北京市人力资源和劳动社会保障局关于北京市离休统筹人员持社会保障卡就医及医疗费用结算有关问题的通知
（京医保发〔2010〕70号）
各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构，各相关单位：
为了贯彻落实《关于北京市离休干部医疗费用全市统筹有关问题的通知》（京人社医发〔2010〕298号），进一步方便离休干部就医，经研究决定，将北京市离休统筹人员纳入社会保障卡就医管理，现将就医及医疗费用结算有关问题通知如下：
一、持北京市社会保障卡（以下简称社保卡）就医
离休统筹人员需持社保卡到本人选定的本市医疗保险定点医疗机构或中医、专科、a类定点医疗机构就医（急诊除外）。
离休统筹人员到定点医疗机构就医时，必须持社保卡和北京市卫生局规定使用的《北京地区医疗机构门急诊病历手册》（以下简称《病历手册》），并主动出示。
（一）离休统筹人员持社保卡门（急）诊就医，按以下要求办理：
1、离休统筹人员应持社保卡挂号，诊疗费由定点医疗机构垫付，挂号费由个人负担。定点医疗机构为离休统筹人员提供挂号费专用票据。
2、离休统筹人员就医时，要主动出示社保卡，定点医疗机构医师要查看并按卫生行政管理规定书写《病历手册》，进行处置。
3、离休统筹人员持社保卡结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。
4、定点医疗机构应设专人负责数据上传及入库复核工作，要在完成结算后48小时内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。
5、对于入库成功的数据，定点医疗机构可打印离休人员门（急）诊医疗费用申报表，并向定点医疗机构所属区县医疗保险经办机构（以下简称区县经办机构）进行费用申报。
6、离休统筹人员因病情需要转诊治疗的，定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，定点医疗机构医疗保险办公室必须使用离休统筹人员社保卡为其办理转诊手续。
离休统筹人员办理转诊手续后，在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。
7、因定点医疗机构信息系统故障，造成离休统筹人员不能持社保卡正常结算，待系统恢复后，由定点医疗机构为离休统筹人员重新办理费用结算。
8、离休统筹人员需要退费的，须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。
（二）离休统筹人员持社保卡住院就医，按以下要求办理：
1、离休统筹人员首次持社保卡办理住院时，其所持有的《北京市离休干部就医手册》自动作废。定点医疗机构必须在离休统筹人员入院当日使用社保卡为其进行入院登记，并留存离休统筹人员社保卡。
2、离休统筹人员结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。同时，定点医疗机构应将社保卡返还离休统筹人员。
3、定点医疗机构应在完成结算后3个工作日内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。
4、定点医疗机构上传结算数据后，可打印住院费用申报结算明细表等相关表单，按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。
5、定点医疗机构使用社保卡为离休统筹人员办理入院登记后，因故需要撤销入院登记的，必须使用社保卡办理。
6、离休统筹人员因病情需要转院治疗的，须由定点医疗机构医师开具《北京市医疗保险转诊（院）单》，办理转院手续。
离休统筹人员办理转院手续后，在转入定点医疗机构发生的医疗费用可按离休统筹有关规定结算。
7、离休统筹人员需要退费的，须持社保卡和结算单据到费用发生的定点医疗机构办理。
二、离休统筹人员丢失（损坏）社保卡，申请补（换）卡期间就医，按以下要求办理：
（一）已发社保卡离休统筹人员申请补（换）卡期间，到定点医疗机构就医时，需主动出示《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出具相关单据。
（二）离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后，填写《北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用手工报销申报汇总单》、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份），于每月1至20日向单位所在区县经办机构申报。
三、尚未发放社保卡的离休统筹人员就医，按以下要求办理：
（一）门诊就医
1、持有《北京市离休干部就医手册》的离休统筹人员门诊就医时，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《北京市离休干部就医手册》采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出具相关单据。
2、新参加离休统筹无《北京市离休干部就医手册》的离休干部门诊就医时，需主动出示《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出具相关单据。
3、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后，填写《北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份），于每月1至20日向单位所在区县经办机构申报。
（二）住院就医
1、持有《北京市离休干部就医手册》的离休统筹人员，住院就医时，离休统筹人员在办理入院登记时应主动出示《北京市离休干部就医手册》，定点医疗机构依据《北京市离休干部就医手册》办理入院登记并留存《北京市离休干部就医手册》。离休统筹人员结算医疗费用时，定点医疗机构应为离休统筹人员出具结算单据，垫付应由离休统筹基金支付的医疗费用，其余费用由离休统筹人员交纳。同时，定点医疗机构应将《北京市离休干部就医手册》返还离休统筹人员。
