杭州市审计局关于杭州市城镇居民基本医疗保险专项审计调查结果的公告
（杭审公告〔2011〕1号）
根据《中华人民共和国审计法》的规定，2010年5月，杭州市审计局对杭州市城镇居民基本医疗保险进行了专项审计调查。现将审计调查结果公告如下：
一、基本情况及总体评价
市本级城镇居民基本医疗保险实施的对象主要包括城镇老年居民、少年儿童、非从业人员和在杭高校大学生等四类人群。截至2009年底，城居医保参保人数为618323人，其中老年居民76026人，少年儿童185556人，非从业人员1268人，大学生355473人。
根据相关资料反映，2008和2009年市本级城居医保基金收入合计31522万元，其中个人缴费14010万元，财政补助16659万元，利息收入40万元，其他收入813万元；基金支出合计34776万元，其中住院支出14121万元，门诊大病支出1249万元，门诊统筹支出19404万元，其他待遇支出2万元。
审计调查结果表明：市城居医保总体运行平稳，基金管理规范，对完善社保体系、促进社会和谐发展发挥了积极作用。一是创新医保制度，百姓受惠程度逐步提高。杭州市城居医保在全省率先将城镇职工基本医疗保险保障范围以外的城镇老年居民、少年儿童、非从业人员和在杭高校大学生逐步纳入参保范围，受益人群不断扩大。同时，先后开启了老年居民、非从业人员和少年儿童的门诊待遇，提高了住院最高支付限额，受益程度逐步提高。二是政策效果明显，群众医疗负担有所减轻。2008年、2009年普通门诊报销人数分别达149965人、225280人，分别占可享受报销待遇人数（不含因未实施门诊报销政策的大学生）的62.8%、85.7%。两年住院及门诊大病（规定病种）报销人数分别为19334人、23624人，占总参保人数的8.1%、3.8%。两年总报销医疗费用36514万元，人均报销医疗费用938.7元。
二、审计调查发现的主要问题
（一）支付能力不足。截至2010年5月，市本级城居医保基金账面累计赤字已达1.03亿元，存在支付风险。2009年城居医保基金平均月收入1308.94万元，月支出1849.53万元，月收支缺口为540.59万元。根据测算，各级财政应补助资金若全部到位（主要是省财政未补助到位），则月收支缺口为287.08万元。此外，从2010年起，城居医保住院支付限额由10万元提高到15万元，乙类药品和医用材料降低了自理比例，还将进一步加大支付压力。
（二）少年儿童医保参保率偏低。截至2009年底，市本级参加城居医保及省、市、区机关事业单位子女统筹和新型农村合作医疗的少年儿童共26.06万人，占同期在册高、中、小学及幼儿园学生人数35.34万人（未含0-3岁少年儿童）的73.7%，约有10万符合条件的少年儿童未纳入医疗保障范围。
（三）保障水平有待进一步提高。
2009年市本级城居医保参保人员发生总医疗费用6.05亿元，其中符合基本医疗保险报销范围的医疗费用 5.32 亿元。而实际报销费用2.30亿元，实际报销费用占符合报销范围医疗费用43.23%，占总医疗费用38.02%。其中符合基本医疗保险报销范围的住院和门诊大病费用为2.33亿元，报销1.12亿元，报销比例48.07%。上述情况表明，个人承担医疗费用的比重还比较高，基金保障水平还有待于进一步提高。
三、审计建议
针对审计调查发现的问题，市审计局提出建议：一是要科学测算各类人群的待遇支付水平，制定合理的筹资标准；二是积极筹措资金，逐步提高城居医保的保障水平，进一步缓解广大城镇居民看病贵问题；三是对少儿医保进一步加大政策宣传力度，让群众充分享受这项惠民政策；四是进一步加强基金监管，提高管理水平。
四、审计调查发现问题的整改情况
市政府、市医疗保险管理服务局对本次审计调查反映的问题高度重视，市领导相继批示，要求有关部门重视审计反映的问题。二〇一〇年十二月九日，市人民政府办公厅下发《关于调整杭州市本级基本医疗保险部分政策的通知》（杭政办函[2010]339号），对城居医保的相关政策作出调整：一是调整筹资标准，加大财政补助力度，如老年居民险种缴费补助标准从500元提高到600元或800元两档；二是待遇水平有所提高，住院医疗费分段补偿比例较原城居医保政策有所提高，最高支付限额以上部分医疗费的分担也作了制度安排；三是明确统筹基金赤字处理办法，基金产生赤字时，且按规定使用市基本医疗保险调剂基金后仍不足弥补的部分，由市、区财政各按50%比例承担。
二o一一年一月十三日
