北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知
（京医保发〔2010〕74号）
各区、县人力资源和社会保障局，各定点医疗机构、街道（镇）社会保障事务所：
为贯彻落实北京市人力资源和社会保障局《印发<北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则>的通知》（京人社医发〔2010〕287号）精神，保障参加本市城镇居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）就医和费用及时结算，现将城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题通知如下：
一、参保人员
（一）参保人员到定点医疗机构就医时，须持本人社会保障卡（以下简称“社保卡”）并主动出示。参保人员就医及结算时的有关问题参照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]37号）执行。
（二）患“特殊病种”的参保人员须持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种”诊断证明，到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单》（见附件1，以下简称“审批单”）；办理了异地就医手续的参保人员到户籍所在地社会保障事务所（以下简称“社保所”）领取。
参保人员按要求填写“审批单”后，持社保卡到户籍所在地区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。
（三）需办理异地就医登记的城镇老年人、学生儿童应在本人户籍所在地社保所填写《北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单》（见附件2）后，持社保卡到社会保险经办机构办理审批手续。
二、定点医疗机构
（一）定点医疗机构应认真查验就医参保人员的社保卡，及时完成医疗费用的结算和申报，并为参保人员提供相关材料。定点医疗机构医疗费用的结算、申报和提供材料的有关问题参照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]37号）执行。
（二）由于各种原因造成的不能在规定时限内申报的医疗费用，定点医疗机构要填写《北京市城镇居民基本医疗保险费用暂缓申报申请表》（见附件3），报医疗保险经办机构批准后方可延期申报，批准期限原则上不超过6个月。
（三）对于住院期间跨医疗保险年度的参保人员，定点医疗机构要于每年12月31日进行一次中途结算。次年1月1日确认下一医疗保险年度是否足额缴费，足额缴费的可按城镇居民基本医疗保险规定结算，未继续缴纳次年医疗保险费用的参保人员，城镇居民基本医疗保险基金不再支付次年医疗费用。
三、医疗保险经办机构
（一）各医疗保险经办机构应按照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中门（急）诊医疗费用审核结算有关问题的通知》（京人社办发[2009]34号）和北京市医疗保险事务管理中心《关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知》（京医保发[2010]67号）的要求对医疗费用进行审核结算。
（二）对于由社保所申报的手工报销医疗费用，医疗保险经办机构按北京市城镇居民基本医疗保险政策及相关规定进行审核结算，并更新社保卡信息。其中单次超过7万元的医疗费用，需由医疗保险经办机构填写《北京市城镇居民基本医疗保险大额医疗费用手工报销申报表》（见附件4）报送市医保中心审核。
四、参保人员在2011年发生的现金垫付的医疗费用相关票据，请妥善保管，于2011年3月1日开始申报。
五、本通知未尽事宜，参照北京市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。
六、通知自2011年1月1日起执行，北京市医疗保险事务管理中心《关于下发<北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险就医及审核结算有关问题的处理意见>的通知》（京医保发[2007]47号）和北京市医疗保险事务管理中心《关于城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》（京医保发[2008]50号）同时废止。
二〇一〇年十二月三十日
附件1：北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单
附件2：北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单
附件3：北京市城镇居民基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表
附件4：北京市城镇居民基本医疗保险大额医疗费用手工报销申报表
附件5：北京市门诊收费专用收据（略）
附件6：北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表
附件7：北京市城镇居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表
附件8：（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单
附件9：（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（急诊留观或门诊特殊病）
附件10：（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单（单病种）
附件11：北京市医疗保险住院类费用结算单（单病种）
附件12：北京市医疗保险住院类费用结算单（普通住院或门诊特殊病或急诊留观）
附件13：北京市城镇居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表
附件14：北京市城镇居民基本医疗保险实时结算门（急）诊医疗费用审核表