2、定点医疗机构应在完成结算后3个工作日内，通过网络或报盘方式将结算数据上传到医疗保险信息系统。
3、定点医疗机构上传结算数据后，可打印住院费用申报结算明细表等相关表单，按要求持相关材料向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报。
4、新参加离休统筹无《北京市离休干部就医手册》的离休干部住院就医时，需主动出示《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》，发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算。定点医疗机构应根据《新发与补（换）社会保障卡领卡证明》采集相关信息并上传医疗费用明细，为离休统筹人员出具相关单据。
5、离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后，填写《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份），于每月1至20日向单位所在区县经办机构申报。
四、离休统筹人员在异地就医，按以下要求办理：
（一）离休统筹人员在异地就医应到个人选定的定点医疗机构（急诊除外），发生的医疗费用由离休统筹人员与定点医疗机构全额结算，定点医疗机构应为离休统筹人员出具相关单据。
（二）离休统筹人员与定点医疗机构全额结算医疗费用后，应将费用明细、处方、原始收据及相关证明交到所在单位。单位汇总后，填写《北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用手工报销申报汇总单》、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》及《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份），于每月1至20日向单位所在区县经办机构申报。
五、区县经办机构审核支付离休统筹人员医疗费用，按以下要求办理：
（一）区县经办机构应设专人负责接收定点医疗机构及离休统筹人员单位报送的费用结算单据和相关资料，并与医疗保险信息系统进行核对，对报送材料不全或信息不一致的应退回申报材料。
（二）区县经办机构应设专人负责医疗费用的初审、复审、外审工作，对有疑问的医疗费用应与定点医疗机构及时沟通，需进一步核查的医疗费用可先予支付，并派外审人员进行核查，不符合规定的予以追回。
对于定点医疗机构申报的门（急）诊费用，区县经办机构在完成审核后，需打印实时结算门诊费用审核表。对于离休统筹人员单位申报的医疗费用，区县经办机构在完成审核后，需打印手工报销费用审批表。
（三）区县经办机构应设专人负责医疗费用的结算、支付工作。对于已支付的医疗费用，区县经办机构应为定点医疗机构及用人单位提供各种支付明细及拒付明细，同时打印支付通知单，加盖区县经办机构印章后传递到同级社会保险基金管理中心。
六、本通知自2011年1月1日起执行。
附件1：定点医疗机构对离休统筹人员持社保卡实时结算医疗费用需提供的材料
附件2：定点医疗机构对离休统筹人员全额结算医疗费用需提供的材料
附件3：定点医疗机构向医疗保险经办机构申报离休统筹费用时需提供的材料
附件4：单位向医疗保险经办机构申报离休统筹费用时需提供的材料
附件5：医疗保险经办机构审核结算离休统筹人员医疗费用后需提供的材料
二〇一〇年十二月二十四日
附件1：
定点医疗机构对离休统筹人员持社保卡
实时结算医疗费用需提供的材料
提供材料 | 要 求 | |
门（急）诊 | 1、处方底方 | 1、 使用“费别”为“医保”的处方，为离休统筹人员开具符合医疗保险报销规定药品； 2、 处方应有定点医疗机构名称； 3、 逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名或加盖专用签章； 4、 诊断及病情摘要与用药相符； 5、 提供药品收费清单或在处方上逐药划价； 6、 开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”； 7、 急诊应使用急诊处方。 |
2、收费票据 | 1、必须使用计算机打印的“北京市门诊收费专用收据”或“北京市医疗服务门诊收费专用发票”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（门急诊类）”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（门急诊类）”； 2、收费票据及“北京市门诊挂号费专用收据”或“北京市门诊挂号费专用发票”或“中国人民解放军门急诊挂号费专用收据”需加盖定点医疗机构收费章，并注明费用发生日期； 3、急诊应加盖急诊章； 4、机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改。 | |
3、检查、治疗费用明细 | 1、定点医疗机构应附所有费用明细； 2、费用明细可机打或手写，亦可为科室收费清单； 3、机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字，并加盖收费章。 | |
4、北京市医疗保险转诊（院）单 | 由转出定点医疗机构开具。 | |
5、急诊诊断证明 | 诊断与就医时病情一致。 | |
住院 | 1、（定点医疗机构名称）医院住院费用清单 | 加盖定点医疗机构收费章。 |
2、北京市医疗保险住院费用结算单 | 加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。 | |
