切身利益，对社会具有广泛影响的重要工作，各级人力资源和社会保障部门要高度重视，加强组织领导，要明确领导职责，健全管理制度，落实管理措施，要切实确保“两个定点”管理取得实效。要切实加强医疗保险信息管理，提高对“两个定点”机构的监管效能。要结合 “金保工程”建设，建立全省统一的医疗保险网络信息管理系统，通过实时联接，提高监管效能。要充分发挥各级人力资源和社会保障部门和各级医疗保险经办机构专业监督与医疗保险社会监督员的社会监督以及12333群众电话投诉举报等群众监督的互补互动监督作用，切实规范“两个定点”单位医疗保障服务行为，构建 “医、患、保”三方和谐关系。
“两个定点”管理相关信息材料报送联络人：
医疗保险处：廖秋敏、徐立平
联系电话：0791-6386253
传真电话：0791-6385916
附件：
1、江西省2009年11月1日前城镇基本医疗保险定点医疗机构资格审核情况报送表（略）
2、江西省2009年11月1日前城镇基本医疗保险定点零售药店资格审核情况报送表（略）
3、江西省城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店定点资格审核备案申报表（略）
4、江西省城镇基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店定点资格取消情况报送表（略）
5、江西省城镇基本医疗保险社会监督员申报表（略）
6、江西省城镇基本医疗保险社会监督员分配表（略）
二○○九年十月二十二日