附件15：北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表
附件16：北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用拒付（追回、补支）明细表
附件17：北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用支付通知单
附件18：北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用结算支付明细表（含门诊特殊病、急诊留观）
附件19：北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用拒付（追回、补支）明细表（含门诊特殊病、急诊留观）
附件20：北京市城镇居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单
附件21：北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表
附件22：北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用拒付明细表
附件23：北京市城镇居民基本医疗保险手工报销支付医疗费用通知单
附件1：
北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单
医
院
意
见 | 姓名 |
| 性别 |
| 年龄 | |||||||||||
身份证号码 |
| 人员类别 | ||||||||||||||
诊断 | 1 | |||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||
确诊时间 | 确诊医院 | 曾有特殊病种费用 | 有 无 | |||||||||||||
特殊病种手术 | 手术名称 | |||||||||||||||
手术时间 | ||||||||||||||||
确诊诊断证明： | 既往史： | |||||||||||||||
医生签字：年 月日 | ||||||||||||||||
治 疗 方 案 | 放化疗 |
| 血友病 | |||||||||||||
肾透析 |
| 再障 | ||||||||||||||
服抗排异药物 | 定 额 非定额 | 定额生效日： 年 月 日 | ||||||||||||||
医保办意见： 经办人签字： 盖章 年 月 日 | ||||||||||||||||
个 人 申 请 |
本人患 疾病，申请在 医院治疗。 本人签字：年 月 日 | |||||||||||||||
学 校 意 见 |
经办人签字： 盖章年 月 日 | |||||||||||||||
区县医保经办机构意见 | 批准期限自 年月日至 年月日 经办人签字： 盖章年月日 | |||||||||||||||
注：1. 一式三份，一份个人交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2. “人员类别”填写“城镇老年人、学生儿童、无业居民”。
3. 医院意见栏中“治疗方案”打钩进行对应选择即可。
4. 请学校认真填写学校意见栏。所有项目填写完全后此表方才有效。
附件2：
北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单
姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 人员类别 |
| ||||
身份证号码 |
| ||||||||||
本市住址 |
| 联系人 |
| 联系电话 |
| ||||||
本市定点医院 |
| 医院级别 |
| ||||||||
居外通讯地址 |
| ||||||||||
居外联系人 |
| 联系电话 |
| 居外邮编 |
| ||||||
异地定点医院 | 医院级别 | 地址 | 邮编 | ||||||||
1 |
|
|
|
| |||||||
2 |
|
|
|
| |||||||
异地医保部门意见：
经办人签字：盖章 年 月 日 | |||||||||||
本人申请： 本人签字： 年 月日 | |||||||||||
区、县医保经办机构意见： 批准期限： 年 月 日 至 年 月 日 经办人签字：盖章 年 月 日 | |||||||||||
注：1、此表由参保人员或家属到区、县医保经办机构办理审批。
2、“人员类别”栏，填写“城镇老年人、学生儿童”。
附件3：
北京市城镇居民基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表
定点医疗机构（盖章） 定点医疗机构编码：
姓名 |
| 性别 |
| 人员类别 |
| ||||
公民身份证号 |
| 手册号 |
| ||||||
出入院时间 | - | 病历号 |
| ||||||
总金额（元） |
| ||||||||
其中 | 基金支付金额 |
| 个人自付1 |
| |||||
个人自付2 |
| 自费金额 |
| ||||||
申请暂缓支付原因 | 医保办签字（盖章）： 时间： 年 月 日 | ||||||||
市、区、县医疗保险经办机构意见 | 审批期限：最迟于 年 月 日前申报 主任签字（盖章）： 时间： 年 月 日 | ||||||||
填表人：联系电话：
注：本表一式两份，定点医疗机构和经办机构各存一份
附件4：
北京市城镇居民基本医疗保险
大额医疗费用手工报销申报表
报销区县 |
|
姓名 |
|
身份证号/手册号 |
|
病案号 |
|
主要诊断 |
|
就诊医院 |
|
出入院日期 |
|
医疗费用总金额 |
|
基金支付金额 |
|
自付一金额 |
|
自付二金额 |
|
自费金额 |
|
拒付金额 |
|
全额垫付原因 |
|
审核人： 审核日期：联系电话：
申报日期： 主管领导：
附件6：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊
医疗费用申报结算明细表
定点医疗机构名称：定点医疗机构编码： 申报区（县）：