3、收费票据 | 1、必须使用计算机打印的 “北京市住院收费专用收据”或 “北京市医疗服务收费专用发票”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（住院类）”或 “中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（住院类）”； 2、部队及武警定点医疗机构票据中应有“自费”项，并在票据上加盖“基本医疗保险已支付***元”字样的条形章，其他定点医疗机构只能开据自费的部分； 3、加盖定点医疗机构收费章； 4、机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改。 | |
4、出院诊断证明 | 写明本次住院期间的所有诊断。 | |
5、北京市医疗保险转诊（院）单 | 由转出定点医疗机构开具。 |
附件2：
定点医疗机构对离休统筹人员全额结算
医疗费用需提供的材料
提供材料 | 要求 | |
门（急）诊 | 1、 处方底方 | 1、使用“费别”为“医保”的处方，为离休统筹人员开具符合医疗保险报销规定药品； 2、处方应有定点医疗机构名称； 3、逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名或加盖专用签章； 4、诊断及病情摘要与用药相符； 5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价； 6、开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”； 7、急诊应使用急诊处方。 |
2、 收费票据 | 1、 必须使用计算机打印的“北京市门诊收费专用收据”或“北京市医疗服务门诊收费专用发票”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据（门急诊类）”或“中国人民武装警察部队医疗单位专用收费票据（门急诊类）”； 2、 收费票据及“北京市门诊诊疗费专用收据”或“北京市门诊诊疗费专用发票”或“中国人民解放军门急诊诊疗费专用收据”需加盖定点医疗机构收费章，并注明费用发生日期； 3、 急诊应加盖急诊章； 4、 机打票据不允许出现手写项目，不允许涂改。 | |
3、 检查、治疗费用明细 | 1、 定点医疗机构应附所有费用明细； 2、 费用明细可机打或手写，亦可为科室收费清单； 3、 机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字，并加盖收费章。 | |
4、北京市医疗保险转诊（院）单 | 由转出定点医疗机构开具。 | |
5、急诊诊断证明 | 诊断与就医时病情一致。 | |
住院 | 1、住院费用结算单 | 1、定点医疗机构his系统打印； 2、加盖定点医疗机构收费章。 |
2、收费票据 | 1、使用计算机打印收费票据，同实时结算要求； 2、全额住院费用，加盖定点医疗机构收费章。 | |
3、出院诊断证明 | 写明本次住院期间的所有诊断。 | |
4、北京市医疗保险转诊（院）单 | 由转出定点医疗机构开具。 | |
5、北京市医疗保险费用全额结账证明 | 加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。 |
附件3：
定点医疗机构向医疗保险经办机构申报
离休统筹费用时需提供的材料
| 提供材料 | 要 求 |
门（急）诊 | 1、北京市离休人员门（急）诊医疗费用申报表 | 加盖定点医疗机构收费章。 |
2、结算数据 | 定点医疗机构通过网络上传或报盘向所属区县经办机构申报。 | |
住院 | 1、北京市医疗保险住院费用申报结算明细表 | 加盖定点医疗机构收费章。 |
2、（定点医疗机构名称）医院住院费用清单 | 加盖定点医疗机构收费章。 | |
3、北京市医疗保险住院费用结算单 | 加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。 | |
4、结算数据 | 定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区县经办机构申报。 | |
5、出院诊断证明 | 写明本次住院期间的所有诊断。 | |
6、北京市医疗保险转诊（院）单 | 由转出定点医疗机构开具。 |
附件4：
单位向医疗保险经办机构申报离休统筹
费用时需提供的材料
提供材料 | 要 求 | |
门（急）诊（含易地安置） | 1、《北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用手工报销申报汇总单》 | 加盖单位印章。 |
2、处方底方 | 同附件2 | |
3、收费票据 | ||
4、检查、治疗费用明细 | ||
5、《北京市离休统筹人员医疗费手工报销申报表》（一式两份） | 加盖单位印章。 | |
住院（含易地安置） | 1、《北京市离休统筹人员住院医疗费用手工报销申报汇总单》 | 加盖单位印章。 |
2、住院费用结算单 | 加盖定点医疗机构收费章。 | |
3、收费票据 | 加盖定点医疗机构收费章。 | |
4、出院诊断证明 | 写明本次住院期间的所有诊断。 | |
5、《北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表》（一式两份） | 加盖单位印章。 | |
6、北京市医疗保险转诊（院）单 | 由转出定点医疗机构开具。 | |
7、北京市医疗保险费用全额结账证明 | 加盖定点医疗机构医疗保险办公室印章。 |
备注：附件1、2、3、4中各项材料，都应符合卫生、财政等行政管理部门的有关规定和要求。
4-1：
北京市离休统筹人员门（急）诊医疗费用
手工报销申报汇总单
单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 审核区（县）：
单位：元（列至角、分）
序号 | 患者姓名 | 公民身份证号码 | 合计 | 本埠 | 外埠 | 单据数 （张） |
（1） | （2） | （3） | ||||
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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合计 |