申报时间段：至申报批号： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 上传批号 | 总费用 | 交易笔数 | 居民基本医疗保险基金（门诊）支付 | 个人现金支付 |
| （1） | （2） | （3） | （4） | （5） |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
本页合计 |
|
|
|
| |
本次合计 |
|
|
|
| |
说明：
1、 交易笔数：申报时段内入库成功数据
2、 （2）=（4）＋（5）
联系电话 经手人 年 月日
定点医疗机构收费签章：第 页 ，共 页
北京市医疗保险事务管理中心监制
附件7：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表
（住院类：住院、门特、急诊留观）
定点医疗机构名称 定点医疗机构编码申报区县 单位：元（保留两位小数）
序号 | 医疗类别 | 患者姓名 | 医疗参保人员类别 | 公民身份号码 | 社保卡/手册编号 | 入院[就诊]日期 | 出院日期 | 总费用 | 按支付分类 | ||
居民基本医疗保险基金支付 | 个人支付 | 费用差 | |||||||||
| （1） | （2） | （3） | （4） | （5） | （6） | （7） | （8） | （9） | （10） | （11） |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
本页小计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
本次合计 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
注： （8）= （9）＋（10）＋ （11）联系电话 经手人 年 月 日
医疗机构收费签章： 第 页 ，共 页
北京市医保中心监制
北京市医保医院端业务组件 打印版本（版本号）
附件8：
（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单
定点医疗机构编码： 姓名： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
医疗参保人员类别：申报区县： 疾病编码：
入院方式： 住院号：no.
出院科别： 转归：是否中途结算：
主要诊断：
其它诊断：
结帐日期： 入院日期： 出院日期： 共 天
项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | |||||
床位费 |
| 病理费 |
| 特殊治疗费 |
| 取暖费 |
| |||||
护理费 |
| 检查费 |
| 手术费 |
| 陪床费 |
| |||||
诊疗费 |
| 放射费 |
| 麻醉费 |
| 其 它 |
| |||||
西药费 |
| 超声费 |
| 材料费 |
|
|
| |||||
中成药 |
| 普通治疗费 |
| 人工器官 |
|
|
| |||||
中草药 |
| 输血费 |
| 接生费 |
|
|
| |||||
化验费 |
| 吸氧费 |
| 婴儿费 |
|
|
| |||||
合计（小写）： | 合计（大写）： | |||||||||||
预交金额 | 补交金额 | 退费金额 | 中途结算金额 | |||||||||
其中：医疗保险范围内金额 | ||||||||||||
居民基本医疗保险基金支付金额 | 个人支付金额 | |||||||||||
本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额 |
其
中 | 自付一 | ||||||||||
其中 | 起付金额 | |||||||||||
超封顶金额 | ||||||||||||
本年度居民基本医疗保险基金支付余额 | 自付二 | |||||||||||
自费金额 | ||||||||||||
定点医疗机构收费签章： 年月日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件9：
（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单
（急诊留观或门诊特殊病）
实时结算：★
上传no：
个人（单位）：社保卡/手册号：
项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | |||||
西药 |
| 中成药 |
| 中草药 |
| 化验 |
| |||||
放射 |
| b超 |
| ct |
| 核磁 |
| |||||
检查费 |
| 治疗费 |
| 材料费 |
| 手术费 |
| |||||
输氧费 |
| 输血费 |
| 正畸费 |
| 镶牙费 |
| |||||
司法鉴定 |
| 其它 |
|
|
|
|
| |||||
人民币（大写） | ￥： |
| ||||||||||
收费员 |
| no |
| 日期 |
|
| ||||||
其中：医疗保险范围内金额费用起止日期：至 |
| |||||||||||
居民基本医疗保险基金支付金额 |
| 个人支付金额 |
|
| ||||||||
本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额 |
|
其 中 | 自付一 |
|
| |||||||
其 中 | 起付金额 |
|
| |||||||||
超封顶金额 |
|
| ||||||||||
本年度居民基本医疗保险基金支付余额 |
| 自付二 |
|
| ||||||||
自费金额 |
|
| ||||||||||
申报区（县）： 定点医疗机构收费签章： 年月日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件10：
（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单
（单病种）
定点医疗机构编码： 姓名： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
医疗参保人员类别： 申报区县： 疾病编码：
入院方式： 住院号：no.
出院科别： 转归：是否中途结算：
主要诊断：
其它诊断：
结帐日期： 入院日期： 出院日期： 共 天
项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | 项目 | 金额 | |||||
床位费 |
| 病理费 |
| 特殊治疗费 |
| 取暖费 |
| |||||
护理费 |
| 检查费 |
| 手术费 |
| 陪床费 |
| |||||
诊疗费 |
| 放射费 |
| 麻醉费 |
| 其 它 |
| |||||
西药费 |
| 超声费 |
| 材料费 |
|
|
| |||||
中成药 |
| 普通治疗费 |
| 人工器官 |
|
|
| |||||
中草药 |
| 输血费 |
| 接生费 |
|
|
| |||||
化验费 |
| 吸氧费 |
| 婴儿费 |
|
|
| |||||
合计（小写）： | 合计（大写）： | |||||||||||
预交金额 | 补交金额 | 退费金额 | 中途结算金额 | |||||||||
其中：医疗保险范围内金额 | ||||||||||||
居民基本医疗保险基金支付金额 | 个人支付金额 | |||||||||||
本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额 |
其 中 | 自付一 | ||||||||||
自付二 | ||||||||||||
本年度居民基本医疗保险基金支付余额 | 自费金额 | |||||||||||
定点医疗机构收费签章： 年月日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件11：
北京市医疗保险住院类费用结算单
（单病种）
定点医疗机构名称： no.
定点医疗机构编号： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
姓 名 |
| 性 别 |
| 年龄 |
| ||||||||||||||||||
医疗参保人员类别 |
| 病案号 |
|
| |||||||||||||||||||
工 作 单 位 |
| ||||||||||||||||||||||
出入院日期 | 至 | 共计[天] |
| ||||||||||||||||||||
住院总费用 | 日 均 额 |
| |||||||||||||||||||||
床位费总额 | 05** | ||||||||||||||||||||||
其中住院床位明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
护理费总额 | 11** | ||||||||||||||||||||||
其中住院护理明细 | |||||||||||||||||||||||
名称单价 数量金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
诊疗费总额 | 06**-0601- 0603 | ||||||||||||||||||||||
其中诊疗明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
药费总额 | 01**＋02**＋03** | 其中西药费 | 01** | 其中中成药费 | 02** | 其中中草药费 | 03** | ||||||||||||||||
1、其中住院用药明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 规 格 单价 数量 金额自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
2、其中出院带药明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 规 格 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
化验费总额 | 10** | ||||||||||||||||||||||
其中化验明细 | |||||||||||||||||||||||
名称单价 数量 金额自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
检查费总额 | 07**-077* | ||||||||||||||||||||||
其中检查明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
治疗费总额 | 08**-0815-0816-089* | ||||||||||||||||||||||
其中普通治疗明细 0810（一般治疗费）＋0811（会诊费）＋0812（抢救费）＋0813（理疗费）＋0814（康复治疗费）＋0819（其它一般治疗费）＋0880（口腔修复及正畸） | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
其中特殊治疗明细 0820（高压氧治疗费）＋0830（激光治疗费）＋0840（血液透析治疗费）＋0850（放射治疗费）＋0860（介入治疗）＋0861（导管治疗）＋0862（射频治疗）＋0870（核素治疗） | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
吸氧费总额 | 0816 | ||||||||||||||||||||||
其中吸氧费明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
输血费总额 | 0815 | ||||||||||||||||||||||
其中输血费明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
手术费总额 | 09**-0930-0940-0941 | ||||||||||||||||||||||
其中手术明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
麻醉费总额 | 0930 | ||||||||||||||||||||||
其中麻醉明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额0770＋0890＋0891＋0892＋0940 | 其中≧500元的材料费 | ||||||||||||||||||||||
其中一次性材料明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
人工器官总额 | 0941 | ||||||||||||||||||||||
其中人工器官明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
其它费用总额 | 99** | ||||||||||||||||||||||
其中其它费用明细 | |||||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 自费金额 自付二金额 | |||||||||||||||||||||||
总 金 额 |
| 个人应付金额 |
| ||||||||||||||||||||
录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：
结 帐 签章： 操作员编码： 操作日期：
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件12：
北京市医疗保险住院类费用结算单
（普通住院或门诊特殊病或急诊留观）
定点医疗机构名称： no.