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联系电话： 填报人： 年月日
注：1.由用人单位申报离休统筹人员门（急）诊医疗费用时附上此表。
2.（1）=（2）＋（3）
第页 共页
4-2：
北京市离休统筹人员住院医疗费用
手工报销申报汇总单
单位名称：（盖章） 社会保险登记证号： 审核区（县）：
单位：元（列至角、分）
序号 | 患者姓名 | 公民身份证号码 | 合计 | 本埠 | 外埠 | 单据数 （张） |
（1） | （2） | （3） | ||||
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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合计 |
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联系电话： 填报人： 年月日
注：1.由用人单位申报离休统筹人员住院医疗费用时附上此表。
2.（1）=（2）＋（3）
第页 共页
4-3：
北京市离休统筹人员医疗费用手工报销申报表
单位名称（盖章）： 单位社保登记号：
单位经办人： 联系电话：
姓名 | 性别 | 年龄 | 人员类别 | |||||||||||||
身份证号码 | 就诊医院 | |||||||||||||||
门诊日期 | 年 月 日至 年 月 日 | 连续天数 | ||||||||||||||
住院日期 | 年 月 日至 年 月 日 | 住院天数 | ||||||||||||||
就医类别 | 门（急）诊 住院 异地 | |||||||||||||||
主要诊断 | ||||||||||||||||
报销单据张数 | 总金额 | |||||||||||||||
西药总额 | 中药总额 | 检查总额 | 治疗总额 | 化验总额 | 材料总额 | 其他总额 | ||||||||||
以上部分由单位填写 | ||||||||||||||||
以下部分由医保中心填写 | ||||||||||||||||
西药自费 | 中药自费 | 检查自费 | 治疗自费 | 化验自费 | 材料 | 其他自费 | ||||||||||
自费 | 限额 | |||||||||||||||
备注： | ||||||||||||||||
审核人：审核日期：
注：1、检查总额包括常规检查费、ct费、核磁费、放射费、b超费等。
2、治疗总额包括输氧费、输血费、手术费、治疗费、注射费等。
3、其它总额包括自费、诊疗费、床位费、出诊费、煎药费等。
4、此表一式两份，离休统筹人员所在单位与区县医疗保险经办机构各留存一份。
附件5：
医疗保险经办机构审核结算离休统筹人员
医疗费用后需提供的材料
| 提供材料 | 要 求 |
向离休统筹人员单位 | 1、北京市离休统筹手工报销费用结算支付明细表 | 加盖区、县医疗保险经办机构章。 |
2、北京市医疗保险手工报销费用审批表（离休） | ||
向定点医疗机构 | 1、北京市离休统筹门诊费用结算支付明细表 | 定点医疗机构可从院端直接下载，经办机构不再打印此表，其中拒付项目及原因应详细描述。 |
2、北京市离休统筹门诊费用拒付（追回）明细表 | ||
3、北京市离休统筹住院费用结算支付明细表 | ||
4、北京市离休统筹住院费用拒付明细表 | ||
向社会保险基金管理中心 | 1、北京市离休统筹门诊支付医疗费用通知单 | 区、县医疗保险经办机构经办人、负责人签字后加盖医疗保险经办机构章。 |
2、北京市离休统筹支付医疗费用通知单 |
5-1：
北京市离休统筹手工报销费用结算支付明细表
单位名称： 社保登记证编码：
单位类型： 审核区（县）： 单位：元（列至角、分）
序号 | 姓名 | 公民身份号码 | 医疗参保人员类别 | 交易日期 | 发生费用总金额 | 离休统筹支付金额 | 个人负担金额 |
1 | 2 | 3 | |||||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
…… | |||||||
总计 |
结算日期：
注：1=2＋3
5-2：
北京市离休统筹门诊费用结算支付明细表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区（县）： 单位：元（列至角、分）
序号 | 申报批号 | 申报日期 | 交易笔数 | 申报总金额 | 离休统筹支付金额 | 拒付（追回） 金额 |
医保支付日期：
5-3：
北京市离休统筹门诊费用拒付（追回）明细表
定点医疗机构编码： 定点医疗机构名称：
审核区（县）： 单位：元（列至角、分）
序号 | 申报 批号 | 姓名 | 交易流水号 | 费用总金额 | 项目 名称 | 单价 | 数量 | 拒付（追回）金额 | 拒付（追回）原因 |
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医保支付日期：
5-4：
北京市离休统筹住院费用结算支付明细表
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码：
审核区（县）：单位：元（列至角、分）
序号 | 交易流水号 | 姓名 | 公民身份号码 | 卡号/手册号 | 医疗参保人员类别 | 交易日期 | 申报费用总金额 | 离休统筹支付金额 | 拒付金额小计 |
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
…… | |||||||||
总计 |
5-5：
北京市离休统筹住院费用拒付明细表
定点医疗机构名称： 定点医疗机构编码：
审核区（县）：单位：元（列至角、分）
序号 | 姓名 | 交易流水号 | 发生费用总金额 | 项目名称 | 单价 | 数量 | 拒付金额 | 拒付原因 |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
…… | ||||||||
总计 |