定点医疗机构编号： 公民身份号码： 社保卡/手册编号：
姓 名 |
| 性 别 |
| 年龄 |
| |||||||||||||||
医疗参保人员类别 |
| 病案号 |
|
| ||||||||||||||||
工 作 单 位 |
| |||||||||||||||||||
费用发生时段 | 至 | 共计[天] |
| |||||||||||||||||
费用总额 | 日 均 额 |
| ||||||||||||||||||
床位费总额 | 05** | |||||||||||||||||||
其中住院床位明细 | ||||||||||||||||||||
名称单价 数量金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
护理费总额 | 11** | |||||||||||||||||||
其中住院护理明细 | ||||||||||||||||||||
名称单价 数量金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
诊疗费总额 | 06**-0601- 0603 | |||||||||||||||||||
其中诊疗明细 | ||||||||||||||||||||
名称单价 数量金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
药费总额 | 01**＋02**＋03** | 其中西药费 | 01** | 其中中成药费 | 02** | 其中中草药费 | 03** | |||||||||||||
1、其中住院用药明细 | ||||||||||||||||||||
名称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
2、其中出院带药明细 | ||||||||||||||||||||
名称 规 格 单价 数量 金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
化验费总额 | 10**-1020-1021-1022 | |||||||||||||||||||
其中化验明细 | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
检查费总额 | 07**-072*-073*-077* | |||||||||||||||||||
其中检查明细 | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
治疗费总额 | 08**-0815-0816-082*-083*-084*-085*-086*-087*-089* | |||||||||||||||||||
其中普通治疗明细 0810（一般治疗费）＋0811（会诊费）＋0812（抢救费）＋0813（理疗费）＋0814（康复治疗费）＋0819（其它一般治疗费）＋0880（口腔修复及正畸） | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
其中特殊治疗明细 0820（高压氧治疗费）＋0830（激光治疗费）＋0840（血液透析治疗费）＋0850（放射治疗费）＋0860（介入治疗）＋0861（导管治疗）＋0862（射频治疗）＋0870（核素治疗） | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
吸氧费总额 | 0816 | |||||||||||||||||||
其中吸氧费明细 | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
输血费总额 | 0815 | |||||||||||||||||||
其中输血费明细 | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
手术费总额 | 09**-0920-0930-0940-0941 | |||||||||||||||||||
其中手术明细 | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
麻醉费总额 | 0930 | |||||||||||||||||||
其中麻醉明细 | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额0770＋0890＋0891＋0892＋0940 | 其中≧500元的材料费 | |||||||||||||||||||
其中一次性材料明细 | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
人工器官总额 | 0941 | |||||||||||||||||||
其中人工器官明细 | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
其它费用总额 | 99** | |||||||||||||||||||
其中其它费用明细 | ||||||||||||||||||||
名称 单价 数量 金额 医保内 医保外 | ||||||||||||||||||||
总 金 额 |
| 个人应付金额 |
| |||||||||||||||||
录入人签字：定点医疗机构医疗保险办公室签章：
结 帐 签章： 操作员编码： 操作日期：
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件13：
北京市城镇居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表
特殊病种： 定额结算时段：年 月 日 至年 月 日
定点医疗机构名称 | 定点医疗机构编码 | 社保卡/手册号 | ||||||||
姓名 | 性别 | 年龄 | 人员类别 | 公民身份号码 | ||||||
项 目 | 医疗费用结算金额小计（元） | 定额结算金额（元） | 非定额结算金额（元） | |||||||
居民基本医疗保险基金支付 | ||||||||||
个人支 付金额 | 自 付 一 | |||||||||
自 付 二 | ||||||||||
普通门诊医保 | ||||||||||
自 费 | ||||||||||
个人负担减免 | ||||||||||
总 金 额 | ||||||||||
备注：此表一式两份，参保人员和医保经办机构各一份 结算日期：年月日
北京市医保医院端业务组件 结算版本（版本号） 打印版本（版本号）
附件14：
北京市城镇居民基本医疗保险实时结算门（急）诊医疗费用审核表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区县： 申报批号： 单位：元（保留两位小数）
总费用 | 交易笔数 | 申报支付合计 | 拒付（追回）金额 |
|
|
|
|
|
|
|
|
初审人： 复审人： 结算人： 支付人：
日期：
附件15：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 申报批号 | 申报日期 | 交易笔数 | 申报支付总金额 | 支付总金额 | 拒付（追回）金额 |
医保支付日期：
附件16：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用拒付（追回、补支）明细表
定点医疗机构编码：定点医疗机构名称：
审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 申报批号 | 姓名 | 交易流水号 | 费用总金额 | 项目名称 | 单价 | 数量 | 拒付（追回）金额 | 拒付（追回）原因 |
医保支付日期：
附件17：
北京市城镇居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用支付通知单
医保经办机构（盖章）： 医保支付日期： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 定点医疗机构编码 | 医疗机构名称 | 支付金额合计 |
| |||
总 计 | |||
医保经办机构经办人： 医保经办机构负责人： 信息传递时间： 年 月 日
社保经办机构经办人： 社保经办机构负责人： 信息接收时间： 年 月 日
北京市医保中心监制
附件18：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用结算支付明细表（含门诊特殊病、急诊留观）
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码：审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 医疗类别 | 交易流水号 | 姓名 | 卡号/ 手册号 | 医疗保险参保人员类别 | 交易日期 | 申报费用总金额 | 大病基金支付金额 | 拒付金额小计 |
|
|
|
|
|
|
| |||
|
| ||||||||
|
| ||||||||
总计 | |||||||||
医保支付日期：
附件19：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用拒付（追回、补支）明细表（含门诊特殊病、急诊留观）
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码： 审核区县： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 医疗类别 | 姓名 | 交易流水号 | 费用总金额 | 项目名称 | 单价 | 数量 | 拒付金额 | 拒付原因 |
医保支付日期：
附件20：
北京市城镇居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单
医保经办机构（盖章）： 医保支付日期： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 定点医疗机构编码 | 医疗机构名称 | 支付金额合计 |
总 计 | |||
医保经办机构经办人： 医保经办机构负责人：信息传递时间 年 月 日
社保经办机构经办人： 社保经办机构负责人：信息接收时间 年 月 日
附件21：
北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表
社保登记证编码： 单位名称：
参保人员报销地区： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 姓名 | 公民身份号码 | 医疗参保人员类别 | 交易日期 | 发生费用总金额 | 支付金额小计 | 自付一小计 | 自付二小计 | 自费金额小计 |
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
总计 | |||||||||
附件22：
北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用拒付明细表
参保人申报地区： 单位名称： 社保登记证编码： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 姓名 | 公民身份号码 | 发生费用总金额 | 项目名称 | 拒付金额 | 拒付原因 |
总计 | ||||||
医保支付日期：
附件23：
北京市城镇居民基本医疗保险手工报销支付医疗费用通知单
医保经办机构（盖章）： 医保支付日期： 单位：元（保留两位小数）
序号 | 社保登记证编码 | 单位名称 | 支付金额合计 | ||
小计 | 门诊金额 | 住院金额 | |||
总 计 | |||||
医保经办机构经办人： 医保经办机构负责人：信息传递时间 年 月 日
社保经办机构经办人： 社保经办机构负责人：信息接收时间 年 月 日
